AP: Profilaxia Antipsicótica (Manutenção)

Question 1

Os antipsicóticos oferecem proteção …

Answer 1

Os antipsicóticos oferecem proteção eficaz contra recaídas, pelo menos a curto e médio prazo.

Question 2

Uma meta-análise de ensaios controlados por placebo encontrou que —% dos pacientes com primeiro episódio, randomizados para receber manutenção com antipsicóticos, apresentaram recaída após 6-12 meses, em comparação com —% dos pacientes randomizados para receber placebo.

Ref: Leucht S, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379:2063–2071.

Answer 2

26%, 61%

Ref: Leucht S, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379:2063–2071.

Question 3

Embora o consenso atual seja de que os antipsicóticos devem ser prescritos por —— após o primeiro episódio de esquizofrenia, alguns estudos encontraram …

Answer 3

1-2 anos

altas taxas de recaídas e aumento da hospitalização após suspensão dos antipsicóticos.

Question 4

Uma meta-análise de 2018 de 8 ensaios clínicos randomizados (RCTs) foi um pouco mais otimista e encontrou taxas de recaída de, em média, —% (em pacientes tratados) e —% (em pacientes que descontinuaram o tratamento) em 18-24 meses.

Answer 4

35%, 61%

• Alguns estudos chegam a taxas de recaída superiores a 90% para paciente com esquizofrenia sem tratamento de manutenção após o primeiro episódio

Question 5

O acompanhamento de 5 anos de um ensaio clínico randomizado (RCT) de 2 anos, durante o qual os pacientes receberam tratamento antipsicótico de manutenção ou tiveram sua dose de antipsicótico reduzida ou completamente descontinuada, encontrou que, embora houvesse uma clara vantagem para o tratamento de manutenção em termos de redução da recaída a curto prazo, essa vantagem foi ———-.

Além disso, o grupo de redução/descontinuação da dose estava recebendo doses mais baixas de medicamentos antipsicóticos no acompanhamento e apresentou —–.

Há diversas interpretações para esses resultados, mas a conclusão mais plausível é que a redução de dose é uma opção possível na psicose de primeiro episódio.

Answer 5

perdida a médio prazo

melhores desfechos funcionais

O estudo foi amplamente criticado, e certamente existem outros estudos mostrando resultados desastrosos com a descontinuação de antipsicóticos, embora em **períodos mais curtos e com menos sujeitos. **

Ainda assim, alguns pacientes com psicose de primeiro episódio podem não precisar de antipsicóticos a longo prazo para se manterem bem – números entre 18-30% têm sido sugeridos.

Question 6

Existem indicações de que ———, podem oferecer a melhor chance de retirar o tratamento antipsicótico com sucesso.

Answer 6

regimes de descontinuação muito prolongados, utilizando uma redução hiperbólica

Question 7

Fatores preditores de má resposta após descontinuação do AP subsequente a um primeiro episódio psicótico na esquizofrenia

Answer 7

Não existem fatores confiáveis ligados ao desfecho após a descontinuação de antipsicóticos em pacientes com primeiro episódio (com exceção do uso de cannabis), e há mais evidências a favor de continuar o uso de antipsicóticos do que de interrompê-los.

Question 8

Em um grande estudo naturalístico com pacientes na primeira internação por esquizofrenia, a ——- apresentaram melhor desempenho na prevenção de readmissões em comparação com outros antipsicóticos orais.

No mesmo estudo, o uso de ——— pareceu oferecer vantagens sobre os antipsicóticos orais, apesar do viés de confusão por indicação.

Answer 8

clozapina e a olanzapina

injeções antipsicóticas de ação prolongada

Question 9

Em um estudo mais recente, a ——– demonstrou proporcionar bons desfechos, e continuar o tratamento com ——– após não alcançar inicialmente a remissão foi tão bem-sucedido quanto mudar para olanzapina.

Answer 9

Amissulprida

Question 10

Na prática clínica existem desafios referentes a diagnóstico para seguir com essas recomendações

Answer 10

Na prática, um diagnóstico firme de esquizofrenia raramente é feito após um primeiro episódio, e a **maioria dos prescritores e/ou pacientes terá ao menos tentado interromper o tratamento antipsicótico dentro de um ano. **

Question 11

A maioria daqueles que têm um episódio de esquizofrenia** terá novos episódios. **
Pacientes com ———- estão em maior risco de recaída.

Answer 11

sintomas residuais, maior carga de efeitos colaterais e uma atitude menos positiva em relação ao tratamento

Question 12

A cada episódio subsequente, o nível basal de funcionamento tende a se deteriorar, e a maior parte desse declínio é observada ——— .

Answer 12

na primeira década da doença

Question 13

O risco de suicídio (10%) também se concentra na —— da doença.

Answer 13

primeira década

Question 14

Aqueles que recebem antipsicóticos direcionados (ou seja, apenas quando os sintomas reaparecem) parecem ter um desfecho pior do que aqueles que recebem ————-, e o risco de discinesia tardia (DT) pode ser maior

Answer 14

antipsicóticos profiláticos

Question 15

Uma metanálise encontrou os seguintes achados comparando APs profiláticos contra placebo: risco de recaída e hospitalização

Ref: Leucht S, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379:2063–2071.

Answer 15

Question 16

Uma metanálise encontrou os seguintes achados comparando APs profiláticos contra placebo: comportamento agressivo e melhora do estado mental

Ref: Leucht S, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379:2063–2071.

Answer 16

Question 17

Uma metanálise encontrou os seguintes achados comparando APs profiláticos contra placebo: efeitos colaterais

Ref: Leucht S, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379:2063–2071.

Answer 17

Question 18

As preparações de —– podem ter uma vantagem no tratamento de manutenção.

Answer 18

depósito

Question 19

Meta-análises de ensaios clínicos demonstraram que os riscos relativo e absoluto de recaída com o tratamento de manutenção com depot foram, respectivamente, —% e —-% menores do que com o tratamento oral.

Answer 19

30%, 10%

Question 20

O estudo CATIE relatou que apenas 12% dos pacientes tratados com ——– alcançaram remissão por pelo menos 6 meses, comparado com 8% com quetiapina e 6% com risperidona.

Answer 20

Olanzapina

A vantagem observada aqui para a olanzapina é consistente com a vista em uma meta-análise de rede sobre eficácia aguda

Question 21

Resumo/Principais pontos

Answer 21

• As taxas de recaída em pacientes que descontinuam os antipsicóticos são extremamente altas.
• Os antipsicóticos reduzem significativamente a recaída, a reinternação e a violência/agressão.
• As formulações de depot de longa duração oferecem a melhor proteção contra recaídas.

Question 22

Risco de recaída comparando antipsicóticos de primeira e segunda geração

Answer 22

Uma grande meta-análise concluiu que o risco de recaída com os antipsicóticos mais novos é semelhante ao associado aos medicamentos mais antigos.

Question 23

Entre as pessoas com esquizofrenia, a não adesão ao tratamento antipsicótico é alta.
Apenas 10 dias após a alta hospitalar, até —% dos pacientes são parcialmente ou completamente não aderentes, aumentando para —-% em 1 ano e —-% em 2 anos.

Answer 23

25%, 50%, 75%

Question 24

Além de aumentar o risco de recaída, a não adesão pode também aumentar a gravidade da recaída e a duração da hospitalização. O risco de tentativas de suicídio também aumenta —– vezes.

Answer 24

Quatro

Question 25

Muitos pacientes provavelmente recebem doses mais altas do que o necessário (particularmente dos medicamentos mais antigos) quando estão em fase aguda de psicose. A longo prazo, é necessário equilibrar a eficácia com os efeitos adversos.

Doses mais baixas dos medicamentos mais antigos (8 mg de haloperidol/dia ou equivalente) estão associadas, em comparação com doses mais altas, a ———————————————.

**Doses muito baixas aumentam o risco de recaída psicótica. **

Answer 25

efeitos colaterais menos graves, melhor estado subjetivo e melhor adaptação na comunidade.

Question 26

Doses que são eficazes em crises agudas devem geralmente ser mantidas como profilaxia, embora uma exceção a isso seja ….

Answer 26

a profilaxia após um primeiro episódio, onde uma redução de dose muito cuidadosa é provavelmente justificável.

Há algum apoio recente para a redução de dose na esquizofrenia com múltiplos episódios, e há vários ensaios em andamento no momento.

Question 27

Taxa de recaída com retirada abrupta x gradual, nos primeiros 6 meses

Answer 27

A taxa de recaída nos primeiros 6 meses após a retirada abrupta é o dobro daquela observada após uma retirada gradual

Question 28

Definição de retirada gradual

Answer 28

Uma **redução lenta ao longo de pelo menos 3 semanas **para antipsicóticos orais ou a retirada abrupta de preparações de deposito.

Question 29

A retirada abrupta do tratamento oral também pode levar a ….

Answer 29

A retirada abrupta do tratamento oral também pode levar a sintomas de descontinuação

Question 30

Fatores a se considerar quando se pensa em retirar um AP

Answer 30

Os seguintes fatores devem ser considerados:

• O paciente está sem sintomas? Se sim, há quanto tempo? Sintomas de longa data que não causam angústia e que anteriormente não responderam à medicação podem ser excluídos.
• Qual é a gravidade dos efeitos colaterais (EPS, discinesia tardia, sedação, obesidade etc.)?
• Qual foi o padrão anterior da doença? Considere a velocidade de início, duração e gravidade dos episódios, bem como qualquer perigo para si mesmo ou para os outros.
• A redução de dose foi tentada anteriormente? Se sim, qual foi o resultado?
• Quais são as circunstâncias sociais atuais do paciente? É um período de relativa estabilidade ou eventos de vida estressantes são esperados?
• Qual é o custo social de uma recaída (por exemplo, o paciente é o único provedor de uma família)?
• O paciente/cuidador é capaz de monitorar os sintomas e, em caso afirmativo, buscará ajuda?

Aqueles com **histórico de comportamento agressivo ou tentativas graves de suicídio **e aqueles com sintomas psicóticos residuais devem ser considerados para tratamento vitalício.

Question 31

Embora seja claro que os antipsicóticos reduzem efetivamente a gravidade dos sintomas e as taxas de recaída, uma visão minoritária sugere que os antipsicóticos também podem sensibilizar os pacientes para a psicose.

Answer 31

A hipótese é que a recaída após a retirada dos medicamentos pode ser vista como um tipo de reação de descontinuação resultante da super-sensibilidade dos receptores de dopamina, embora as evidências para isso ainda sejam incertas.

Esse fenômeno poderia explicar os melhores resultados observados em pacientes com primeiro episódio que recebem doses mais baixas de antipsicóticos, mas também sugere a possibilidade de que o uso de antipsicóticos possa, em última análise, piorar os resultados a longo prazo.

O conceito de “psicose por super-sensibilidade” foi muito discutido décadas atrás e recentemente tem visto um ressurgimento. É também notável que *antagonistas da dopamina usados para condições não psiquiátricas podem induzir psicose de retirada. *

Embora essas teorias e observações não alterem as recomendações feitas nesta seção, elas enfatizam a necessidade de usar a menor dose possível de antipsicótico em todos os pacientes e de equilibrar os benefícios observados com os resultados adversos, incluindo aqueles que podem ser menos clinicamente evidentes (como a possibilidade de mudanças estruturais no cérebro).

Os clínicos devem manter a mente aberta sobre a possibilidade de que os antipsicóticos a longo prazo possam piorar, ou pelo menos não melhorar, os desfechos em algumas pessoas com esquizofrenia.