AP: Acutely disturbed or violent behaviour

Question 1

Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:

Midazolam vs HF

Answer 1

7,5–15mg de midazolam IM foi mais rapidamente sedativo do que a combinação de haloperidol 5–10mg e prometazina 50mg (TREC 1).

Question 2

Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:

Olanzapina IM vs HF IM

Answer 2

• Olanzapina 10mg IM foi tão eficaz quanto a combinação de haloperidol 10mg e prometazina 25–50mg no curto prazo, mas o efeito não durou tanto (TREC 4).

Question 3

Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:

Haloperidol IM sozinho vs com prometazina

Answer 3

A combinação de haloperidol 5–10mg e prometazina 50mg foi **mais eficaz e melhor tolerada **do que haloperidol 5–10mg sozinho (6% dos pacientes tiveram uma reação distônica aguda) (TREC 3).

Question 4

Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:

Eficácia HF vs Lorazepam IM

Answer 4

A combinação de haloperidol 10mg e prometazina 25–50mg foi mais eficaz do que lorazepam 4mg** (TREC 2).**

Question 5

Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:

Adição de clorpromazina 100mg IM ao HF IM

Answer 5

A combinação de clorpromazina IM 100mg, haloperidol 5mg e prometazina 25mg não foi melhor do que haloperidol 5mg IM mais prometazina 25mg (TREC Lebanon).

Question 6

Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:

Comparação midazolam IM vs olanza/ziprasidona/haldol IM

Answer 6

5mg de midazolam IM foi mais rápido e mais eficaz do que olanzapina 10mg, ziprasidona 20mg e haloperidol 5 e 10mg em um grande estudo de sala de emergência (n = 737).

Question 7

A Cochrane concluiu que o haloperidol sozinho é eficaz no manejo de distúrbios comportamentais agudos, mas é

Answer 7

mal tolerado

A coadministração de prometazina (mas não de lorazepam) melhora a tolerabilidade.

No entanto, o NICE considera que as evidências relacionadas ao uso de prometazina para esse propósito são inconclusivas.

Question 8

Em uma meta-análise que examinou a tolerabilidade de antipsicóticos intramusculares (IM) no tratamento da agitação, a incidência de distonia aguda com haloperidol foi relatada como sendo de …

Answer 8

5%.

Question 9

As informações formais de prescrição em muitos países para o haloperidol exigem um ECG pré-tratamento e recomendam que antipsicóticos concomitantes não sejam prescritos.

O aumento médio do QTc após 10mg de haloperidol IM pode chegar a —-, mas a variação é ampla.

Answer 9

15ms

Question 10

É importante notar que a prometazina pode inibir o metabolismo do ——; uma interação farmacocinética que é potencialmente clinicamente significativa, …..

Answer 10

haloperidol

dado o potencial do haloperidol de prolongar o QTc.

Embora isso seja improvável de ser problemático se uma única dose for administrada, doses repetidas podem representar um risco.

Question 11

a sedação em altas doses (definida como uma dose superior a —– de haloperidol, droperidol ou midazolam)

Answer 11

10mg

Question 12

Em um ambiente psiquiátrico agudo, a sedação em altas doses (definida como uma dose superior a 10mg de haloperidol, droperidol ou midazolam) não foi mais eficaz do que…

Answer 12

doses mais baixas, mas esteve associada a mais efeitos adversos (hipotensão e dessaturação de oxigênio).

Question 13

um pequeno ensaio clínico randomizado (RCT) apoia a eficácia de haloperidol em baixas doses, embora tanto a eficácia quanto a tolerabilidade tenham sido superiores quando o —— foi co-prescrito.

Answer 13

midazolam

Question 14

Alguns estudos apoiam o uso de doses padrão (sem sedação em alta dose) em emergências clínicas, mas a necessidade de ———- após doses mais baixas deve ser considerada

Answer 14

maior contenção física

Question 15

O lorazepam IM é um tratamento estabelecido, e o estudo TREC 2 apoia sua eficácia, embora a combinação de todos os resultados dos estudos TREC sugira que ——— é provavelmente mais eficaz.

Answer 15

midazolam 7,5–15mg

Question 16

Uma revisão da Cochrane sobre o uso de benzodiazepínicos para agressão e agitação induzidas por psicose concluiu que

Answer 16

a maioria dos ensaios foi muito pequena para evidenciar diferenças em efeitos positivos ou negativos, e que, embora adicionar um benzodiazepínico a outro medicamento possa não ser claramente vantajoso, isso pode levar a efeitos colaterais desnecessários.

Question 17

Apesar da necessidade de tratamento rápido e eficaz, o uso concomitante de dois ou mais antipsicóticos (polifarmácia antipsicótica) deve ser …

Answer 17

evitado devido ao risco associado ao prolongamento do intervalo QT, um efeito comum à maioria dos antipsicóticos. Essa consideração é particularmente importante na tranquilização rápida (RT), onde o estado físico do paciente pode predispor à arritmia cardíaca.

Question 18

O acetato de zuclopentixol (ZA) tem um papel na redução do número de contenções necessárias para injeções intramusculares (IM), mas não tem utilidade na ——–.

Answer 18

tranquilização rápida

Question 19

3. O ZA nunca deve ser administrado ….

Answer 19

• para tranquilização rápida (o início do efeito é muito lento), ou
• em pacientes mecanicamente contido (risco de intravasação e embolia oleosa), ou
• em pacientes neuro-lépticos naïve (risco de efeitos extrapiramidais prolongados - EPSE).

Question 20

Sempre avaliar se existe uma causa…

Answer 20

orgânica / médica

Question 21

Doses menores devem ser usadas para ….

Answer 21

crianças, adolescentes e idosos.

Question 22

Intervenção por Steps
Step 1

Answer 22

Desescalada, tempo fora, acomodação, etc., conforme apropriado.

Question 23

Step 2

Answer 23

Ofereça tratamento oral

Se o paciente está em uso regular de antipsicóticos:
* Lorazepam 1-2mg
* Prometazina 25-50mg

Se o paicente não está em uso regular de antipsicóticos:
* Olanzapina 10mg
* Risperidona 1-2mg
* Quetiapina 50-100mg
* Haloperidol 5mg (de preferência com prometazina 25mg): diversos países recomendam ECG pré-tratamento e evitar uso concomitante de outros antipsicóticos

Todos
* Repita em 45 a 60 minutos, se necessário.
* Considere combinar tratamento com antipsicótico e sedativos.
* Vá para o Setp 3 se duas doses não forem suficientes ou se o paciente estiver colocando a si mesmo ou outros em risco significativo.

Question 24

Step 3

Answer 24

Considere tratamento IM

• Lorazepam 2mg: tenha flumazenil em caso de depressão respiratória
  o Uma alternativa é midazolam IM 5–15mg. 5mg geralmente é suficiente. O risco de depressão respiratória é relacionado à dose em ambos os medicamentos, mas geralmente é maior com midazolam.
• Prometazina 50mg: pode ser uma opção útil em pacientes resistentes ao uso de BZD
  o A prometazina tem um início de ação lento, mas muitas vezes é um sedativo eficaz. Não é necessário diluir antes da injeção intramuscular (IM). Pode ser repetida até um máximo de 100mg/dia. Espere 1–2 horas após a injeção para avaliar a resposta. Observe também a potencial interação farmacocinética entre prometazina e haloperidol (metabolismo reduzido do haloperidol), o que pode representar risco se doses repetidas de ambos forem administradas.
• Haloperidol 5mg: deve ser a última droga a se considerar (alta incidência de distonia aguda, combine com prometazina IM), ECG pré-tratamento.

Repita em 30-60 minutos se o efeito for insuficiente.
Combinações de haloperidol com lorazepam ou prometazina devem ser considerados se dose única não for efetiva (não misturar as drogas na mesma seringa).

Question 25

Peculiaridades da Prometazina IM

Answer 25

• Prometazina 50mg: pode ser uma opção útil em pacientes resistentes ao uso de BZD
  o A prometazina tem um início de ação lento, mas muitas vezes é um sedativo eficaz. Não é necessário diluir antes da injeção intramuscular (IM). Pode ser repetida até um máximo de 100mg/dia. Espere 1–2 horas após a injeção para avaliar a resposta. Observe também a potencial interação farmacocinética entre prometazina e haloperidol (metabolismo reduzido do haloperidol), o que pode representar risco se doses repetidas de ambos forem administradas.

Question 26

Step 4 e 5

Answer 26

STEP 4
Considere tratamento EV
* Diazepam 10mg administrado ao longo de pelo menos 2 minutos.
* Repetir após 5–10 minutos se o efeito for insuficiente (até 3 vezes).
* Tenha flumazenil disponível.

STEP5: cetamina

Question 27

Monitoramento físico

Answer 27

Depois de qualquer tratamento parenteral, monitore:
* Temperatura
* Pulso
* PA
* FR

A cada quinze minutos na primeira hora, em seguida monitore a cada hora até o paciente ter condições de tratamento ambulatorial.

Pacientes que recusam aferição de dados ou a perturbação do comportamento é muito grande para ser abordado devem ser observados para sinais e sintomas de pirexia, hipotensão, sedação excessiva e saúde física em geral.

Se o paciente está dormindo ou inconsciente, o uso contínuo de oximetria de pulso é desejável, um enfermeiro deve permanecer com o paciente.

ECG e exames laboratoriais são fortemente recomendados, especialmente se altas doses são utilizadas. Hipocalemia, estresse e agitação colocam o paciente em risco de arritmias cardíacas. Monitoramento com ECG é formalmente recomendado para todos os pacientes que recebem haloperidol

Question 28

Medidas Corretivas na Tranquilização Rápida

Redução da frequência respiratória (<10/min) ou saturação de oxigênio (<90%):

Answer 28

• Administrar oxigênio, elevar as pernas e garantir que o paciente não esteja deitado de bruços.
• Administrar flumazenil se houver suspeita de depressão respiratória induzida por benzodiazepínicos (ver protocolo).
• Se for induzida por qualquer outro agente sedativo, transferir para um leito médico e iniciar ventilação mecânica.

Question 29

Medidas Corretivas na Tranquilização Rápida
Pulso irregular ou lento (<50/min):

Answer 29

Pulso irregular ou lento (<50/min):
* Encaminhar imediatamente para atendimento médico especializado.

Question 30

Medidas Corretivas na Tranquilização Rápida
Queda da pressão arterial:

Answer 30

Queda da pressão arterial (>30mmHg ou queda ortostática ou <50mmHg diastólica):
* Colocar o paciente deitado, inclinar a cama em direção à cabeça.
* Monitorar de perto.

Question 31

Diretrizes para o uso de flumazenil
Indicação de uso:

Answer 31

• Se, após a administração de lorazepam, midazolam ou diazepam, a frequência respiratória cair abaixo de 10/min.

Question 32

Diretrizes para o uso de flumazenil
Contraindicações

Answer 32

• Pacientes com epilepsia que estão recebendo benzodiazepínicos a longo prazo.

Question 33

Diretrizes para o uso de flumazenil
Precaução

Answer 33

• A dose deve ser cuidadosamente titulada em casos de insuficiência hepática.

Question 34

Diretrizes para o uso de flumazenil
Dose e via de administração

Answer 34

• Dose inicial: 200µg por via intravenosa em 15 segundos.
• Se o nível de consciência desejado não for alcançado após 60 segundos:
• Dose subsequente: 100µg em 15 segundos.

Intervalo antes da dose ser repetida:
* 60 segundos.
Dose máxima:
* 1mg em 24 horas (uma dose inicial e oito doses subsequentes).

Question 35

Diretrizes para o uso de flumazenil
Efeitos colaterais

Answer 35

• Os pacientes podem se tornar agitados, ansiosos ou temerosos ao despertar.
• Convulsões podem ocorrer em usuários regulares de benzodiazepínicos.

Question 36

Diretrizes para o uso de flumazenil

Monitoramento

Answer 36

• O que monitorar? Frequência respiratória.
• Com que frequência? Continuamente até que a frequência respiratória retorne ao nível basal.
• O flumazenil tem uma meia-vida curta (muito mais curta que a do diazepam) e a função respiratória pode se recuperar e depois deteriorar novamente.
  Nota:
• Se a frequência respiratória não voltar ao normal ou o paciente não estiver alerta após as doses iniciais, presumir que a sedação é causada por outro fator.