AP: Acutely disturbed or violent behaviour Flashcards

1
Q

Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:

Midazolam vs HF

A

7,5–15mg de midazolam IM foi mais rapidamente sedativo do que a combinação de haloperidol 5–10mg e prometazina 50mg (TREC 1).

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Q

Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:

Olanzapina IM vs HF IM

A
  • Olanzapina 10mg IM foi tão eficaz quanto a combinação de haloperidol 10mg e prometazina 25–50mg no curto prazo, mas o efeito não durou tanto (TREC 4).
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3
Q

Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:

Haloperidol IM sozinho vs com prometazina

A

A combinação de haloperidol 5–10mg e prometazina 50mg foi **mais eficaz e melhor tolerada **do que haloperidol 5–10mg sozinho (6% dos pacientes tiveram uma reação distônica aguda) (TREC 3).

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4
Q

Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:

Eficácia HF vs Lorazepam IM

A

A combinação de haloperidol 10mg e prometazina 25–50mg foi mais eficaz do que lorazepam 4mg** (TREC 2).**

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5
Q

Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:

Adição de clorpromazina 100mg IM ao HF IM

A

A combinação de clorpromazina IM 100mg, haloperidol 5mg e prometazina 25mg não foi melhor do que haloperidol 5mg IM mais prometazina 25mg (TREC Lebanon).

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6
Q

Vários ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigaram a eficácia da medicação parenteral em pacientes agudamente perturbados em situações de “vida real”. No geral:

Comparação midazolam IM vs olanza/ziprasidona/haldol IM

A

5mg de midazolam IM foi mais rápido e mais eficaz do que olanzapina 10mg, ziprasidona 20mg e haloperidol 5 e 10mg em um grande estudo de sala de emergência (n = 737).

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7
Q

A Cochrane concluiu que o haloperidol sozinho é eficaz no manejo de distúrbios comportamentais agudos, mas é

A

mal tolerado

A coadministração de prometazina (mas não de lorazepam) melhora a tolerabilidade.

No entanto, o NICE considera que as evidências relacionadas ao uso de prometazina para esse propósito são inconclusivas.

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8
Q

Em uma meta-análise que examinou a tolerabilidade de antipsicóticos intramusculares (IM) no tratamento da agitação, a incidência de distonia aguda com haloperidol foi relatada como sendo de …

A

5%.

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9
Q

As informações formais de prescrição em muitos países para o haloperidol exigem um ECG pré-tratamento e recomendam que antipsicóticos concomitantes não sejam prescritos.

O aumento médio do QTc após 10mg de haloperidol IM pode chegar a —-, mas a variação é ampla.

A

15ms

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10
Q

É importante notar que a prometazina pode inibir o metabolismo do ——; uma interação farmacocinética que é potencialmente clinicamente significativa, …..

A

haloperidol

dado o potencial do haloperidol de prolongar o QTc.

Embora isso seja improvável de ser problemático se uma única dose for administrada, doses repetidas podem representar um risco.

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11
Q

a sedação em altas doses (definida como uma dose superior a —– de haloperidol, droperidol ou midazolam)

A

10mg

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12
Q

Em um ambiente psiquiátrico agudo, a sedação em altas doses (definida como uma dose superior a 10mg de haloperidol, droperidol ou midazolam) não foi mais eficaz do que…

A

doses mais baixas, mas esteve associada a mais efeitos adversos (hipotensão e dessaturação de oxigênio).

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13
Q

um pequeno ensaio clínico randomizado (RCT) apoia a eficácia de haloperidol em baixas doses, embora tanto a eficácia quanto a tolerabilidade tenham sido superiores quando o —— foi co-prescrito.

A

midazolam

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14
Q

Alguns estudos apoiam o uso de doses padrão (sem sedação em alta dose) em emergências clínicas, mas a necessidade de ———- após doses mais baixas deve ser considerada

A

maior contenção física

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15
Q

O lorazepam IM é um tratamento estabelecido, e o estudo TREC 2 apoia sua eficácia, embora a combinação de todos os resultados dos estudos TREC sugira que ——— é provavelmente mais eficaz.

A

midazolam 7,5–15mg

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16
Q

Uma revisão da Cochrane sobre o uso de benzodiazepínicos para agressão e agitação induzidas por psicose concluiu que

A

a maioria dos ensaios foi muito pequena para evidenciar diferenças em efeitos positivos ou negativos, e que, embora adicionar um benzodiazepínico a outro medicamento possa não ser claramente vantajoso, isso pode levar a efeitos colaterais desnecessários.

17
Q

Apesar da necessidade de tratamento rápido e eficaz, o uso concomitante de dois ou mais antipsicóticos (polifarmácia antipsicótica) deve ser …

A

evitado devido ao risco associado ao prolongamento do intervalo QT, um efeito comum à maioria dos antipsicóticos. Essa consideração é particularmente importante na tranquilização rápida (RT), onde o estado físico do paciente pode predispor à arritmia cardíaca.

18
Q

O acetato de zuclopentixol (ZA) tem um papel na redução do número de contenções necessárias para injeções intramusculares (IM), mas não tem utilidade na ——–.

A

tranquilização rápida

19
Q
  1. O ZA nunca deve ser administrado ….
A
  • para tranquilização rápida (o início do efeito é muito lento), ou
  • em pacientes mecanicamente contido (risco de intravasação e embolia oleosa), ou
  • em pacientes neuro-lépticos naïve (risco de efeitos extrapiramidais prolongados - EPSE).
20
Q

Sempre avaliar se existe uma causa…

A

orgânica / médica

21
Q

Doses menores devem ser usadas para ….

A

crianças, adolescentes e idosos.

22
Q

Intervenção por Steps
Step 1

A

Desescalada, tempo fora, acomodação, etc., conforme apropriado.

23
Q

Step 2

A

Ofereça tratamento oral

Se o paciente está em uso regular de antipsicóticos:
* Lorazepam 1-2mg
* Prometazina 25-50mg

Se o paicente não está em uso regular de antipsicóticos:
* Olanzapina 10mg
* Risperidona 1-2mg
* Quetiapina 50-100mg
* Haloperidol 5mg (de preferência com prometazina 25mg): diversos países recomendam ECG pré-tratamento e evitar uso concomitante de outros antipsicóticos

Todos
* Repita em 45 a 60 minutos, se necessário.
* Considere combinar tratamento com antipsicótico e sedativos.
* Vá para o Setp 3 se duas doses não forem suficientes ou se o paciente estiver colocando a si mesmo ou outros em risco significativo.

24
Q

Step 3

A

Considere tratamento IM

  • Lorazepam 2mg: tenha flumazenil em caso de depressão respiratória
    o Uma alternativa é midazolam IM 5–15mg. 5mg geralmente é suficiente. O risco de depressão respiratória é relacionado à dose em ambos os medicamentos, mas geralmente é maior com midazolam.
  • Prometazina 50mg: pode ser uma opção útil em pacientes resistentes ao uso de BZD
    o A prometazina tem um início de ação lento, mas muitas vezes é um sedativo eficaz. Não é necessário diluir antes da injeção intramuscular (IM). Pode ser repetida até um máximo de 100mg/dia. Espere 1–2 horas após a injeção para avaliar a resposta. Observe também a potencial interação farmacocinética entre prometazina e haloperidol (metabolismo reduzido do haloperidol), o que pode representar risco se doses repetidas de ambos forem administradas.
  • Haloperidol 5mg: deve ser a última droga a se considerar (alta incidência de distonia aguda, combine com prometazina IM), ECG pré-tratamento.

Repita em 30-60 minutos se o efeito for insuficiente.
Combinações de haloperidol com lorazepam ou prometazina devem ser considerados se dose única não for efetiva (não misturar as drogas na mesma seringa).

25
Peculiaridades da Prometazina IM
* **Prometazina 50mg**: pode ser uma *opção útil em pacientes resistentes ao uso de BZD* o A prometazina tem um i**nício de ação lento**, mas **muitas vezes é um sedativo eficaz.** Não é necessário diluir antes da injeção intramuscular (IM). Pode ser repetida até um **máximo de 100mg/dia.** **Espere 1–2 horas após a injeção para avaliar a resposta.** Observe também a potencial interação **farmacocinética** entre prometazina e haloperidol (metabolismo reduzido do haloperidol), o que pode representar risco se doses repetidas de ambos forem administradas.
26
Step 4 e 5
**STEP 4 Considere tratamento EV** * Diazepam 10mg administrado ao longo de pelo menos 2 minutos. * Repetir após 5–10 minutos se o efeito for insuficiente (até 3 vezes). * Tenha flumazenil disponível. STEP5: cetamina
27
Monitoramento físico
**Depois de qualquer tratamento parenteral, monitore: * Temperatura * Pulso * PA * FR** A **cada quinze minutos na primeira hora, em seguida monitore a cada hora** até o paciente ter condições de tratamento ambulatorial. *Pacientes que recusam aferição de dados ou a perturbação do comportamento é muito grande para ser abordado devem ser observados para sinais e sintomas de pirexia, hipotensão, sedação excessiva e saúde física em geral.* Se o paciente está **dormindo ou inconsciente, o uso contínuo de oximetria de pulso** é desejável, um enfermeiro deve permanecer com o paciente. **ECG e exames laboratoriais são fortemente recomendado**s, especialmente se altas doses são utilizadas. Hipocalemia, estresse e agitação colocam o paciente em risco de arritmias cardíacas. *Monitoramento com ECG é formalmente recomendado para todos os pacientes que recebem haloperidol*
28
Medidas Corretivas na Tranquilização Rápida Redução da frequência respiratória (<10/min) ou saturação de oxigênio (<90%):
* Administrar oxigênio, elevar as pernas e garantir que o paciente não esteja deitado de bruços. * Administrar flumazenil se houver suspeita de depressão respiratória induzida por benzodiazepínicos (ver protocolo). * Se for induzida por qualquer outro agente sedativo, transferir para um leito médico e iniciar ventilação mecânica.
29
Medidas Corretivas na Tranquilização Rápida Pulso irregular ou lento (<50/min):
Pulso irregular ou lento (<50/min): * Encaminhar imediatamente para atendimento médico especializado.
30
Medidas Corretivas na Tranquilização Rápida Queda da pressão arterial:
Queda da pressão arterial (>30mmHg ou queda ortostática ou <50mmHg diastólica): * Colocar o paciente deitado, inclinar a cama em direção à cabeça. * Monitorar de perto.
31
Diretrizes para o uso de flumazenil Indicação de uso:
* Se, após a administração de lorazepam, midazolam ou diazepam, a frequência respiratória cair abaixo de 10/min.
32
Diretrizes para o uso de flumazenil Contraindicações
* Pacientes com epilepsia que estão recebendo benzodiazepínicos a longo prazo.
33
Diretrizes para o uso de flumazenil Precaução
* A dose deve ser cuidadosamente titulada em casos de insuficiência hepática.
34
Diretrizes para o uso de flumazenil Dose e via de administração
* Dose inicial: 200µg por via intravenosa em 15 segundos. * Se o nível de consciência desejado não for alcançado após 60 segundos: * Dose subsequente: 100µg em 15 segundos. Intervalo antes da dose ser repetida: * 60 segundos. Dose máxima: * 1mg em 24 horas (uma dose inicial e oito doses subsequentes).
35
Diretrizes para o uso de flumazenil Efeitos colaterais
* Os pacientes podem se tornar agitados, ansiosos ou temerosos ao despertar. * Convulsões podem ocorrer em usuários regulares de benzodiazepínicos.
36
Diretrizes para o uso de flumazenil Monitoramento
* O que monitorar? Frequência respiratória. * Com que frequência? Continuamente até que a frequência respiratória retorne ao nível basal. * O flumazenil tem uma meia-vida curta (muito mais curta que a do diazepam) e a função respiratória pode se recuperar e depois deteriorar novamente. Nota: * Se a frequência respiratória não voltar ao normal ou o paciente não estiver alerta após as doses iniciais, presumir que a sedação é causada por outro fator.