APP 8 - Valvulopathies Flashcards
De quoi sont composés les 4 anneaux composant les valves ?
Tissu conjonctif dense
(+ épais pour valves mitrales et tricuspide).
Quelles valves sont reliées aux muscles papillaires via des cordages tendineux?
Mitrale et tricuspide
(muscles papillaires dans les ventricules)
Les valves cardiaques ont tous 3 feuillets sauf une, laquelle?
Valve mitrale a 2 feuillets
Quelle partie de la valve mitrale et tricuspide permet de maintenir la valve fermée (éviter régurgitation)?
La tension dans les cordes durant la systole permet de maintenir la valve fermée
Quelle est la différence entre le flux cardiaque et le débit cardiaque?
Flux: Terme général désignant une quantité de sang qui passe dans une certaine zone (peu importe laquelle, pas nécessairement un organe) pendant une certaine période de temps.
Débit: Terme plus précis qui s’applique au cœur uniquement : quantité de sang éjecté par le cœur.
Quelle est la formule du flux sangin?
Flux = TA / résistance
**Une sténose ↓ rayon de la valve = ↑ la résistance = ↓ flux sanguin dans cette région. Par contre, le corps va essayer de compenser en augmentant le gradient de pression (TA).
Vrai ou faux? Normalement, pendant la diastole, le gradient de pression est négligeable entre les oreillettes et les ventricules.
Vrai
À quoi sert la formule de Gorlin?
Permet de calculer la surface de la valve à l’aide de données hémodynamique.
*Valable pour la valve mitrale et aortique seulement.
Surface de la valve = flux sanguin à travers la valve (DC), divisé par le gradient de pression entre les chambres cardiaques entourant la valve :
Comment mesure-t-on le gradient de pression?
À l’aide de cathéters insérés dans le cœur (on mesure 2 pressions et on soustrait) ou par Doppler en échographie.
Rétrécissement de la valve = ↑ gradient de pression (ex : lors d’une sténose aortique, le VG ne peut pas éjecter autant de sang à travers la valve = pression dans l’aorte est + basse que celle dans le VG (+ grosse différence de pression)).
Dans les valvulopathies, quelle variable est à l’origine des symptômes du patient?
C’est l’augmentation du gradient de pression qui rend le pt sx (œdème pulmonaire, dyspnée, etc.)
Nommez 3 choses qui peuvent faire augmenter le gradient de pression
- ↑ DC (ex : lors d’une grossesse)
- ↓ temps de remplissage diastolique (=↓ qté de sang vidée = ↑ gradient) : D’où l’utilité des b-bloquants.
- ↓ surface de la valve
Comment savoir lorsqu’on est en présence d’une sténose aortique sévère?
- C=1
- On utilise le temps d’éjection systolique.
- Surface de valve de <1,0 cm + gradient moyen de pression > 40 mmHg = sténose aortique sévère
Comment savoir lorsqu’on est en présence d’une sténose mitrale modérée à sévère?
- C=0,85
- On utilise le temps de remplissage diastolique.
- Surface de valve <1,5cm + gradient moyen de pression de >5-10 mmHg = sténose mitrale modérée à sévère
Que doit-on faire avant de calculer la surface d’une valve lorsqu’on a un DC diminué?
Puisque les calculs sont basés sur le flux, il est possible de surestimer une sténose en raison d’un faible DC ou d’un VE (sont tellement faibles qu’ils ne permettent pas l’ouverture complète des valves). Dans ces cas, on donne de la dobutamine afin d’arriver à une valeur représentative de la réalité lors du calcul de la surface de la valve.
Pourquoi une patiente avec une sténose mitrale devient soudainement symptomatique lorsqu’elle est enceinte?
Elle n’a jamais été symptomatique de sa vie. Mais être enceinte = ↑ DC + ↑ volume circulant = ↑ gradient de pression pour une même surface = SX
Qu’est-ce que le rhumatisme articulaire aigu?
Maladie inflammatoire affectant principalement le cœur, la peau et les tissus conjonctifs.
Quelle population est surtout touchée par le rhumatisme articulaire aigu?
Surtout les enfants et les jeunes adultes.
Quelle est la physiopathologie de la fièvre rhumatoïde?
Complication de la pharyngite causée par le streptocoque β-hémolytique de groupe A.
L’implication du cœur est dû au mimétisme moléculaire : l’Ag cardiaque (surtout a/n de la valve mitrale) mime l’Ag bactérien, et est donc la cible du système immunitaire ; on parle de réactivité auto-immune, causant la fibrose de la valve mitrale.
Quelles sont les manifestations cliniques de la fièvre rhumatoïde ?
En ordre d’apparition :
- Frissons, fièvre et fatigue
- Polyarthrite migratoire
- Cardite : tachycardie, ↓ de la contractilité du VG, frottement péricardique, souffle transitoire de régurgitation, souffle mésodiastolique à l’apex (turbulence du passage de sang dans la valve inflammée). * Surtout VM, puis Aortique, rarement tricuspidienne
Quel est le traitement de la fièvre rhumatoïde?
Hautes doses d’aspirine : pour réduire l’inflammation
Pénicilline : pour éliminer l’infection streptococcique résiduelle.
La maladie cardiaque rhumatismale chronique survient chez __% des patients avec infection à strepto A
3%
Qu’est-ce que la maladie cardiaque rhumatismale chronique?
Séquelle du RAA caractérisée par une déformation permanente d’au moins 1 valve, entraînant sténose et/ou régurgitation.
- Valve mitrale dans presque tous les cas
- Valve aortique dans 20-30% des cas
- Valve tricuspide dans très peu de cas.
Qu’est-ce que la période de latence dans la maladie cardiaque rhumatismale chronique?
Les sx de la dysfonction valvulaire peuvent prendre ad 10-30 ans post fin de l’épisode de RAA. Cette période de latence peut être plus courte si la maladie est plus agressive.
Nommez 3 étiologies possibles de la sténose de la valve mitrale
- Fièvre rhumatismale antérieure (+++ fréquent)
- Calcification de l’anneau mitral qui s’étend aux valvules
- Endocardite infectieuse avec de larges végétations obstruant l’orifice
- Sténose congénitale de la valve
Comment la fièvre rhumatismale endommage la valve?
L’inflammation valvulaire entraîne :
- Épaississement fibreux et calcification des feuillets mitraux
- Fusion des commissures
- Épaississement et raccourcissement des cordes tendineuses
La sténose de la valve mitrale entraîne une augmentation de la pression dans quelle chambre cardiaque?
Obstruction du flow, donc la vidange de l’OG est perturbée et il en résulte un gradient de pression anormal entre l’OG et le VG. Cela crée donc une ↑ de pression au niveau de l’OG.
Pour la valve mitrale, quand peut-on noter des changements hémodynamiques dû à une sténose? Quels sont ces changements?
Lorsque surface de la valve < 2 cm2 (normalement, 4 à 6 cm2)
- Surcharge de volume dans l’OG = ↑ pression = dilatation de l’OG
- Généralement normal, mais la ↓ VTD du VG = ↓ DC.
- ↑ pression OG traverse de manière rétrograde et peut causer, avec l’↑ de pression hydrostatique dans la vasculature pulmonaire et transsudation du plasma dans l’espace interstitiel et alvéoles des poumons :Dyspnée + Autres symptômes d’IC G (si ++ sévère –> hémoptysie)
- De l’↑ de la pression de l’OG peut résulter 2 formes d’HTA pulmonaire :
- Passive (100% des patients) : transmission rétrograde de ↑ pression de l’OG (décrite au point précédent)
- Réactive (40% des patients) : hypertrophie de la média et fibrose de l’intima des artérioles pulmonaires.
Comment la sténose mitrale mène à la FA?
La surcharge chronique de l’OG mène à sa dilatation = étirement des fibres de conduction, peut mener à la FA.
Aggrave la ↓ du DC car :
- La diastole est raccourcie par l’↑ de la FC : moins de temps disponible pour que le sang passe à travers la valve obstruée, ce qui ↑ encore + la pression de l’OG
- Perte de la contraction de l’OG lors de la diastole : moins de sang se rendant dans le VG (↓ VE )
** Stase du sang dans l’OG (qui est déjà stagnant avec la sténose) = ↑↑↑ risque de thrombus (AVC)
Quel est le taux de survie pour la sténose mitrale?
- Asymptos ou légèrement sympto : > 80% à 10 ans
- Après le début des symptômes : 50-60% à 10 ans
- Symptômes avancés : bcp plus limité
- HTA pulmonaire significative : moins de 3 ans
Quels sont les symptômes de la sténose mitrale légère?
DYSPNÉE
- Absente au repos
- Se développe à l’exercice dû à ↑ FC + ↑ du flow (↓ temps de diastole)
Autres conditions qui ↑ la FC (précipitant/exacerbant alors les sx de la SM)
- Fièvre
- Anémie
- Hyperthyroïdie
- Grossesse
- Arythmies rapides (ex : FA)
- Stress émotionnel
- Relations sexuelles
Quels sont les symptômes de sténose mitrale sévère?
Signes d’hypertension pulmonaire sévère :
- Orthopnée
- DPN
- Dyspnée : présente au repos
- ↑ fatigue
Signes d’IC droite apparaissent :
- Distension veineuse jugulaire
- Hépatomégalie
- Ascite
- Œdème périphérique.
Syndrome d’Ortner : enrouement de la voix du à la compression du nerf laryngé récurrent par une élargissement de l’artère pulmonaire ou de l’OG
Que peut-on voir à l’examen physique d’un patient atteint de sténose mitrale?
- ↓ B1
- B2 pulmonaire peut ↑ à cause de l’HTA pulmonaire (et se rapprocher du B2 Aortique)
- ↓ intervalle entre B2 et le clic d’ouverture de la valve mitrale
- ↑ durée du souffle diastolique (et non ↑ de sa sévérité): Roulement diastolique decrescendo, précédé d’un clic d’ouverture et terminé par une accentuation
Quels sont les traitements pharmacologiques de la sténose mitrale ?
- Restriction hydrosodée
- Thérapie diurétique
- Agents chronotrope négatifs - β-bloqueurs ou bloqueurs des canaux calciques nondihydropyridine (diltiazem, verapamil) : ↑ temps de remplissage diastolique, donc ↓ des sx survenant à l’exercice
- Anticoagulant : si ATCD d’évènements emboliques, FA, présence de thrombus ou valve mécanique.
Quels sont les traitements chirurgicaux pour la sténose mitrale?
- Valvuloplastie percutanée par ballon: KT inséré dans la veine fémorale ad l’OD, puis, en le perçant, il traverse le septum inter-atriale ad l’orifice sténosé de la valve mitrale. Ballon gonflé craque les commissures fusionnées.
- Commissurotomie mitrale ouverte : Chx à cœur ouvert dans laquelle les commissures sténotiques sont séparées (Alternative pour les pts où la réparation par ballon n’est pas faisable ou réussie)
- Remplacement de la valve mitrale : ceux pas des candidats appropriés pour les chx ci-dessus.
Qu’est-ce qu’une régurgitation mitrale?
Fermeture anormale de la valve est due à une perturbation de l’intégrité structurelle d’une des composantes de la valve (anneau fibreux, feuillet, cordes tendineuses, muscles papillaires ou le myocarde adjacent)
Quelle est la différence entre la régurgitation mitrale primaire et secondaire?
Primaire : défaut structurel d’au moins 1 composante de la valve.
Secondaire : structure normale, mais régurgitation due à la dilatation VG (dilatation de l’anneau mitral et/ou séparation des muscles papillaires, entraînant une tension sur les cordages = fermeture anormale de la valve).
Quels sont les changements hémodynamiques causés par une régurgitation mitrale?
Portion du volume d’éjection du VG est anormalement éjecté à rebours dans l’OG
Cela cause une ↓ du DC vers l’avant (le total est le même, mais une partie va vers l’arrière), résultant en :
- ↑ volume et pression OG (influencée par la compliance de l’OG).
- ↓ DC vers l’avant
- ↑ volume télédiastolique du VG (retour veineux pulmonaire normal + volume régurgité) = ↑ stress sur VG
Afin d’assurer les besoins normaux, le VE du VG doit ↑. Cela est accompli via le mécanisme de Frank-Starling, où l’↑ du VTD étire les fibres myocardiques et donc ↑ le VE.
Quelles sont les différences hémodynamiques entre la régurgitation mitrale aigue et chronique?
Aigue : OG de taille et de compliance normal = Pression OG élevée = Pression pulmonaire veineuse élevée – œdème et congestion pulmonaire
Chronique : OG dilaté et plus compliant = Pression de l’OG et pulmonaire relativement normales, mais ↓ du DC vers l’avant
Vrai ou faux? Lors d’une régurgitation mitrale, un souffle est souvent entendu à l’auscultation
Faux
Souffle souvent non-entendu
Quels sont les symptômes d’une régurgitation mitrale aigue?
Symptômes d’œdème pulmonaire:
- Dyspnée (surtout à l’effort)
- Orthopnée
- DPN
- Symptômes de choc (hypoTA, car moins de sang dans l’aorte)
De quoi dépend la sévérité de la régurgitation mitrale (la fraction de régurgitation) ?
- Taille de l’orifice mitral lors de la régurgitation
- Gradient de pression systolique entre VG et OG
- Résistance vasculaire systémique (= postcharge du VG)
- Compliance de l’OG
- Durée de la régurgitation pour chaque contraction systolique
Formule pour calculer fraction de régurgitation :
Il y a 3 causes majeures de sténose aortique. Quelles sont-elles?
- Calcification dégénérative d’une valve aortique tricuspide: Processus similaire à l’athérosclérose : dysfonction endothéliale, accumulation lipidique, inflammation et altération des voies de signalement. Avec le temps, les myofibroblastes se différencient en ostéoblastes et déposent des cristaux d’hydroxyapatite de calcium = épaississement et rigidité des valvules.
- Calcification d’une valve aortique congénitalement bicuspide (présente chez 1-2% de la population, H > F): Même processus que la calcification dégénérative, mais processus exacerbé par les forces de cisaillement anormales causée par la malformation.
- Maladie valvulaire aortique rhumatismale : inflammation mène à la fibrose de la valve et, ultimement, à la fusion des commissures des feuillets et la formation de masses calcifiés sur les feuillets.
Quelle est la physiopathologie de la sténose tricuspidienne?
Sténose empêche le sang de bien s’écouler entre l’OD et le VD = ↑ pression et du volume dans l’OD = congestion systémique et dilatation de l’OD.
- Dilatation OD
- Risque de FA/flutter
- Possible ↓ VTD du VD = ↓ VE du VD = ↓ retour sanguin dans le cœur gauche = ↓ DC = ↑ compensatoire de la TA.
Comme c’est le gradient de pression diastolique entre l’OD et le VD qui définit la gravité de la sténose :
- ↑ lors de l’inspiration (↑ retour veineux au cœur droit)
- ↓ lors de l’expiration.
Quelle est l’étiologie de la régurgitation pulmonaire?
Hypertension pulmonaire sévère
Résulte de la dilatation de l’anneau valvulaire par l’artère pulmonaire élargie.
La régurgitation pulmonaire sévère entraine une dilatation (hypertrophie excentrique) du VD
Quels sont les principaux signes radiologiques des différentes valvulopathies primaires ?
Quelle est l’influence de la sténose mitrale sur la courbe de pression aortique?
Quelle est l’influence de la sténose aortique sur la courbe de pression aortique?
Quelle est l’influence de la régurgitation aortique sur la courbe de pression aortique?
Quelle est l’influence de la régurgitation mitrale sur la courbe de pression aortique?
