APP 9 - Péricarde

Question 1

Le péricarde est un sac fibro-séreux qui entoure _____?

Answer 1

Le cœur et la racine des gros vaisseaux (aorte ascendante, tronc pulmonaire, veines caves).

Question 2

Quelles sont les 2 couches du péricarde?

Answer 2

Péricarde séreux : adhère au cœur et à la paroi des gros vaisseaux. Puis, il se retourne sur lui-même et s’aligne sur la couche fibreuse externe (péricarde fibreux).

Ainsi, on divise cette couche en 2:

Péricarde viscéral (couche interne) adhère à l’épicarde et est replié sur lui-même a/n des gros vaisseaux.

Péricarde pariétal (couche externe) s’aligne sur le péricarde fibreux.

Péricarde fibreux : Enveloppe externe fibreuse

Question 3

Qu’est-ce qui se trouve entre la couche interne et externe du péricarde séreux?

Answer 3

Mince film de fluide péricardique qui permet au cœur de battre dans un environnement sans frottement.

Question 4

Quel est le volume normal de fluide péricardique? De quoi est-il composé?

Answer 4

Environ 15-50 ml de filtrat de plasma

Question 5

Par quoi est sécrété le liquide péricardique?

Answer 5

Cellules mésothéliales de la couche viscérale.

Question 6

Comment le péricarde permet-il de maintenir le cœur dans sa position normale?

Answer 6

Il est attaché au sternum et aux portions médiastinales des plèvres pleurales. Ses connexions avec les structures adjacentes permettent au sac péricardique de s’ancrer fermement dans le thorax

Question 7

Quelles sont les fonctions du péricarde?

Answer 7

1. Fixe le cœur dans le médiastin et limite ses mouvements
2. Prévient une dilatation extrême du cœur lors d’une ↑ soudaine de volume intracardiaque
3. Peut fonctionner comme une barrière pour limiter la propagation d’une infection à partir des poumons

Question 8

Qu’arrive-t-il si on n’a pas de péricarde?

Answer 8

Les individus dépourvus de péricarde (congénitalement ou chirurgicalement) sont généralement asymptomatiques.

Question 9

Quelles sont les causes infectieuses d’une péricardite?

Answer 9

Virale («idiopathique»)Souvent de cause inconnue, mais preuve sérologique d’echovirus et coxsackievirus groupe B, influenza, varicelle, hépatite B, mononucléose ou SIDA

Tuberculose: Provient de la réactivation de l’organisme dans les nodules lymphatiques et dissémination au péricarde ou directement des poumons ou dissémination hématogène

Bactérie pyogène (purulente): Fulminant, surtout les immunosupprimés (grands brûlés, cancer): Pneumocoque et staphylocoque ++ (gram - peu fréquent)

Question 10

Comment un infarctus du myocarde peut mener à une péricardite ?

Answer 10

1. Type précoce (quelques jours post-infarctus): Résulte de l’inflammation de l’IM se propageant au péricarde (surtout IM transmural)
2. Syndrome de Dressler (2 sem à qq mois post): Origine auto-immune, possiblement contre les antigènes des cellules nécrotiques
3. Péricardite post-cardiotomie (semaine-mois après chx cardiaque)

Question 11

Si quelqu’un fait un infarctus du myocarde, suivi d’une péricardite. Qu’arrive-t-il au pronostic de l’IM?

Answer 11

Pronostic de l’IM n’est pas affecté par la péricardite

Question 12

Outre l’infarctus du myocarde, quelles sont les autres causes non-infectieuses de péricardite?

Answer 12

Urémique: Complication sérieuse d’une IRC non traitée (Bcp d’urée dans le sang = irrite le péricarde séreux)

Néoplasique :Surtout lié à une dissémination métastatique (cancer du pms, sein ou lymphome) –> Effusions larges et hémorragies menant souvent à une tamponnade

Induite par les radiations: Radiothérapie au thorax cause de l’inflammation locale pouvant mener à des effusions

Associée à une maladie des tissus conjonctifs : Lupus, PAR, sclérose systémique

Induite par un médicament: syndrome « lupus-like » Ex : Procainamide (antiarythmique), Hydralazine (vasodilatateur), certains checkpoint inhibitors pour traiter le cancer

Question 13

Quelles sont les 3 étapes de la pathogénèse de la péricardite?

Answer 13

1. Vasodilatation locale avec transsudation de liquide pauvre en cellules et en protéines dans l’espace péricardique
2. Perméabilité vasculaire ↑ avec passage de protéines dans l’espace péricardique
3. Exsudation leucocytaire de neutrophiles, puis de monocytes

* Les leucos sont critiques, car ils permettent de contenir ou d’éliminer l’agent infectieux ou auto-immun en cause

Par contre, les produits métaboliques relâchés par ceux-ci prolongent l’inflammation = douleur et dommage cellulaire, et médient les symptômes somatiques comme la fièvre (donc la réponse immunitaire contribue ++ au dommage tissulaire et à la symptomatologie)

Question 14

Quelles sont les symptômes de la péricardite?

Answer 14

Douleur thoracique

• Peut être sévère
• Localisée dans la région rétrosternale et précordiale G
• Peut irradier dans le dos et la crête du trapèze G
• « Aigüe» (contrairement à de l’angine)
• Pleurétique (aggravé par inspiration et toux)
• Positionnelle (s’asseoir et se pencher vers l’avant ↓ la dlr)

Fièvre

Dyspnée

• Pas toujours présente
• Pas augmentée à l’exercice
• Probablement pcq le patient hésite à respirer profondément pour ne pas avoir mal

Question 15

Vrai ou faux? Les patients avec une forme idiopathique de péricardite sont généralement âgés ou immunosupprimés

Answer 15

Faux

Généralement jeunes et en bonne santé

Question 16

Que retrouve-t-on à l’examen physique en cas de péricardite?

Answer 16

Frottement péricardique à l’auscultation

Provoqué par le mvmt des feuillets péricardiques inflammés qui frottent ensemble

Mieux entendu avec le diaphragme du stéthoscope avec le patient qui se penche vers l’avant en expirant (rapproche le péricarde de la paroi thoracique)

A tendance à disparaître d’une auscultation à l’autre

Question 17

À quoi ressemble l’ECG d’un patient atteint de péricardite?

Answer 17

• ECG anormal dans 90% des cas
• Aide à différencier d’un SCA
• Élévation diffuse du segment ST dans la plupart des dérivations, sauf aVR et V1 en général
• Dépression du segment PR dans plusieurs dérivations (repolarisation atriale anormale)

Question 18

Quelles valeurs de laboratoires sont anormales en cas de péricardite?

Answer 18

• Leucocytose (lymphocytose légère dans le cas des péricardites virales)
• ↑ Protéines inflammatoires (VS et CRP)
• Certains patients ont ↑ tropo, suggérant l’inflammation du myocarde voisin (périmyocardite)

Question 19

Dans quels cas devrait-on faire une péricardiocentèse?

Answer 19

Peu recommandée s’il n’y a pas de complication.

À réserver pour les cas avec de très larges effusions péricardiques avec preuve de compression de la chambre cardiaque.

Question 20

De quoi dépend le traitement de la péricardite?

Answer 20

Dépend de la cause de la péricardite

Question 21

Quel est le traitement d’une péricardite virale?

Answer 21

A tendance à se limiter elle-même qui dure habituellement 1 à 3 sem

• Repos
• Réduire l’interaction des feuillets du péricarde inflammés
• Soulager la dlr par des ASA et/ou AINS
• Colchicine peut avoir des effets bénéfiques (↓ de la récurrence après un épisode initial)
• Corticostéroïdes peuvent être efficaces pour dlr sévère ou récurrente (à éviter si aucune complication)

Question 22

Quel est le traitement d’une péricardite post-infarctus?

Answer 22

• Repos
• Aspirine
• Éviter les AINS, car ils retardent la guérison de l’infarctus

Question 23

Quel est le traitement d’une péricardite bactérienne?

Answer 23

Requiert un traitement plus agressif et, malgré des traitements optimaux, le taux de mortalité est assez élevé.

• Drainage par cathéter du péricarde
• Antibiothérapie intensive

Question 24

Quel est le traitement d’une péricardite tuberculeuse?

Answer 24

Thérapie antituberculeuse multimédicamenteuse prolongée

Question 25

Quel est le traitement d’une péricardite urémique?

Answer 25

Se résorbe habituellement après une dialyse intensive

Question 26

Quel est le traitement d’une péricardite néoplasique?

Answer 26

Indique habituellement un cancer métastatique important, donc tx uniquement palliatif

Question 27

Qu’est-ce qui cause l’épanchement péricardique dans la péricardite?

Answer 27

Inflammatoire : Accumulation de liquide en association avec l’une des formes de péricardite aiguë

Non-inflammatoire :

• Perméabilité capillaire accrue (ex : hypoThy sévère)
• Pression hydrostatique capillaire ↑ (ex : IC congestive)
• ↓ de la pression oncotique plasmatique (ex : cirrhose ou syndrome néphrotique).
• Épanchements chyléeux (des vaisseaux chylifères) peuvent se produire en présence d’une obstruction lymphatique du drainage péricardique, le plus souvent causé par des néoplasmes et la tuberculose.

Question 28

Trois facteurs déterminent si un épanchement péricardique reste silencieux cliniquement ou si des symptômes de la compression cardiaque s’ensuivent. Quels sont-ils?

Answer 28

1. Le volume de fluide
2. La vitesse à laquelle le liquide s’accumule: Une ↑ soudaine du volume péricardique = ↑ marquée de la pression du péricarde et un potentiel de compression sévère de la chambre cardiaque (ex : trauma thoracique avec hémorragie intrapéricardique)
3. Les caractéristiques de compliance du péricarde.: Même des quantités moindres de liquide peuvent provoquer une ↑ de pression significative si le péricarde est pathologiquement non conforme et rigide (ex : tumeur ou fibrose du sac)

*** * Si l’épanchement s’accumule lentement, sur plusieurs semaines, le péricarde s’étire peu à peu = la courbe de la relation volume-pression se déplace vers la droite. Avec cette adaptation, le péricarde peut accueillir des volumes plus importants sans élévation marquée de la pression intrapéricardique.

Question 29

Qu’est-ce qu’une tamponade cardiaque?

Answer 29

Liquide péricardique s’accumule sous haute pression, comprime les chambres cardiaques, limite sévèrement le remplissage du cœur, ce qui ↓ VE et DC, potentiellement menant à l’hypoTA, au choc et à la mort.

Question 30

Quelles sont les causes de la tamponade cardiaque?

Answer 30

Toute étiologie de la péricardite aiguë peut progresser vers la tamponnade cardiaque (+ fréq : péricardite post-virale, néoplasique ou urémique)

Une hémorragie aiguë dans le péricarde est également une cause importante de la tamponnade, qui peut résulter de

• Trauma thoracique contondant ou pénétrant
• Rupture de la paroi libre du VG après un IM
• Complication de dissection aortique (racine de l’aorte se retrouve dans le sac)

Question 31

Comment la tamponnade mène à la mort?

Answer 31

En raison du fluide péricardique, le cœur est comprimé et la pression diastolique à l’intérieur de chaque chambre s’élève et devient égale à la pression péricardique. Les chambres cardiaques compromises ne peuvent donc plus accommoder le retour veineux normal, et les pressions veineuses systémiques et pulmonaires ↑.

1. ↑ de la TVC : entraîne des signes d’IC droite
2. ↑ de la pression veineuse pulmonaire = congestion pulmonaire.

De plus, le remplissage réduit des ventricules pendant la diastole ↓ VE et DC.

Ces perturbations déclenchent des mécanismes compensatoires visant à maintenir la perfusion tissulaire, initialement par activation du SN sympathique (↑ FC et contractilité).

Par contre, l’échec de l’évacuation de l’effusion entraîne une perfusion insuffisante des organes vitaux, un choc restrictif (obstructif) et finalement la mort.

Question 32

Quels sont les symptômes de l’épanchement péricardique?

Answer 32

Varie selon le patient: un épanchement important peut être asympto, avoir dlr constante terne dans le côté G de la poitrine ou présenter des signes de tamponnade cardiaque.

L’épanchement peut provoquer des symptômes résultant de la compression de structures adjacentes :

• Dysphagie (compression de l’œsophage)
• Dyspnée (compression pulmonaire)
• Enrouement (compression du nerf laryngé récurrent)
• Hoquet (stimulation du nerf phrénique).

Question 33

Quels signes à l’examen physique suggèrent un épanchement péricardique?

Answer 33

1. Sons cardiaques étouffées : Le liquide péricardique “isole” le cœur de la paroi thoracique
2. Frottement de friction qui avait été présent pendant la phase aiguë de la péricardite peut disparaître : Grand épanchement se développe et sépare les couches enflammées les unes des autres.
3. Signe d’Ewardt - Présence de dlr à la percussion du pms G sur l’angle de l’omoplate : Atélectasie compressive par le sac péricardique agrandi.

Question 34

La tamponnade cardiaque devrait être soupçonnée chez tout patient souffrant de _______?

Answer 34

Péricardite, d’épanchement péricardique ou de trauma thoracique qui développe des S/S de congestion vasculaire systémique et une ↓ du DC

Question 35

Quels sont les résultats de l’examen physique qui suggèrent une tamponnade?

Answer 35

(3 premiers = triade de Beck)

1. Distension veineuse jugulaire (TVC ↑)
2. Hypotension systémique
3. Cœur silencieux lors de l’examen physique (résultant des effets isolants de l’effusion) – « bruits cardiaques lointains »
4. Autres signes : tachycardie sinusale et pouls paradoxal.

Question 36

Quelle est la différence de symptomatologie entre une tamponade qui se développe rapidement vs lentement ?

Answer 36

Si se développe soudainement, des symptômes d’hypoTA profonde sont évidents, y compris la confusion et l’agitation.

Si l’épanchement se développe plus lentement, pendant une période de semaines, la fatigue (causée par faible DC) et un œdème périphérique (en raison d’une IC droite) peuvent être les plaintes présentées.

Question 37

Pour la courbe de pression auriculaire, comment évolue la descente y en cas de péricardite ou de tamponnade?

Answer 37

A. Normal : Durant le début de la diastole, pression de l’OD ↓ rapidement alors que la valve tricuspide s’ouvre et que le sang se dirige de l’OD vers le VD (descente Y rapide)

B. Tamponnade cardiaque : Fluide péricardique à haute pression comprime le VD, empêchant son expansion rapide et altérant le remplissage ventriculaire, de sorte que l’OD ne peut pas se vider rapidement (descente est ↓ d’amplitude).

C. Péricardite constrictive. En contraste avec la tamponnade, car la descente y est accentuée puisque l’OD se vide bcp + vite dans le VD avant d’être brusquement arrêté par le péricarde rigide qui empêche la distension du VD.

Question 38

À quoi ressemble la radiographie thoracique lorsqu’il y a un épanchement péricardique?

Answer 38

• Petit épanchement : Normal
• > 250 mL : silhouette cardiaque élargie de manière globulaire, symétrique

Question 39

À quoi ressemble l’ECG lorsqu’il y a un épanchement péricardique?

Answer 39

• Épanchements larges : il peut y avoir des voltages réduits
• Très larges épanchements : alternans électrique (amplitude du QRS varie de battement en battement car l’axe électrique change puisque le cœur se balance d’un côté à l’autre dans le volume péricardique)

Question 40

À quoi sert l’ETT en cas d’épanchement péricardique?

Answer 40

• Peut identifier des épanchements aussi petits que 20 mL
• Utile pour déterminer le volume de l’épanchement, déterminer si la diastole ventriculaire est compromise et aider au placement d’une aiguille de péricardiocentèse

Question 41

À quoi sert l’ETT en cas de tamponnade?

Answer 41

Un indicateur important de présence de fluide péricardique à haute pression est la compression du VD et de l’OD lors de la diastole.

Peut aussi différencier la tamponnade et d’autres causes de faible DC, comme le dysfonctionnement de la contractilité ventriculaire.

Question 42

À quoi sert le cathétérisme cardiaque en cas de tamponnade?

Answer 42

Procédure de diagnostic définitif, avec la mesure des pressions intracardiaques et intrapéricardiques.

Question 43

Quel est le traitement de l’épanchement péricardique?

Answer 43

Traitement dirigé à la maladie sous-jacente

Péricardiocentèse : dépend de l’état clinique du patient

• Asymptomatique : non nécessaire, seulement observation
• Effectué si ↑ précipitée du volume péricardique ou s’il y a compression hémodynamique des chambres cardiaques

Question 44

Quel est le traitement de la tamponnade?

Answer 44

L’élimination du fluide péricardique à haute pression, soit la péricardiocentèse, est la seule intervention qui renverse cette condition.

Réalisée dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque, où l’effet hémodynamique de l’élimination des liquides peut être évalué.

Question 45

Dans la tamponnade, comment est la pression péricardique?

Answer 45

La pression péricardique est élevée et est égale aux pressions diastoliques dans toutes les chambres cardiaques, reflétant la force de compression de l’épanchement environnant.

**Péricardiocentèse réussie = pression péricardique tombe à la normale

Question 46

Pour la péricardiocentèse, après l’aspiration initiale, combien de temps peut-on laisser le cathéter en place?

Answer 46

1 à 2 jours pour permettre un drainage plus complet.

Question 47

Que faire si la péricardiocentèse ne fonctionne pas pour traiter la tamponnade?

Answer 47

Un tx chirurgical plus définitif (élimination d’une partie ou de tout le péricarde) est nécessaire pour prévenir la récidive de l’épanchement.

Question 48

Quelle est l’influence de la respiration sur l’hémodynamie cardiaque?

Answer 48

1. L’inspiration cause l’expansion du thorax (expansion cage thoracique et abaissement du diaphragme), ce qui fait que la pression intrathoracique devient plus négative, comparativement à l’expiration. La ↓ de la pression intrathoracique se transmet à toutes les cavités qui se trouvent dans le thorax. Il y a donc ↓ de pression de l’OD et de l’aorte.
2. Cela permet l’↑ du retour veineux et ↑ le remplissage du VD (par gradient de pression).
3. L’↑ transitive de la taille du VD déplace le septum interventriculaire vers la G, ce qui ↓ le remplissage du VG
4. Ainsi, le VE du VG et la TAS ↓ légèrement lors de l’inspiration. Toutefois, comme le ventricule peut se distendre et s’ajuster, cette chute de la pression systolique aortique est habituellement de moins de 10 mm Hg.

Question 49

Qu’est-ce que le pouls paradoxal?

Answer 49

Une exagération de la ↓ normale de la TAS arrivant à l’inspiration Il se réfère à une ↓ de la TAS de > 10 mm Hg durant l’inspiration normale

C’est un signe physique important dans la tamponnade et peut être reconnu grâce à la mesure de la TA.

Question 50

Expliquer la physiopathologie du pouls paradoxal

Answer 50

Lors de la tamponnade, l’influence de la respiration sur l’hémodynamie est exagérée parce que les 2 ventricules ont un volume ↓ et fixe résultant de la compression externe effectuée par le fluide péricardique tendu.

Lorsque l’inspiration entraine une ↑ du retour veineux au VD, qui pousse le septum IV vers la G, l’effet produit (↓ du remplissage ventriculaire) est encore plus grand car le VG ne peut pas s’ajuster = ↓ du VE et de la TAS encore plus substantielle.

*Pouls paradoxal peut aussi être présent dans d’autres conditions où l’inspi est exagérée (asthme sévère ou MPOC).

Question 51

Quelles sont les causes de péricardite constrictive?

Answer 51

Idiopathique (mois ou années après péricardite virale présumée) ++

Tuberculose (bcp moins fréquent de nos jours)

N.B. Toutes les causes de péricardite peuvent causer cette complication.

Radiation aussi**

Question 52

Quelle est la physiopathologie de la péricardite constrictive?

Answer 52

Suite à un épisode de péricardite aiguë, toute effusion qui s’est accumulée se résorbe graduellement. Cependant, chez les patients qui développeront plus tard une péricardite constrictive, le fluide s’organise, avec une fusion des feuillets péricardiques, suivi d’une fibrose. Chez certains, il y a calcification des feuillets adhérents, ce qui durcit le péricarde.

Question 53

Quels sont les impacts hémodynamiques d’une péricardite constrictive?

Answer 53

Un péricarde rigide et fibrosé encercle le cœur, l’empêchant de se remplir complètement durant la diastole. Donc, quand le sang entre dans l’OD puis dans le VD durant la diastole, la taille du VD ↑, mais atteint rapidement sa limite imposée par le péricarde rigide. Le retour veineux au cœur D s’arrête alors.

Ainsi, la pression de l’OD et la pression veineuse systémique ↑ et des signes d’IC droite surviennent.

De plus, le remplissage du VG est perturbé, ce qui ↓ VE et DC = ↓ TA.

Question 54

Quelles sont les manifestations cliniques de la péricardite constrictive?

Answer 54

Symptômes d’IC :

• ↓ DC : Fatigue, hypotension, tachycardie réflexe
• ↑ pression veineuse systémique : Distension des veines jugulaires, hépatomégalie, ascite, œdème périphérique

« Coup » protodiastolique (precordial knock), juste après le B2, chez les patients avec calcification sévère, causé par l’arrêt soudain du remplissage du ventricule imposé par le péricarde rigide. On l’écoute avec le diaphragme.

Pouls paradoxal peu fréquent : Lors de l’inspiration, la pression négative intrathoracique générée se transmet bcp moins bien au péricarde rigide. Le remplissage du VD n’est donc pas accentué normalement. Le retour veineux augmenté s’accumule donc dans les jugulaires, qui deviennent paradoxalement plus distendues à l’inspiration (signe de Kussmaul).

Question 55

À l’examen physique, comment différentier une péricardite constrictive d’une tamponnade?

Answer 55

Question 56

Que voit-on à la radiographie lors d’une péricardite constrictive?

Answer 56

Calcifications

Question 57

À quoi ressemble l’ECG d’une péricardite constrictive?

Answer 57

• Anomalies de la repolarisation non spécifique
• FA est possible à cause de la dilatation des oreillettes

Question 58

À quoi ressemble l’ETT d’une péricardite constrictive?

Answer 58

• Péricarde épaissi
• Les cavités péricardiques sont petites mais contractent avec vigueur
• On voit que le remplissage des cavités se termine abruptement

Question 59

Quel est le traitement de la péricardite constrictive?

Answer 59

Seule tx efficace : ablation chirurgicale du péricarde

Question 60

Pourquoi on ne donne pas de cortisone pour la péricardite?

Answer 60

Augmente la récurrence

Question 61

Quel médicament diminue la récurrence de la péricardite ?

Answer 61

Colchicine

Question 62

Pourquoi donne-t-on de l’ASA dans la péricardite ?

Answer 62

Diminuer les symptômes (Dlr + inflammation)