AP: Acutely disturbed or violent behaviour Flashcards
Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:
Midazolam vs HF
7,5–15mg de midazolam IM foi mais rapidamente sedativo do que a combinação de haloperidol 5–10mg e prometazina 50mg (TREC 1).
Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:
Olanzapina IM vs HF IM
- Olanzapina 10mg IM foi tão eficaz quanto a combinação de haloperidol 10mg e prometazina 25–50mg no curto prazo, mas o efeito não durou tanto (TREC 4).
Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:
Haloperidol IM sozinho vs com prometazina
A combinação de haloperidol 5–10mg e prometazina 50mg foi **mais eficaz e melhor tolerada **do que haloperidol 5–10mg sozinho (6% dos pacientes tiveram uma reação distônica aguda) (TREC 3).
Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:
Eficácia HF vs Lorazepam IM
A combinação de haloperidol 10mg e prometazina 25–50mg foi mais eficaz do que lorazepam 4mg** (TREC 2).**
Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:
Adição de clorpromazina 100mg IM ao HF IM
A combinação de clorpromazina IM 100mg, haloperidol 5mg e prometazina 25mg não foi melhor do que haloperidol 5mg IM mais prometazina 25mg (TREC Lebanon).
Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:
Comparação midazolam IM vs olanza/ziprasidona/haldol IM
5mg de midazolam IM foi mais rápido e mais eficaz do que olanzapina 10mg, ziprasidona 20mg e haloperidol 5 e 10mg em um grande estudo de sala de emergência (n = 737).
A Cochrane concluiu que o haloperidol sozinho é eficaz no manejo de distúrbios comportamentais agudos, mas é
mal tolerado
A coadministração de prometazina (mas não de lorazepam) melhora a tolerabilidade.
No entanto, o NICE considera que as evidências relacionadas ao uso de prometazina para esse propósito são inconclusivas.
Em uma meta-análise que examinou a tolerabilidade de antipsicóticos intramusculares (IM) no tratamento da agitação, a incidência de distonia aguda com haloperidol foi relatada como sendo de …
5%.
As informações formais de prescrição em muitos países para o haloperidol exigem um ECG pré-tratamento e recomendam que antipsicóticos concomitantes não sejam prescritos.
O aumento médio do QTc após 10mg de haloperidol IM pode chegar a —-, mas a variação é ampla.
15ms
É importante notar que a prometazina pode inibir o metabolismo do ——; uma interação farmacocinética que é potencialmente clinicamente significativa, …..
haloperidol
dado o potencial do haloperidol de prolongar o QTc.
Embora isso seja improvável de ser problemático se uma única dose for administrada, doses repetidas podem representar um risco.
a sedação em altas doses (definida como uma dose superior a —– de haloperidol, droperidol ou midazolam)
10mg
Em um ambiente psiquiátrico agudo, a sedação em altas doses (definida como uma dose superior a 10mg de haloperidol, droperidol ou midazolam) não foi mais eficaz do que…
doses mais baixas, mas esteve associada a mais efeitos adversos (hipotensão e dessaturação de oxigênio).
um pequeno ensaio clínico randomizado (RCT) apoia a eficácia de haloperidol em baixas doses, embora tanto a eficácia quanto a tolerabilidade tenham sido superiores quando o —— foi co-prescrito.
midazolam
Alguns estudos apoiam o uso de doses padrão (sem sedação em alta dose) em emergências clínicas, mas a necessidade de ———- após doses mais baixas deve ser considerada
maior contenção física
O lorazepam IM é um tratamento estabelecido, e o estudo TREC 2 apoia sua eficácia, embora a combinação de todos os resultados dos estudos TREC sugira que ——— é provavelmente mais eficaz.
midazolam 7,5–15mg
Uma revisão da Cochrane sobre o uso de benzodiazepínicos para agressão e agitação induzidas por psicose concluiu que
a maioria dos ensaios foi muito pequena para evidenciar diferenças em efeitos positivos ou negativos, e que, embora adicionar um benzodiazepínico a outro medicamento possa não ser claramente vantajoso, isso pode levar a efeitos colaterais desnecessários.
Apesar da necessidade de tratamento rápido e eficaz, o uso concomitante de dois ou mais antipsicóticos (polifarmácia antipsicótica) deve ser …
evitado devido ao risco associado ao prolongamento do intervalo QT, um efeito comum à maioria dos antipsicóticos. Essa consideração é particularmente importante na tranquilização rápida (RT), onde o estado físico do paciente pode predispor à arritmia cardíaca.
O acetato de zuclopentixol (ZA) tem um papel na redução do número de contenções necessárias para injeções intramusculares (IM), mas não tem utilidade na ——–.
tranquilização rápida
- O ZA nunca deve ser administrado ….
- para tranquilização rápida (o início do efeito é muito lento), ou
- em pacientes mecanicamente contido (risco de intravasação e embolia oleosa), ou
- em pacientes neuro-lépticos naïve (risco de efeitos extrapiramidais prolongados - EPSE).
Sempre avaliar se existe uma causa…
orgânica / médica
Doses menores devem ser usadas para ….
crianças, adolescentes e idosos.
Intervenção por Steps
Step 1
Desescalada, tempo fora, acomodação, etc., conforme apropriado.
Step 2
Ofereça tratamento oral
Se o paciente está em uso regular de antipsicóticos:
* Lorazepam 1-2mg
* Prometazina 25-50mg
Se o paicente não está em uso regular de antipsicóticos:
* Olanzapina 10mg
* Risperidona 1-2mg
* Quetiapina 50-100mg
* Haloperidol 5mg (de preferência com prometazina 25mg): diversos países recomendam ECG pré-tratamento e evitar uso concomitante de outros antipsicóticos
Todos
* Repita em 45 a 60 minutos, se necessário.
* Considere combinar tratamento com antipsicótico e sedativos.
* Vá para o Setp 3 se duas doses não forem suficientes ou se o paciente estiver colocando a si mesmo ou outros em risco significativo.
Step 3
Considere tratamento IM
-
Lorazepam 2mg: tenha flumazenil em caso de depressão respiratória
o Uma alternativa é midazolam IM 5–15mg. 5mg geralmente é suficiente. O risco de depressão respiratória é relacionado à dose em ambos os medicamentos, mas geralmente é maior com midazolam. -
Prometazina 50mg: pode ser uma opção útil em pacientes resistentes ao uso de BZD
o A prometazina tem um início de ação lento, mas muitas vezes é um sedativo eficaz. Não é necessário diluir antes da injeção intramuscular (IM). Pode ser repetida até um máximo de 100mg/dia. Espere 1–2 horas após a injeção para avaliar a resposta. Observe também a potencial interação farmacocinética entre prometazina e haloperidol (metabolismo reduzido do haloperidol), o que pode representar risco se doses repetidas de ambos forem administradas. - Haloperidol 5mg: deve ser a última droga a se considerar (alta incidência de distonia aguda, combine com prometazina IM), ECG pré-tratamento.
Repita em 30-60 minutos se o efeito for insuficiente.
Combinações de haloperidol com lorazepam ou prometazina devem ser considerados se dose única não for efetiva (não misturar as drogas na mesma seringa).
Peculiaridades da Prometazina IM
-
Prometazina 50mg: pode ser uma opção útil em pacientes resistentes ao uso de BZD
o A prometazina tem um início de ação lento, mas muitas vezes é um sedativo eficaz. Não é necessário diluir antes da injeção intramuscular (IM). Pode ser repetida até um máximo de 100mg/dia. Espere 1–2 horas após a injeção para avaliar a resposta. Observe também a potencial interação farmacocinética entre prometazina e haloperidol (metabolismo reduzido do haloperidol), o que pode representar risco se doses repetidas de ambos forem administradas.
Step 4 e 5
STEP 4
Considere tratamento EV
* Diazepam 10mg administrado ao longo de pelo menos 2 minutos.
* Repetir após 5–10 minutos se o efeito for insuficiente (até 3 vezes).
* Tenha flumazenil disponível.
STEP5: cetamina
Monitoramento físico
Depois de qualquer tratamento parenteral, monitore:
* Temperatura
* Pulso
* PA
* FR
A cada quinze minutos na primeira hora, em seguida monitore a cada hora até o paciente ter condições de tratamento ambulatorial.
Pacientes que recusam aferição de dados ou a perturbação do comportamento é muito grande para ser abordado devem ser observados para sinais e sintomas de pirexia, hipotensão, sedação excessiva e saúde física em geral.
Se o paciente está dormindo ou inconsciente, o uso contínuo de oximetria de pulso é desejável, um enfermeiro deve permanecer com o paciente.
ECG e exames laboratoriais são fortemente recomendados, especialmente se altas doses são utilizadas. Hipocalemia, estresse e agitação colocam o paciente em risco de arritmias cardíacas. Monitoramento com ECG é formalmente recomendado para todos os pacientes que recebem haloperidol
Medidas Corretivas na Tranquilização Rápida
Redução da frequência respiratória (<10/min) ou saturação de oxigênio (<90%):
- Administrar oxigênio, elevar as pernas e garantir que o paciente não esteja deitado de bruços.
- Administrar flumazenil se houver suspeita de depressão respiratória induzida por benzodiazepínicos (ver protocolo).
- Se for induzida por qualquer outro agente sedativo, transferir para um leito médico e iniciar ventilação mecânica.
Medidas Corretivas na Tranquilização Rápida
Pulso irregular ou lento (<50/min):
Pulso irregular ou lento (<50/min):
* Encaminhar imediatamente para atendimento médico especializado.
Medidas Corretivas na Tranquilização Rápida
Queda da pressão arterial:
Queda da pressão arterial (>30mmHg ou queda ortostática ou <50mmHg diastólica):
* Colocar o paciente deitado, inclinar a cama em direção à cabeça.
* Monitorar de perto.
Diretrizes para o uso de flumazenil
Indicação de uso:
- Se, após a administração de lorazepam, midazolam ou diazepam, a frequência respiratória cair abaixo de 10/min.
Diretrizes para o uso de flumazenil
Contraindicações
- Pacientes com epilepsia que estão recebendo benzodiazepínicos a longo prazo.
Diretrizes para o uso de flumazenil
Precaução
- A dose deve ser cuidadosamente titulada em casos de insuficiência hepática.
Diretrizes para o uso de flumazenil
Dose e via de administração
- Dose inicial: 200µg por via intravenosa em 15 segundos.
- Se o nível de consciência desejado não for alcançado após 60 segundos:
- Dose subsequente: 100µg em 15 segundos.
Intervalo antes da dose ser repetida:
* 60 segundos.
Dose máxima:
* 1mg em 24 horas (uma dose inicial e oito doses subsequentes).
Diretrizes para o uso de flumazenil
Efeitos colaterais
- Os pacientes podem se tornar agitados, ansiosos ou temerosos ao despertar.
- Convulsões podem ocorrer em usuários regulares de benzodiazepínicos.
Diretrizes para o uso de flumazenil
Monitoramento
- O que monitorar? Frequência respiratória.
- Com que frequência? Continuamente até que a frequência respiratória retorne ao nível basal.
- O flumazenil tem uma meia-vida curta (muito mais curta que a do diazepam) e a função respiratória pode se recuperar e depois deteriorar novamente.
Nota: - Se a frequência respiratória não voltar ao normal ou o paciente não estiver alerta após as doses iniciais, presumir que a sedação é causada por outro fator.
