Arritmias, síncope e PCR Flashcards
Como se dá o sistema de condução cardíaco?
- nó sinusal: controla o ritmo cardíaco, é o que despolariza com maior frequência. Gera a onda P no ECG
- Nó AV: responsável pelo atraso na condução elétrica entre os átrios e os ventrículos (segmento PR)
- Feixe de His-purkinje: representa a despolarização ventricular com alta velocidade. Gera o complexo QRS no ECG
- Onda T: repolarização ventricular
Como avaliar a frequência cardíaca pelo ECG? Qual o macete para a prova?
- 1500/RR (em quadradinhos)
- > 5 quadradões: bradicardia (<60bpm)
- < 3 quadradões: taquicardia (> 100bpm)
Quais os intervalos importantes do ECG? O que representam?
- iPR: início de P até início do QRS. Mede o tempo de passagem do estímulo dos átrios para os ventrículos. Normal de 120-200ms (3-5 quadradinhos)
- QRS: < 120ms (< 3 quadradinhos)
- QT: Início do QRS até final da onda T. Mede o período refratário ventricular. Normal até 11 quadradinhos 440ms
Como avaliar o ritmo?
- sinusal: onda P precedendo todos os QRS positiva e regular em DII
Como avaliar bloqueios de ramo?
- ritmo sinusal com QRS alargado
- BRD: rsR’ em V1 (M)
- BRE: rS em V1 e R pura e alargada em V5/6
Como identificar uma taquicardia sinusal?
- < 3 quadradões (>100 bpm)
- onda P positiva e regular em DII (ritmo sinusal)
Como identificar uma taquicardia atrial?
- < 3 quadradões (> 100bpm)
- onda P estranha
- unifocal: somente uma morfologia (benigna)
- multifocal: > 3 morfologias de P. Comum em problemas do coração direito em pacientes com DPOC
Como identificar um flutter?
- onda F em DII, DIII e aVF com aspecto serrilhado e duração de 200ms
- bate a 150 bpm
Como identificar uma extrassístole atrial?
- batimento extra antes do tempo esperado
- P diferente antes de QRS estreito
- condição benigna
Como identificar uma extrassístole ventricular?
- batimento extra antes do tempo esperado
- não precedido de P com QRS aberrante
- condição benigna
Quais os outros tipos de extrassístoles podem ocorrer?
- bigeminismo: 1 extrassístole ventricular para cada batimento sinusal
- trigeminismo: 1 extrassístole ventricular para cada 2 batimentos sinusais
- pareadas: duas seguidas
- taquicardia ventricular: 3 ou mais extrassístoles ventriculares juntas
Como classificar as taquicardias ventriculas?
- não sustentada: dura menos de 30 segundos e não leva a instabilidade hemodinâmica
- sustentada: dura mais de 30 segundos ou leva a instabilidade hemodinâmica
- monomórfica: QRS sempre com mesma morfologia
- polimórfica: QRS com várias morfologias. Geralmente degenera para FV
O que é o Torsades de Points?
- tipo especial de TV polimórfica com inversão da polaridade do QRS
- ocorre em indivíduos com QT longo (>440ms) com fenômeno R sobre T
Quais condiçoes podem alargar o QT? Qual medicação usar e qual evitar?
- anti-arrítmicos
- hipos (calemia, calcemia, magnesemia)
- anti-maláricos
- macrolídeos (azitromicina)
- BAVT
- loratadina
- tricíclico
- Evitar amiodarona, usar sulfato de magnésio
Quais as características da fibrilação ventricular (FV)?
- mecanismo de parada mais comum em adultos
- coração não bombeia sangue nem é perfundido
- ritmo chocável
Como caracterizar a fibrilação atrial (FA)? E à resposta ventricular?
- ausência de onda P, pode ter onda f
- RR irregular e QRS estreito
- > 100 bpm: alta resposta ventricular
- < 100 bpm: baixa resposta ventricular
Como caracterizar a taquicardia supraventricular? Quais os mecanismos?
- ausência de onda P com QRS estreito e RR regular
- reentrada nodal
- reentrada acessória
Quais as características da reentrada nodal?
- mais comum: 70%
- se houver uma extrassístole atrial, dentro do nó AV possui a via alfa que passa o estímulo para o ventrículo e este retorna para o átrio pela via beta (normal) criando circuito de reentrada
- não visualiza P no QRS
Quais as características da reentrada acessória?
- menos comum 30%
- tem uma via anômala de condução átrio-ventricular criando o mesmo mecanismo de reentrada, mas mais demorado
- visualiza P’ no QRS de polaridade invertida
- R-P’> 70ms
Quais as características do WPW?
- PR curto de onda delta no ECG de base
- pode gerar uma taquicardia supraventricular com reentrada acessória que caracteriza a síndrome
O que é e como tratar uma taquicardia instável? Qual a diferença para desfibrilação?
- aquela que tem hipotensão, síncope, dor torácica e congestão pulmonar
- cardioversão elétrica sincronizada: choque em cima do QRS
- desfibrilação não é um choque sincronizado, pois não há atividade elétrica organizada para sincronizar. Usa em paciente parado
Quais as causas de FA?
- estruturais: HAS, IC, estenose mitral
- reversíveis: tireotoxicose, pós-op de cirurgia cardíaca, álcool
- isolada: não consegue identificar motivo
Como classificar?
- 1º episódio ou recorrente
- tempo: paroxística (< 7dias), persistente (> 7dias), longa duração (> 1 ano), permanente (> 1 ano independente da conduta)
Quais as principais consequências da FA?
- baixo débito: alta frequência não enche corretamene os ventrículos
- tromboembolismo
Como avaliar o risco de tromboembolismo?
- sem escore: estenose mitral moderada-grave e prótese valvar já são alto risco
- CHA2DS2VASc (≥ 2 pontos em homem e 3 mulher é alto risco)
Como calcular o CHA2DS2VASc?
- C: congestão 1 ponto
- H: hipertensão 1 ponto
- A: age > 75 anos
- D: diabetes 1 ponto
- S: stroke, AIT, embolia prévios 2 pontos
- V: vasculopatia (DAP) 1 ponto
- A: age 65-74 anos 1 ponto
- Sc: sex categorie (mulher): 1 ponto
Como tratar o paciente com FA instável?
- cardioversão elétrica sincronizada 120-200J
Como tratar paciente com FA estável?
Pode escolher, prognóstico igual para as duas
- controle da frequência
- controle do ritmo
Fazer anticoagulação
Como fazer controle da frequência?
- redução de FC com ß-bloq, BCC não di-hidropiridínico, digoxina (casos refratários)
- anticoagular usando escore
Como fazer controle do ritmo? Qual paciente tende a recorrer? O que fazer após reversão?
- idade < 65 anos, sem lesão cardíaca, primeiro episódio são indicativos de escolha de reversão
- amiodarona, propafenona ou choque
- anticoagular pós-reversão
- fazer profilaxia de recorrência com amiodarona, propafenona, sotalol em pacientes velho e cardiopatas, pois tendem a recorrer
Quais as reação adversas das drogas e contraindicações?
- amiodarona: pode fazer depósito corneano, hipo/hipertireoidismo, pneumopatia intersticial difusa, lesão hepática e depóstico cutâneo com fotossensibilidade
- propafenona: não pode em cardiopata
Como fazer a terapia anti-coagulante?
- preferência com novos anticoagulantes orais
- se doença valvar ou ClCr < 15, varfarina (RNI entre 2-3)
- pré-reversão por 3-4 semanas se: > 48h, indeterminada ou alto risco (2,3 pts no escore)
- se fizer ECOTE e não ver trombo não precisa, se ver faz
- pós reversão: 4 semanas pelo atordoamento atrial ou crônica se alto risco (FA valvar, alto risco no escore
Como tratar o flutter atrial?
- controle de FC igual FA
- controle de ritmo: instável e estável com cardioversão
- existe ibutilida para reverter, mas não disponível no Brasil
- fazer rastreio de trombo igual FA
- profilaxia de recorrência: ablação ou drogas
- anticoagulação crônica se risco elevado no escore
- se instável: cardioversão 50J
Como tratar a taquicardia supraventricular?
Instável:
- cardioversão elétrica 50-100J
Estável:
- manobra vagal (valsalva modificada) so reverte 20% das vezes
- adenosina: 6mg, pode repetir usando 12mg
Cura:
- ablação
Como tratar pacientes com ES ventricular ou TV não sustentada?
- não cardiopata: conservador, pode fazer ß-bloqueador se muito sintomático
- cardiopata: invetiga com holter, EEF
O que é o RIVA? Como tratar?
- Ritomo idioventricular acelerado: arritmia origem ventricular com frequência de 60-120 que é muito indicativa de reperfusão miocárdica.
- Assumir conduta expectante
Quais as causas e como tratar a TV monomórfica sustentada?
- pós-IAM agudo (48h), cocaína, IC, cardiopatia
- se instável: cardioversão elétrica com 100J (se TV sem pulso desfibrila)
- estável: reverte com: procainamida, amiodarona 150mg, sotalol
- CDI: naqueles que fizeram TV com instabilidade ou FEVE < 30-40%
O que é sincope? Como fazer a abordagem inicial?
- perda súbita e abrupta e transitória da consciência e do tônus muscular com reversão espontânea
- história, exame físico, ECG
Quais os mecanismos de síncope?
- reflexa (vasovagal): mais comum
- hipotensão postural
- neurológica
- cardiogênica: mais grave
Como diagnosticar a síncope reflexa? Como tratar?
- pela clínica
- sintomas pré-sincopais: sudorese, náuseas, escurecimento visual
- situacional: medo, estresse, dor, pode ocorrer por estimulação do seio carotídeo
- trata com elevação de membros e fluodrocortisona
Como diagnosticar a hipotensão postural? Como tratar?
- medida de PA deitado e em pé com que da > 20 da PAS ou > 10 PAD após 3-5 minutos de ortostase
- tilt-test: casos duvidosos ou exigência ocupacional (piloto)
- fluodrocortisona, midodrina
Quando suspeitar de causa neurológica? Quais as etiologias possíveis?
- paciente com cefaleia, aura, sopro carotídeo
- HSA, migrânea basilar doença carotídea bilateral
Quais fatores indicam causam cardíaca?
- síncope súbita, pós-exercício, precedida de palpitação, cardiopatia, ECG alterado
Quais as principais causas?
- paciente jovens: WPW, cardiomiopatia hipertrófica, síndrome do QT longo
- > 40-45 anos: IAM, estenose aórtica, BAVT
Quais as causas de síndrome do QT longo (ABCDE)
- Agrotóxicos
- BAVT
- Congênita
- Drogas: macrolídeo, antipsicótico, antiarrítmico, cloroquina
- E: eletrólitos (hipocalemia, calcemia, magnesemia)
Qual a principal complicação e como tratar?
- torsades de pointes
- sulfato de magnésio, desfibrilação, marca-passo (BAVT)
Quais as características das bradiarritmias benignas e malignas?
- benignas: localização mais alta, oligossintomáticos, tem inervação vagal e responde a atropina
- malignas: localização baixa, sintomaticos, sem inervação vagal e não responde a atropina ou relacionados a fibrose cardíaca
O que é a bradicardia sinusal? Quais as causas?
- FC < 50-60bpm com P regular e positiva em DII antes de todos os QRS e iPR entre 120-200ms
- vagotonia (sono), droga bradicardizante (BB)
Qual a conduta?
- assintomático: expectante
- sintomático: atropina 0,5mg a cada 3-5 minutos. Máximo de 3mg
- se refratário passa marca-passo ou dopamina ou adrenalina
O que é a parada sinusal? Quando suspeitar de condições malignas? O que fazer?
- parada de batimentos sinusais por um intervalo de tempo curto
- se parada superior a 3s e cursar com síncope. Pode ser doença do nó sinusal (fibrose) Passar marca-passo
O que são ritmos de escapes “idio”?
- situação que o nó AV não comanda mais o ritmo cardíaco
O que é o escape atrial? Quais as causas e tratamento?
- atrios assumem o ritmo numa frequência de 40-60 bpm e P diferente da P sinusal
- benigna, causado por vagotonia e indução anestésica
- expectante, se sintomático pode fazer atropina
O que é o escape juncioal? Quais as causas e tratamento?
- nó AV assume e estimula normalmente o HIS-purkinje.
- FC: 40-60bpm sem P e QRS estreito
- causas: igual escape atrial
- conduta: igual escape atrial
O que é o escape ventricular? Quais as causas e tratamento?
- foco ventricular assume o ritmo com frequência entre 8-40bpm
- sem P e QRS aberrante
- malignos, não responde a atropina. Faz adrenalina e dopamina até marca-passo chegar
Quais os tipos de BAV?
- suprahissianos (benignos): BAV 1º grau e Mobitz 1
- infrahissianos (malignos): Mobitz 2, BAVT
Como diagnosticar o BAV 1º grau? Qual a conduta?
- ECG: iPR > 200ms (5 quadradinhos)
- expectante, se sintomático pode fazer atropina 0,5mg até 3mg
- se refratário: adrenalina, dopamina e marcapasso
Como diagnosticar o BAV 2º grau Mobitz 1? Qual a conduta?
- ECG: fenômeno de Wenckebach. Vai alargando iPR até bloquear o estímulo de forma não consecutiva
- benigno: igual BAV 1º grau
Como diagnosticar o BAV 2º grau Mobitz 2? Qual a conduta?
- ECG: fenêmone de Hay. Bloqueio abrupto não consecutivo da condução AV
- maligno: marca-passo na maioria dos casos
O que é o BAV tipo 2:1? O que fazer?
- duas ondas P para cada QRS
- EEF para definir se é benigno ou maligno
Como diagnosticar o BAVT? Qual a conduta?
- sem enlace AV, átrios e ventrículos com frequências diferentes
- marca-passo
Qual marca-passo usar? Como configurar?
- na emergência usa o marca-passo transcutâneo: põe a FC que deseja e aparelho no menor limiar possível de efetividade (10-20% do limiar de captura). Vai perdendo efeito, depois passa transvenoso
Qual a alteração típica do ECG de Chagas?
- BRD + BDAS
O que fazer primeiro ao presenciar um PCR?
- checar segurança da cena
Como diagnosticar?
- ver reponsividade: colocar as mãos no ombro, sacudir e chamar
- checar pulso e respiração em 10 segundos
- não respira e não tem pulso, chama ajuda e pede desfibrilador e iniciar RCP
Como fazer RCP?
- 30 compressões torácicas: 5-6cm, 100-120bpm, deixando tórax voltar
- abrir via aérea: extensão cervical, elevação do queixo. Se suspeita de TRM fazer jaw-thrust
- 2 ventilações a cada 30 compressões. Pode optar por não fazer
- se 2 socorristas: troca depois de 5 ciclos 30:2, 2 minutos ou se fadigar primeiro
O que fazer assim que chegar o desfibrilador?
- para o que estiver fazendo e desfibrila (FV e TV sem pulso) 360J (bifásico) ou 200J (monofásico)
- volta imediatamente as compressões por mais 2 minutos ou 5 ciclos e checa ritmo. Se ainda em PCR vai para ACLS
Qual a primeira coisa no ACLS? O que fazer se não conseguir veia? Quais medicações podem ser feitas por essa via
- tubo e veia (de preferência sem interromper as compressões > 10 segundos)
- se IOT, pode ventilar de forma assíncrona 10x/min
- pode tentar intraóssea ou endotraqueal (VANEL)
- vasopressina, atropina, naloxone, epinefrina; lidocaína
O que fazer se ritmo chocável (FV, TV sem pulso)?
- aplica 2º choque e faz adrenalina 1mg a cada 3-5 minutos
- volta imediatamente para mais 2 minutos de RCP
- após 2 minutos, checa ritmo, se ainda chocável, outro choque e amiodarona 300mg
- volta RCP novamente
- após 2 minutos checa o ritmo, se chocável, outro choque e 1mg de adrenalina
- volta RCP novamente
- após 2 minutos checa o ritmo, se chocável, outro choque e amiodarona 150mg
- fica repetindo até voltar, mas não pode mais amiodarona
O que fazer se ritmo não chocável (AESP, assitolia)?
- assistolia: protocolo da linha reta: checar cabos, ganho do aparelho e derivação (mexe as pás, troca derivação da monitorização)
- RCP 2 minutos e 1mg de epinefrina a cada ciclo
- após cada ciclo, checar o pulso
O que mais fazer paralelamente ao ACLS?
- verificar e corrigir possíveis causas (5H e 5T)
- H: hipotermia, hipóxia, acidose, hipo/hiperpotassemia, hipovolemia
- T: trombose coronária, TEP, pneumoTórax hipertensivo, toxina e tamponamento
