Blok 4 Week 3 Flashcards
Verschil intra en extra cellulaire antigenen
ontstaan binnen de cel; afkomstig van buiten de cel
Verschil humorale en cellulaire immunitiet
extracellulaire pathogenen door antilichamen van B-cellen die antigenen neurtraliseren, tegen bacteriën en toxines; T-lymfocyten die cellen aanvallen of andere cellen aansturen, intracellulaire pathogenen, cytokinen, tegen virussen en tumoren
Waar staat PRS en PMP voor
patroonherkinningsreceptoren; pathogeen-geassocieerde moleculair patronen
Wat zijn 3 signalen die nodig zijn voor activatie van een T-cel
- presentatie van antigeenpeptiden van MHC moleculen door dendrieten dat herkend wordt door antigeenspecifieke T-cel receptor 2. aanvullende stimulatie (costimulatie) tussen moleculen op de APC (antigeenpresenterende cel zoals een dendriet) en receptoren op de T-cel, CD80/86 op het APC bindt aan CD28 op de T-cel maar alleen bij herkenning, anders gaat de cel dood en het vermijd auto-immuniteit
- APC scheidt cytokines (IL-2) uit die T-cellen helpen te differentiëren naar specifieke T-cel die allemaal verschillende cytokinen produceren, welke hangt af van welke cytokinen in de buurt zijn hierdoor kunnen lymfeklieren opzwellen want er komen veel meer T-lymfocten
Wat is een naïeve cel
nog niet eerder bij een imuunrespons betrokken
Immunological synapse
gespecialiseerde structuur die wordt gevormd op het contactpunt tussen een T-cel en een antigeenpresenterende cel (APC), ICAM1 en LFA1
regulatoire T-lymfocyten
reguleert de cellulaire immuunrespons, co-simulatie wordt gestopt omdat ze de stoffen wegnemen die nodig zijn (CD80/86)
Cytotoxische T-lymfocyten (CTL) bijvoorbeeld CD8+
kunnen andere cellen doden, eerst worden ze geactiveerd door dendrieten, ook wordt weer een synaps gevormd,
verschil primaire en secundaire en tertaire lymfoïde organen
immuuncellen worden gevormd en rijpen (beenmerg en thymus); hier worden immuuncellen geactiveerd (lymfeklieren, milt, MALT); op plaatsen waar voortdurende ontstekingsprikkel aanwezig is, met lymfotoxine
Wat doen lymfeklieren
filteren de lymfe op antigenen en resten van dode cellen dat wordt gedaan in de kapsel sinus, ze zorgen ook voor de activatie van de immuunrespons, productie van immuuncellen, opslag van immuuncellen
Alles over de milt
meeste lymfocyten, bindweefselkapsel, filter van het bloed dit kan via de open en gesloten circulatie, immuunrespons kan op gang komen, er is rode (open bloedsinussen met veel macrofagen) en witte pulpa (lymfoïde compartiment, PALS, B en T en APC cellen) met de daartussen marginale zone (specifieke B-cellen en macrofagen), afweer tegen gekapselde bacteriën doordat er marginale zone B-lymfocyten zijn
MALT (mucose geassocieerd lymfoïde weefsel)
lymfoïde structuren in luchtwegen en maag-darmkanaal, alle cellen hebben hun eigen plek
Wanneer zijn lymfeklieren vergroot
> 2 cm meet in de lies, of > 1 cm op andere locaties
Stappen van een huisarts bij vergrote lymfeklieren
klacht verheldering (toe/afname, meerdere zwellingen, infectie of klachten in gebied, systemische klachten, VAMIVASA), lichamelijk onderzoek (lokalisatie, consistentie, grootte, mobiliteit, drainagegebied, andere zwellingen), aanvullend onderzoek (soms echo, cytologische punctie of naaldbiopsie, bloedonderzoek, en andere dingen)
Wat zijn alarmsymptomen bij een vergrote klier waarbij moet worden doorverwezen naar de 2e lijn
Een supraclaviculaire vergrote lymfeklier
Langdurig onverklaard vergrote lymfeklier (vanaf 2-4 weken)
Groei van een vergrote lymfeklier
Risicofactoren voor maligniteit (Roken, alcohol, leeftijd>40 jaar)
Systemische klachten zoals gewichtsverlies, koorts, nachtzweten, waarbij er grotere verdenking is op een hematologische maligniteit, of specifieke infectieziekte
Afwijkingen bij lichamelijk onderzoek (vast aan onderlaag, vaste consistentie)
Afwijkingen bij aanvullend onderzoek die wijzen op systemische of maligne oorzaak (lymfadenopathie op X-thorax bijvoorbeeld)
Infecties die gepaard gaan met lymfadenopathie en rash zijn
Mononucleosis infectiosa op basis van EBV
Acute HIV
Exanthema subitum (HHV-6)
Mazelen
Rodehond (rubella)
Secundaire syfilis (Treponema pallidum)
Roodvonk (S. pyogenes)
HIV staat ALTIJD in de infecteuze differentiaal diagnose van lymfadenopathie
Welk bloedbeeld wordt vaak typisch gezien bij een acute EBV-infectie en overzicht van de verschijnselen van een primaire EBV infectie, onderzoek ernaar
Leukocytose met atypische lymfocyten,
Bij jonge kinderen: meestal zonder klachten.
Adolescentenleeftijd: de helft symptomatisch gedurende weken-maanden (‘kissing disease’ of ziekte van Pfeifer)
Vermoeidheid, faryngitis, koorts, cervicale lymfadenopathie
Atypische lymfocytose
Verhoogde levertransaminasen/hepatitis (90%)
Splenomegalie (50%)
Complicaties
Neurologisch: myelitis transversa, nervusfacialisparese, neuritis optica, cerebellitis
Slikstoornissen, pseudomeningisme
Rash na amoxicilline (allergie, geinduceerd door EBV)
Hemolytische anemie
Zeldzaam: Hemofagocytair syndroom of miltruptuur
EBV wordt hoofdzakelijk gediagnosticeerd via serologisch onderzoek, wat inhoudt dat men zoekt naar antistoffen tegen EBV. Soms PCR voor de hoeveelheid. Behandeling is ondersteunend
Hoe kan een CMV infectie onderscheiden worden van EBV
Bij CMV is de Paul Bunnell-reactie negatief, bij EBV positief, In tegenstelling tot EBV treedt besmetting bij CMV vaak prenataal of perinataal op, tijdens de uitdrijving of door lactatie
Wat is de CMV diagnostiek en behandeling
Ook CMV diagnostiek is gebaseerd op serologie.
Zoals normaal zijn IgM-antistoffen aantoonbaar in de vroege fase en IgG-antistoffen levenslang. Hierbij geldt -net zoals bij EBV- dat IgM antistoffen ook later in de ziekte opnieuw gevormd kunnen worden, door reactivatie. Een fout-positieve CMV-IgM test kan soms optreden bij een primaire EBV infectie. Zoals gezegd komen heterofiele antistoffen niet voor bij een CMV-infectie.
CMV diagnostiek door middel van kweek en PCR (kwantitatieve bepaling) hebben vooral een plaats bij infecties van immuungecompromitteerde patiënten.
Ganciclovir is de meest effectieve remmer van CMV-replicatie. De orale variant is valganciclovir, wat een prodrug is. Een prodrug is een inactieve stof die in het lichaam wordt omgezet in een actieve farmacologische vorm. Alternatieve behandelopties zijn foscarnet en cidofovir.
Behandelen van CMV is alleen geïndiceerd bij zeer ernstige presentaties. Daardoor vindt behandeling meestal plaats in de (academische) ziekenhuis setting, waarbij de viroloog (of microbioloog/infectioloog) adviseert over de behandeling. Het is essentieel de voordelen van behandelen af te wegen tegenover toxiciteit van ganciclovir, omdat ganciclovir ernstige bijwerkingen kan hebben
Toxoplasmose
zoönose, Gastheren kunnen zowel zoogdieren als vogels zijn, maar alleen katten kunnen oöcysten in het milieu brengen, griepachtig of mononucleose-achtig beeld met koorts, algemene malaise en spierpijn. Daarnaast is soms een lever- en miltvergroting en huiduitslag aanwezig. Diagnostiek: PCR of serologie. Behandeling: preventie, De standaard behandeling van toxoplasmose bestaat uit prymethamine en sulfadiazine, samen met folinezuur. Bij patiënten met een gestoorde afweer wordt na de behandeling secundaire profylaxe gegeven.
Kattenkrab ziekte
bacterie Bartonella henselae, seizoensgebonden, Koorts, vermoeidheid, hoofdpijn en spierpijn. Soms kunnen er ook vergrote milt of lever zijn, PCR of kweek maar moeilijk, preventie anders geneest vanzelf, Bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem reageert de infectie goed op behandeling met doxycycline of macroliden, zoals azitromycine
Tuberculeuze lymfadenitis
Bij HIV-patiënten is niet alleen de incidentie van tuberculose hoger, maar ook het aandeel extrapulmonale tuberculose, inclusief TB lymfadenitis. Stevige, geïsoleerde, chronische, niet-pijnlijke lymfadenopathie.
Meestal op één locatie, soms meerdere klieren.
Voornamelijk cervicaal (60-80%), bekend als ‘scrofula’.
Systemische symptomen zoals koorts (bij 20-50% van de patiënten, niet altijd).
Vaste hechting aan omliggend weefsel, soms met induratie van de huid erboven.
Soms fluctuerend, drainerend of erythema nodosum.
X-thorax, lymfeklierbiopt, mycobacteriële kweek, PCR
Kenmerken van de medulla, paracortex, outercortex
losmazig gebied met sinussen en strengen zichtbaar; follikels aanwezig; celdicht gebied en HEV (aanvoerende delen, op microscopisch beeld wit met cellen in een rondje eromheen) aanwezig
Wat doen mergsinussen en mergstrengen
filteren en voeren lymfe af; produceren antilichamen en biedt opslag
affiniteitsmaturatie
plaatsvindt in de kiemcentra van lymfeklieren (en soms in de milt) en zorgt ervoor dat B-cellen antilichamen met een steeds hogere affiniteit voor een specifiek antigeen produceren
Reticulair bindweefsel en Conduits
biedt steun, bijvoorbeeld fibroblasten, ook belangrijk bij het transport van lymfe (met antigenen) en van cellen in de lymfeklier; vloeistoffen, lucht, of cellen door een lichaam of orgaan transporteren
Verschil T-cel afhankelijke en onafhankelijke B-celrespons
voor activatie is zoiezo eerst antigeenbinding aan BRC nodig, daarna afhankelijk: antigeen wordt afgebroken en daarna wordt gepresenteerd door een MHC klasse 2 aan een T-cel, dan zal de T-cel het 2e signaal geven wat de B-cel nodig heeft om geactiveerd te raken. Onafhankelijk: binden van PAMP’s aan PPR receptoren
verschil tussen een primaire en secundaire B-celrespons
primaire is bij eerste infectie (duurt een week) waarbij vooral IgM worden geproduceert met lage affiniteit en bij een secundaire respons reageert het immuunsysteem sneller en waarbij IgG antistoffen met hoge affiniteit worden geproduceerd
Wat is een kiemcentrumreactie
alleen bij T-celafhankelijke B-cel activiatie, het centrum heeft een donkere zone (hoge celdichtheid) en lichte zone, hier ondergaan B-cellen uitrijpen tot geheugen B-cellen of plasmacellen, hier vind ook affiniteitsmaturatie (B cel blijft alleen leven als de antigeenbinding wordt behouden of versterkt door somatische mutaties (somatic hypermutation)) plaats (in donkere zone) of isotype switching (class switch recombination) (van IgM en IgD naar IgG, IgE en IgA plaats (lichte zone)
Hoe werkt de herkenning van B-cellen voor antigenen
een constant (stabiliteit) en variabel gedeelte, het wordt een antistof als het een plasmacel wordt
Alles over CD4+ T-cellen
Hulp aan de B-cel om antistoffen te maken en aan de macrofaag om extracellulaire pathogenen op te nemen en af te breken en de CD8+ killler T-cel om pathogenen af te breken. Hij wordt geactiveerd door antigenen te herkennen (bepalend voor verschillende type T-cel subset (polarisatie)) dan co-stimulatie (bepalend voor de mate van activatie) en dan het zien van cytokines (bepalend voor verschillende type T-cel subset (polarisatie))
Regulatoire T-cellen (Tregs)
behoud van immunologische tolerantie (niet reageren op lichaamseigen signalen), voor T-cel afhankelijk en onafhankelijke op verschillende manieren
Wat kan Th17 cellen
kunnen verschillende eigenschappen krijgen afhankelijk van welke cytokines ze krijgen, dus of meer inflammatoir of meer regulatoir
Chemokinereceptoren
betrokken zijn bij het herkennen en binden van chemokines (signaalmoleculen). Ze spelen een cruciale rol in het reguleren van de beweging (migratie) en activering van immuuncellen tijdens ontstekings- en immuunreactie (CCR4 en CCR7)
TFH-cellen en Tph
in en rond follikels en geven B-cellen prikkels om antistoffen te produceren; brengt andere chemokine receptoren tot expressie
Weefsel-residente CD9+ t-cellen
in niet ontstoken weefsel,
Innate-like T-celsubsets
snelle contrale van pathogenen bij aangeboren afweer, herkennen eiwitten op hun eigen manier
effectorcel
uitvoeren van de daadwerkelijke immuunrespons om pathogenen, zoals bacteriën, virussen of geïnfecteerde cellen, te elimineren
wanneer is diaree chronisch
meer dan 2 weken (soms meer dan 4 weken) (vaak een andere ziekte als oorzaak)
maldigestie en malabsorptie (oorzaken diaree)
onvoldoende vertering van voedsel; opname van nitriënten uit de voeding te weinig
Inoculum
infectieuze dosis
2 veel voorkomende diagnoses bij acute infectieuze diarree
gastro-enteritis (misselijk, braken, buikpijn, koorts, soms bloed en slijm bij diarree), voedselvergiftiging (misselijk en braken, lage incubatietijd)
Onderzoeken bij diarree
kweek, antigenen onderzoeken, microscopisch onderzoek, moleculaire technieken (PCR)
behandelingen diarree
een probiotica is vooral handig als mensen diarree als bijwerking heeft bij een antibiotica, dieet (minder zuivel koolhydraten en vet, let op dehydratie), loperamide (soms toxisch megacolon), antibiotica (verkort maar niet gebruiktelijk),
relatief frequent voorkomende gastro-enteritis virussen
rota, noro en astrovirus, cytomegalovirus (imuungecompriceerde patiënten, colonscopie)
Rotavirus
Verwekker
Familie: Reoviridae
Virale kenmerken: dubbelstrengs gesegmenteerd RNA-genoom, een eiwitmantel zonder lipide-envelop
Wijdverbreid voorkomend bij dieren en mensen
Grotendeels soortspecifiek, met incidentele zoönotische overdracht
Virusdeeltjes zijn robuust en resistent tegen omgevingsfactoren
Kliniek
Een rotavirusinfectie kan asymptomatisch zijn, maar kan soms ook ernstige symptomen veroorzaken, vooral bij jonge kinderen. Symptomatische infecties kenmerken zich door diarree en braken, al dan niet met koorts. Een ernstige rotavirusinfectie bij jonge kinderen kan leiden tot snelle en ernstige uitdroging, mede door het versterkende effect van het virale toxine.
Elektronen microscopie plaatje rotavirus
Rota (Latijn voor ‘wiel’) lijkt op een cirkelvormige opstelling met spaken.
Norovirus
Verwekker
Familie: Caliciviridae
Virale kenmerken: Enkelstrengs RNA-virus met een eiwitmantel, zonder lipide-envelop, voorkomend bij mensen en verschillende diersoorten.
Norovirussen zijn genetisch zeer divers en kunnen zich in de vorm van epidemieën verspreiden als gevolg van het ontstaan van recombinanten en mutanten (genetische drift).
Onder de Caliciviridae valt ook het sapovirus wat met name bij kinderen diarree kan veroorzaken.
Kliniek
Symptomen variëren van asymptomatisch tot ernstig, met name ernstig bij jonge kinderen.
Symptomatische infecties kunnen acute diarree en soms hevig braken veroorzaken, eventueel gepaard gaand met koorts. Bij ouderen kan een norovirusinfectie fataal zijn.
Bij volwassenen kan braken een hoofdsymptoom van het norovirus zijn.
De infectie is gewoonlijk zelfbeperkend en duurt 12-48 uur.
Bij personen met een gecompromitteerd immuunsysteem kan een norovirusinfectie chronisch worden en maanden of zelfs jaren voortduren.
Elektronen microscopie (EM) plaatje norovirus
De naamgeving van Caliciviridae: ‘Calix’ betekent beker of kelk in het Latijn, en met enige verbeelding vertonen de virale oppervlakken beker- of kelkvormige inkepingen onder een elektronenmicroscoop.
Adenovirus
erwekker
Familie: Adenoviridae
Virale kenmerken: DNA virus, geen envelop, icosahedraal
Kliniek
Er bestaan vele soorten adenovirussen, die geclassificeerd worden als serotypen. Er zijn meer dan 50 serotypen die ziekten bij mensen kunnen veroorzaken. Adenovirussen kunnen diverse ziektebeelden teweegbrengen, zoals respiratoire klachten, hemorragische cystitis, conjunctivitis en gastro-enteritis. Vooral adenovirus serotype 40 en 41 worden vaak geassocieerd met acute diarree, voornamelijk bij kinderen.
Klachten omvatten waterige diarree, braken en koorts.
De incubatietijd bedraagt 3-10 dagen en de diarree kan 8-12 dagen aanhouden.
Ze zijn verantwoordelijk voor 2-5% van de gevallen van diarree bij jonge kinderen.
Elektronen microscopie (EM) plaatje van adenovirus
Adenovirus werd voor het eerst geïsoleerd uit adenoïden, vandaar de naam adenovirus.
Hele jaar door
Astrovirus
Verwekker
Familie: Astroviridae
Virale kenmerken: lineair, positief enkelstrengs RNA-virus, geen envelop.
Er bestaan meerdere serotypen die mensen kunnen infecteren.
Kliniek
Astrovirusinfecties kunnen asymptomatisch zijn, maar veroorzaken vooral bij jonge kinderen vaak waterige diarree. Soms gaat dit gepaard met koorts en braken. Volwassenen kunnen symptomen vertonen bij een hoge dosis van het virus, maar ervaren meestal subklinische infecties.
Het virus kan ook aanwezig zijn in omgevingswater. Astrovirus is bekend om het veroorzaken van uitbraken door voedsel of water dat met feces is gecontamineerd.
De incubatieperiode voor astrovirus is ongeveer 3-4 dagen.
Elektronen microscopie (EM) plaatje van astrovirus
De familie Astroviridae dankt haar naam aan de stervormige verschijning onder de elektronenmicroscoop. Het oppervlak vertoont een 30 nm icosahedraal virion zonder envelop, met een opvallend vijf- of zespuntig sterachtig uiterlijk. (Grieks astron = ster).
Zijn virussen zonder of met envelop lastiger te inactiveren
met envelop
nucleic acid amplification test (NAAT)
Decteren van virale genoom in feces, meerdere virussen tegelijk, bijvoorbeeld PCR
vocht verlies berekenen
((Recent gewicht -huidig gewicht) / recent gewicht) x 100% = % dehydratie
Redenen om een kind opnemen
Vitaal bedreigd , bewustzijnsstoornissen , < 2 maanden oud , falen ORS behandeling , acute buik/ileus of op sociale indicatie.
vaccin rotavirus
levend verzwakt, 2 keer, voor 12 weken en daarna 4 weken later, eerst druppel proeven en dan in 3 porties toedienen met tussendoor zuigen, contra-indicaties:
Overgevoeligheid voor een bestanddeel van het vaccin.
Fructose-intolerantie, glucose-galactose-malabsorptie, sucrose-isomaltase-insufficiëntie;
Voorgeschiedenis met darminvaginatie bij het kind;
Aandoening met verhoogd risico op darminvaginatie (bijvoorbeeld Meckel-divertikel of poliep);
Ernstige immuundeficiënties of klinische verdenking daarop. Bijvoorbeeld severe combined immunodeficiency (SCID): een ernstige, zeldzame aandoening van het immuunsysteem (afweersysteem). Bij SCID kunnen afweercellen zich niet goed ontwikkelen. Daardoor ontstaan infecties in bijvoorbeeld de longen, het maag-darmkanaal en de huid. Meestal beginnen de infecties in de eerste maanden na de geboorte. Infecties die normaal ongevaarlijk zijn, kunnen voor kinderen met SCID levensbedreigend zijn. Zonder behandeling kunnen kinderen met SCID al in het eerste levensjaar overlijden.Bij een prematuur is de SCID uitslag nog niet altijd bekend op de leeftijd van 6 weken. Als het kind (prematuur of à terme geboren) thuis is, kan de JGZ er van uit gaan dat dit geen reden is om de vaccinatie uit te stellen.
Campylobacter (C. jejuni infectie)
veroorzaker gastro-enteritis, veel in zomer, reisdiarree, kippen en ander gevogelte, runderen, varkens, schapen, honden en katten, dringt door in darmepitheel, incubatietijd: 1-10 dagen, milde ziekte met koorts en hoofdpijn en spierpijn, daarna kan syndroom van Guillain-Barré en reactieve artritis optreden, PRC, vaak geen behandeling, kommavormige gramnegatieve staven
Salmonella
gramnegatieve staven, milde ziekte, vaak geen behandeling, Salmonella veroorzaakt diarree door penetratie en infiltratie van de wand van het ileum en colon, met de productie van toxische producten, waarbij een ontstekingsreactie wordt veroorzaakt. Hierbij ontstaat diarree, soms met bloed en slijm. Zelden treedt een bloedbaaninfectie op. 8 tot 96 uur incubatietijd, oofdpijn, buikpijn, koorts en braken. Korte tijd daarna ontstaat ook diarree. De ziekteduur is doorgaans drie dagen, PCR of feceskweek, alleen behandeling bij verhoogd risico op vaatinfectie of immuungecompromitteerde patiënt
Welk materiaal moet je verzamelen om te kijken voor een infectie met een virus dat gastro-enteritis kan veroorzaken, en welke test moet je er vervolgens mee doen
feaces, moleculaire detectie van virale genomen
bacteriele verwekkers van voedselvergiftiging
Staphylococcus aureus (in o.a. melk- en vleesproducten die niet bij juiste temperatuur zijn bewaard), Clostridium perfringens type A. (idem), Bacillus cereus (vergelijkbaar met S. aureus toxinen, waarvan de sporen ook in plantaardige producten zoals opgewarmde rijst of pasta aanwezig zijn).
Virale verwekkers gastro-enteritis
rotavirus, norovirus, adenovirus en astrovirus en sapovirus. Bij zeer ernstig immuungecompromitteerde patiënten kan cytomegalovirus een colitis veroorzaken. Antibiotica is hierbij niet zinvol dus gewoon vocht drinken
Campylobacter
binnendringen van darmepitheel, vaker in zomer, reizigersdiarree, in dieren, incubatietijd 1-10 dagen, bacteriele verwekker van gastro enteritis, Vaak geeft een infectie ook koorts, hoofdpijn en spierpijn. Onbehandeld is de ziekteduur meestal niet langer dan zeven dagen. Campylobacter geeft in immuuncompetente patiënten zelden een bloedbaaninfectie. Soms bloed bij ontlasting, Complicaties na een C. jejuni infectie zijn het syndroom van Guillain-Barré en reactieve artritis. Bij patiënten met afweerstoornissen kunnen recidieven of langdurige infecties optreden. Bevestiging PCR,
- Behandeling bij ernstige gevallen
- Behandeling bij patiënt met afweerstoornissen
- Behandeling met azitromycine als geïndiceerd-> 500mg gedurende 3 dagen
- Meldingsplicht bij cluster van 2 of meer gevallen in 24 uur
- Meldingsplicht bij ongewoon aantal zieken in een instelling
Salmonella
bacteriele verwekker gastro-enteritis, normaal geen behandeling, Salmonella veroorzaakt diarree door penetratie en infiltratie van de wand van het ileum en colon, met de productie van toxische producten, waarbij een ontstekingsreactie wordt veroorzaakt. Hierbij ontstaat diarree, soms met bloed en slijm. Zelden treedt een bloedbaaninfectie op. Zit in dieren. incubatietijd is tussen 8-96 uur, hoofdpijn, buikpijn, koorts en braken. Korte tijd daarna ontstaat ook diarree. De ziekteduur is doorgaans drie dagen. Complicaties treden vaker op bij jonge kinderen, ouderen en immuungecompromitteerden. Een septisch ziektebeeld kan ontstaan, waarbij vaatinfecties, meningitis, septische artritis en osteomyelitis kunnen voorkomen. PCR of feceskweek, meldingsplicht bij cluster van 2 of meer gevallen in 24 uur, antibiotische behandeling bij vaatprothesen
Shigella
bacteriele verwekker gastro-enteritis, S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii en S. sonnei. flex en son vaak in nederland. Shigella leidt tot ziekte door het binnendringen van de darmwand, waarbij een oppervlakkige ontsteking ontstaat, leidend tot bloed en slijm in de ontlasting. Verder produceert Shigella toxinen die een rol spelen in het ontstaan van de diarree. Vaker in zomer, feco-orale route, meestal via besmet voedsel. De incubatietijd van een infectie met Shigella is 1-7 dagen, maar meestal 3 dagen of korter. Een Shigella-infectie kan ook als SOA overgedragen kan worden door anale seks. Een infectie met Shigella wordt gekenmerkt door aanvankelijk koorts, waterdunne diarree en soms braken. Na enkele dagen ontstaat daarbij ook slijmerige, vaak bloederige diarree in combinatie met hevige buikkrampen. Andere symptomen die bij een Shigella-infectie kunnen optreden zijn spierpijn, hoofdpijn en huiduitslag. Over het algemeen duurt een infectie korter dan een week. Complicaties die kunnen optreden zijn reactieve artritis, syndroom van Reiter en het hemolytisch-uremisch syndroom. PCR of feceskweek. Een matig-ernstige of ernstige infectie of infectie bij een immuungecompromitteerde patiënt moet wel met antibiotica worden behandeld. Dan wordt behandeld met ciprofloxacine 1000mg eenmalig. Melden bij de GGD bij patiënten met koorts en diarree die de afgelopen twee weken in contact zijn geweest met iemand met Shigella
pathogene E. coli soorten
enterotoxinogene E. coli (ETEC) en de enterohemorragische E. coli (EHEC/STEC)
Hoe ontstaat diarree
Diarree ontstaat door productie van
toxinen
die door beïnvloeding van de intracellulaire signaaltransmissie in de
enterocyt
opgenomen worden. Hierdoor worden cellen in de darmwand aangezet tot verhoogde secretie van
chloride
en verminderde natriumchlorideresorptie, waardoor meer water wordt uitgescheiden in de ontlasting. De darm wordt daarmee aangezet tot vochtsecretie en verminderde absorptie.
Verschil besmetting, incubatietijd, ziektebeeld, STEC en ETEC
ETEC wordt via de fecaal-orale route overgedragen.
Besmetting met STEC vindt vooral plaats via consumptie van onvoldoende verhit besmet rundvlees, water, rauwe groenten, zuivel en vruchtensappen. Ook contact met besmet vee en mest kan tot besmetting met STEC leiden. Ook feco-orale overdracht van mens op mens komt regelmatig voor. Er zijn slechts weinig bacteriën nodig om bij besmetting tot een infectie te leiden. Incubatietijd
De incubatietijd van ETEC varieert van één tot drie dagen.
De incubatietijd van STEC is drie tot vier dagen.
Ziektebeeld
ETEC is de belangrijkste bekende oorzaak van diarree bij mensen die vanuit westerse landen naar lage-inkomenslanden reizen. De ziekte begint meestal kort na aankomst met waterige diarree zonder koorts. Doorgaans gaan de klachten vanzelf weer over binnen 3-5 dagen. Een klein deel van de patiënten ontwikkelt ook dysenterie en koorts en een klein deel heeft langer dan een week klachten.
STEC geeft hevige buikpijn en diarree, soms met bloedbijmenging in de ontlasting na een paar dagen. Vaak is koorts hierbij afwezig. Doorgaans gaan de klachten binnen een week vanzelf weer over.
Een zeldzame complicatie van STEC is het hemolytisch uremisch syndroom, een ziektebeeld dat wordt gekenmerkt door hemolyse en nierfunctiestoornissen. PCR of immunoassays. Geen behandeling!
Clostridioides difficile
bact. anarobe grampositieve sporevormende staaf, produceerd enterotoxine en cytotoxine->diarree, incubatietijd 2-3 dagen, fecaal-oraal of via handen en voorwerpen. Antibioticagebruik vormt een belangrijke risicofactor, met name clindamycine, cefalosporinen en amoxicilline. Gebruik van deze middelen zorgt voor een disbalans in de darmflora, met een verstoring van de kolonisatieresistentie, waardoor overgroei plaats kan vinden van C. difficile. Risicogroep is patienten opname in ziekenhuis, koorts en buikpijn en krampen. Er kan worden behandeld met metronidazol, vancomycine of fidaxomicine per os, Wanneer er twee of meer gevallen van C. difficile infectie zijn binnen een instelling, moet dit worden gemeld bij de GGD. Daarnaast worden hygiënemaatregelen getroffen om verspreiding te voorkomen.
3 groepen waarin darmparasieten op basis van structurele kenmerken worden ingedeeld
protozoa (eencelligen), rondwormen, platwormen
giardiasis (meest voorkomende protezoa)
trofozoïet in dunnen darm en cyste in uitgescheiden feces (inactief), transmissie feaco-oraal, trofozoïet bindt aan darmeptiheel waardoor er verstoorde functie is-> diarree, incubatietijd 1-2 weken, tot 4 weken, buikpijn, winderigheid, gewichtsverlies, moe, malaise, anemie, brijige diarree
crytosporidiose
meerdere stadia met oöcysten, feaco-oraal, maar ingewikkelder dan giadiasis, meerdere stadia, waterdunne diarree, buikkrampen, braken, moe/malaise, gewichtsverlsie, soms beetje koorts, incubatieteit 2-14 dagen tot 10-14 dagen, lichaam doet zelf
amoebendysenterie
lijkt op die van giardiasis, invasief, niet veel in nederland, door darmepiteel, bloed bij ontlasting, incubatie tijd 1-4 weken, chronische buikklachten
gastro-intestinale wormen (helminthen)
rondwormen (nematoda, vooral aarsmade) en lintwormen (cestoda, vooral runder-, vakens-, en vissenlintwormen))
symptomen parasitaire verwekker gastro-enteritis
buikpijn, diarree, anemie, hoesten, jeuk, uitscheiden wormen, langzaam en chronisch beloop-> jaren tot maanden
verschil voortplanting protozoa en wormen
protozoa: vermenigvuldigen in de darmen en vormen cysten die via de ontlasting bijdragen aan transmissie, wormen produceren eieren als nageslacht
wanneer diagnostiek bij darmparasieten
chronische buik/darmklachten: diarree, krampen, buikpijn, misselijkheid, bloed en slijm in ontlasting, gewichtsverlies/ groeiachterstand
diagnostiek darmparasieten
microscopie of moleculaire diagnostiek-> PCR
verschil parasieten vs baceriele en virale verwekkers gastro-enteritis
parasitair: complexe eukaryote ziekteverwekkers, langzaam beloop, vaak chronische infecties-> langer dan 4 weken
antimicrobiele therapie
therapie vs profylaxe
behandeling infectie-> eerst empirisch (meest waarschijnlijke verwekker) daarna gericht na kweekuitslag (met gevoeligheidsbepaling); infectie vooromen, nog geen infectie
wat bepaalt de keuze voor een antibioticum
focus van infectie, meest voorkomende verwekkers, oude kweekuitslagen, beste toediningsweg en dosis, contra-indicaties, kosten
flucloxacilline
smal-spectrium antibioticum, bij huidinfecties vaak door streptokokken en staphylococcus
MIC
De laagste concentratie waarbij geen zichtbare groei meer aanwezig is, minimal inhibitory concentration (ook MRC genoemd, minimaal remmende concentratie. In de praktijk gebruiken we de MIC voor het bepalen van de gevoeligheid van een micro-organisme voor een antibioticum.
3 soorten absorptie
enteraal-> via darmen (oraal, rectaal, sonde), parenteraal: buiten maagdarmstelsel, lokaal
CYP
zetten medicijnen om in metabolieten via de lever, biologische beschikbaarheid is wat daarna overblijft
wat zijn de 3 soorten parameters die belangrijk zijn voor de infectieverwekker bij verschillende antibiotica
de tijd boven de MIC lijn, Cmax ten opzichte van MIC, concentratie tussen C max en MIC ten opzichte van MIC
waarom is antibiotica niet erg werkzaam bij een goed gevormd abces
concentratie in het bloed kan niet goed bij het abces komen, in abces is er weinig zuurstof en lage ph waardoor de antibiotica niet goed werkzaam-> vaak drainage nodig
beste toedieningsweg factoren
PK/PD parameters, beschikbaarheid, kosten, nier/lever functie, gewicht, groter risico op complicatie bij parenterale toediening
wanneer wel intraveneuze toediening
ernstig zieke patiënten
wanneer combinatie antibiotica
spectrum verbreden bij empirische therapie, synergie te bewerkstelligen (1+1=3), resistentie beperken of voorkomen
criteria meldingsplicht
De infectieziekte komt voort uit een open bron waartegen de omgeving zich niet of moeilijk kan beschermen. Gezien de aard en besmettelijkheid van de ziekte moeten, al dan niet dwingend opgelegde, maatregelen getroffen worden om verspreiding van de ziekte te voorkomen;
De melding is onmisbaar voor preventie en bestrijding en kan niet op een andere manier verkregen worden;
Gegevens zijn van belang om afgeleide risico’s voor de bredere populatie tijdig te signaleren, zoals het falen van vaccins in het Rijksvaccinatieprogramma;
De infectieziekte heeft mogelijk internationale consequenties en moet worden gemeld aan de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) volgens de Internationale Gezondheidsregels
Volgens de wet publieke gezondheid moeten de volgende informatie verstrekt worden door de arts die de infectieziekte vaststelt
de naam, het adres, het geslacht, de geboortedatum, het burgerservicenummer en de verblijfplaats van de betrokken persoon,
de infectieziekte dan wel een beschrijving van het ziektebeeld, de eerste ziektedag, de vaccinatietoestand, het gebruik van chemoprofylaxe, de vermoedelijke infectiebron, de datum van vermoeden of vaststelling van infectie, de wijze van vaststelling van die infectieziekte, en
indien nodig, of de betrokken persoon dan wel een persoon in zijn directe omgeving beroeps- of bedrijfsmatig betrokken is bij de behandeling van eet- of drinkwaren of bij de behandeling, verpleging of verzorging van andere personen.
hoe komen lymfocyten de lymfeklier binnen
vooral via hoog endotheliale nevulen (HEV) en soms via afferente lymfe
hoe komen effectorcellen vanuit de lymfeklier weer in het bloed
geheugencellen doen het ook zo, via efferente lymfe en dan via de ductus thoracicus,
B-cel activatie in lymfeklier
Als een B-cel antigeen herkent, en daarnaast hulp krijgt van een CD4+ T-helpercel die datzelfde antigeen heeft herkend, wordt hij geactiveerd en zal uitrijpen tot B-geheugencel of plasmacel.
homen
T-cellen die geactiveerd worden in de paracortex kunnen als effector cellen naar de ontstekingshaard migreren, dit toen geheugen- t-cellen
Hoe wijkt de morfologie van het HEV-endotheel af van normaal endotheel en ook niet-morfologische verschillen
endotheelcellen van HEV zijn hoger, endotheelcellen van de HEV hebben meer cytoplasma, Het hoge endotheel zorgt voor wervelingen in de bloedstroom; lymfocyten botsen hierdoor vaker tegen de wand, en blijven makkelijker plakken, Bovendien heeft hoog endotheel een groter contactoppervlak.
HEV-endotheelcellen brengen bepaalde moleculen tot expressie die betrokken zijn bij de homing van lymfocyten, zoals GlyCAM-1 en ICAM-1 (CD54) en bepaalde chemokinen (zoals CCL19). Deze komen niet voor op niet-geactiveerd endotheel in perifere weefsels.
Naieve-T-lymfocyten kunnen met L-selectine binden aan GlyCAM-1. De chemokinereceptor CCR7 op de lymfocyt bindt CCL19, en het integrine LFA-1 (CD11a) bindt aan ICAM-1.
Vervolgens kan de lymfocyt tussen de endotheelcellen door migreren, en komt deze in de paracortex van de lymfeklier terecht. Daar zijn dendritische cellen aanwezig, die antigenen presenteren die mogelijk door de T-lymfocyt worden herkend.
transmigratie
uit het bloedbaan treden, dit doen lymfocyten en neutrofiele granulocuten om bij het antigeen in het weefsel te komen
leg rollen-adhesie-extravasatie uit
selectine (P en E, maar ook I-cam1)) zit aan endotheelcellen met koolhydraten waardoor leukocyten (aan S-lex, maar niet hele sterkte binding dus daarom rollen ze) binden en kunnen rollen langs het membraan tot ze een plek vinden om uit de bloedbaan te gaan, dit is alleen in venen, chemokinen (IL-8) zorgen dat als ze in het weefsel zitten leukocyten naar de plek van ontsteking gaan
LAD-1 (leukocyten-adhesiedeficiëntie - 1)
defect in de vorming, activatie of expressie van de beta-2-keten (CD18), die deel uitmaakt van verschillende integrinen, waaronder LFA-1 (CD11a). Minder goede transmigratie van lymfocyten en extravasatie van granulocyten bij acute ontsteking, ook verstoorde migratie van neutrofiele granulocyten, dus veel infecties, verworven imuunrespons is aangedaan, Daarom zal bij een bacteriële infectie:
Het aantal granulocyten in de bloedbaan stijgen. Deze komen niet in het geïnfecteerde weefsel, doordat extravasatie niet optreedt.
Hoe komt een naïeve B-cel vanuit het beenmerg in de lymfeklier en vervolg en hetzelfde met T-cellen
via het bloed en HEV, Niet-geactiveerde B-cellen bevinden zich in de B-celfollikels in de buitenste schors van de lymfeklier.Een B-cel die in de lymfeklier gedifferentieerd is tot IgM producerende plasmacel blijft enkele weken in de mergstrengen, waar hij in zeer hoog tempo IgM produceert. Een B-geheugencel komt via de efferente lymfe en ductus thoracicus in het bloed terecht, en gaat recirculeren; ook via bloed en HEV, Naïeve T-cellen worden in de paracortex geactiveerd. De enige cel die naïeve T-cellen kan activeren is de dendritische cel. Een T-cel die in de lymfeklier is geactiveerd en gedifferentieerd tot effectorcel gaat via de efferente lymfe en de ductus thoracicus het bloed in, naar de ontstekingshaard. Chemokinen zorgen voor de activatie van integrinen op de leukocyt, waardoor deze stevig bindt aan het ligand op het endotheel.
V(D)J recombinatie
dna van een lymfocyt worden op een unieke manier aan elkaar gekoppeld en dan wordt er weer een deel uit geknipt-> combinatie diversiteit (VDJ genen), op koppelingsplaatsen kunnen nucleotiden weggaan of bij komen-> junction diversiteit. De variabele regio’s van de receptor worden gecodeerd door V (Variable), D (Diversity, alleen bij zware keten en β-keten) en J (Joining) segmenten.
diversiteit in antigeenreceptoren op B-T-lymfocyten
B-celreceptor/immuunglobuline (BCR): 2 zware en lichte ketens, T-celreceptor (TCR): alfa en beta keten
Waar vinden IG en TCR recombinaties plaats
in beenmerg: op strak gecontroleerde manier; thymus: ook hier hiërarchie
Wanneer kunnen IG moleculen nog meer differentieren
bij naïeve B-lymfocyten bij anitgeen herkenning kiemcentra van lymfeklieren-> somatische hypermutaties (random mutaties-> gevolg is affiniteitsrijping) en isotype switching (veranderde effectorfuncties)
HLA-systeem (human leucocute antigen)
adaptieve immuunrespons: specifieke antigeenherkenning door T-cellen
MHC klasse I en II verschil
liggen beide op chromosoom 6, Klasse I: (3) alfaketens met B2 microglobuline , kleine bindingsgroeve voor peptide, alle lichaamsdelen behalve rode bloedcellen en geslachtscellen, herkend door CD8+, Klasse 2: alsfa en beta keten, grotere peptidegroeve dus peptide zijn groter, antigeen-presenterende cellen (DC, monocyten/macrofagen, B-lymfocyten), onder invloed van cytokinen (T-lymfocyten, epitheelcellen, endotheelcellen,) herkend door CD4+
polymorfisme bij MHC
variatie uit zich voornamelijk in peptide bindend gedeelte van MHC molecuul, nadeel is vatbaar zijn voor allergieën en auto-immuunziekten door presentatie en TCR herkenning allergenen en auto-antigenen en transplantaatafstoting, maar voordeel is brede pathogeenherkenning
Begrippen: Polymorfie, Polygenie en Codominantie
✅ Polymorfie
Er bestaan veel varianten van HLA-genen in de populatie, wat betekent dat individuen verschillende combinaties van HLA-allelen kunnen hebben.
Dit verhoogt de kans dat een individu pathogenen effectief herkent.
✅ Polygenie
Een individu bezit meerdere HLA-genen voor zowel klasse I (HLA-A, HLA-B, HLA-C) als klasse II (HLA-DR, HLA-DP, HLA-DQ).
Dit vergroot de diversiteit van antigenen die gepresenteerd kunnen worden.
✅ Codominantie
Zowel de maternale als paternale HLA-allelen worden tegelijkertijd tot expressie gebracht.
Dit maximaliseert de diversiteit aan antigenen die gepresenteerd kunnen worden.
Polymorfisme is dat je 2 verschillende genen hebt voor iets en dat beide tot expressie komen (dus 2 receptoren b.v.).
Polygenie is dat je twee genen hebt met 3 allelen, dus 6 receptoren
Verschil in antigeenpresentatie tussen MHC klasse I en MHC klasse II
Samenvatting MHC I:
Antigenen: Endogeen (intracellulair, bv. virussen, tumorantigenen).
Processing: Proteasoom → TAP-transport → Laden in ER → Celmembraan.
Doelcel: Alle kernhoudende cellen.
Herkenning: CD8+ cytotoxische T-cellen → Celafbraak.
Samenvatting MHC II:
Antigenen: Exogeen (extracellulair, bv. bacteriën, schimmels).
Processing: Endocytose → Lysosomale afbraak → Peptidebinding → Celmembraan.
Doelcel: APCs (dendritische cellen, macrofagen, B-cellen).
Herkenning: CD4+ helper T-cellen → Cytokineproductie → Immuunregulatie.
Ciprofloxacine
fluorokinoin familie, breedspectrum-> tegen grampositief en gramnegatief bacterie, luchtweginfecties, oor of bijholte infecties, urineweginfecties, infecties van maagdarm-stelsel, huid en weke delen, botten en gewrichten, gereserveerd als bij andere antibiotica onvoldoende resultaat is, blokkeert in de bacterie de DNA replicatie door te binden aan DNA-gyrase, combinatie met calcium magnesium, aluminium of ijzer geneesmiddelen of supplementen vermijden of 2 uur voor of 4 uur erna innemen, niet bij epilepsie, achillespeesruptuur (dus geen zware inspanning), dosis verlagen bij nierstoornsissen
slijmvliezen
mucosa, grootste lichaamsoppervlak, epitheellaag is de erste bariëre, mucosale immuunsysteem beschermt het lichaam tegen mogelijke binnendringers-> MALT
MALT (mocusa associated lymphoid tissue)
NALT(neus-keelholte)-BALT(longen)-GALT(darmen), en platen van Peyer: georganiseerde lymfoide structuren in bindweefsel onder dunnedarmepitheel, bescherming tegen potienteel schadelijke stoffen en niet reageren op onschadelijke stoffen, belang om homeostase te behouden
epitheliale barriére van de malt
microvili, mucus (slijmbekercellen), thingt junctions, antimicrobiële peptiden (Panethcellen), uitscheiden van secretoir IgA
secretoir IgA
preventie adhesie van bacteriën aan epitheel, neutraliseren van virussen, toxinen en voedselbestanddelen door eraan te bindem, transcytose van IgA+ antigeen, IgA + antigeen kan gefagocyteerd worden door fagocyten of een complement activeren
antigeentransport door epitheel bij de malt
antigenen kunnen niet tussen de epitheelcellen door door thight junctions, in de platen van peyer liggen M-cellen die antigenen kunnen transporteren, ook dendritische cellen kunnen antigenen door de epitheelcellen trekken,
antigeenherkenning bij de malt
Tol llike receptoren kunnen antigenen herkennen en onderscheiden, op de apicale (homeostase, anti-infammatoire reactie) of basolaterale zijde (pro-inflammatiore reactie)
orale tolerantie
onderdrukking van immuunreacties tegen onschuldige antigenen, verlies van tolerantie leidt tot onsteking
microbioom
bacteriën, schimmels, virussen, protozoën, archaebacteriën, fungi. Verschil in indivuduen en plekken op het lichaam
microbiota
bacteriën
functies microbioom
metabool: voedselvertering van bvb nutriënten, productie vitaminen, maken metabolieten (korteketenverzuren, tryptofaanmetabolieten, galzuurderivaten-> vooral imuunsuppressief). immuun: tuning van darm immuunsysteem, competitie met pathogenen
korteketenverzuren (SCFA)
acetaat, propoinaat, butyraat (belangrijkste energiebron colon-epitheelcellen). Minder SCFA-> mindere barriérefunctie, differentieatie regulatoire T-cellen omhoog
oorzaak chronische ziekten
mindere diversiteit microbioom
leaky gut
Disfunctie van de darmbarrière door factoren zoals dysbiose, ontstekingen, stress en slechte voeding. toxines en bacteriële producten (LPS) lekken in de bloedbaan. Bij veel metabole ziekten, en immuunziekten is dit vaak het geval, gevolg is onstekingen, gevolg van dysbiose
pro-, pre-, syn- en postbiotica
levende micro-organismen met positieve gezondheidseffecten; niet verteerbare voedselbestanddelen die de activiteit van micro-organismen bevorderen; combinaties van pre- en probiotica; bioactieve producten van bacteriën met positieve gezondheidseffecten
feacale microbiota transplantatie (FMT)
waarbij ontlasting van een gezonde donor wordt overgebracht naar de darmen van een patiënt om het darmmicrobioom te herstellen.
Interquartile Range (IQR)
Verschil tussen het 75e percentiel (Q3) en het 25e percentiel (Q1)
ORS
zouten en druivensuiker, gebruiken tot braken of diarree stopt, bij kinderen jonger dan 2 of ouderen ouder dan 70 jaar raadpleeg de arts als diarree langer dan 1 dag duurt, in andere gevallen moet de arts bij diarree langer dan 3 dagen gevraagd worden en braken langer dan 1 dag, mensen met slechte nierwerking en diabeter letten op suiker en zout in ORS
