AP: Antipsychotic response – to increase the dose, to switch, to add or just wait Flashcards
Davis e Chen realizaram uma meta-análise sistemática dos dados de dose-resposta relevantes disponíveis até 2004 e concluíram que a dose média que produz o benefício máximo era de –mg para risperidona, —-mg para olanzapina, —–mg para ziprasidona e —– para aripiprazol (eles não puderam determinar tal dose para quetiapina usando seu método).
4mg para risperidona,
16mg para olanzapina,
120mg para ziprasidona
10–15mg para aripiprazol
Estudos mais recentes tentaram comparar a “dose alta” com a dosagem padrão.
Por exemplo, um grupo estudou a relação dose-resposta de doses padrão e mais altas de olanzapina em um estudo randomizado, duplo-cego, de 8 semanas, com dose fixa, comparando olanzapina 10mg, 20mg e 40mg.
Embora não tenha sido encontrado benefício adicional com as doses mais altas (ou seja, 40mg não foram melhores que 10mg), houve evidências claras de um aumento na carga de efeitos colaterais (ganho de peso e aumento dos níveis de prolactina plasmática).
Da mesma forma, os estudos iniciais de licenciamento da risperidona compararam as doses usuais de 2–6mg com doses mais altas de 8–16mg/dia.
Não houve benefício adicional com as doses mais altas, mas houve um sinal claro de maior risco de efeitos colaterais (sintomas extrapiramidais e aumento da prolactina plasmática).
As descobertas desses estudos estão de acordo com estudos mais antigos envolvendo doses fixas de haloperidol, onde —mg/dia é claramente a dose acima da qual nenhum benefício adicional é observado.
8 mg/dia
Vários estudos comparando a dose padrão com a doses altas de APs não encontraram benefícios adicionais. Porém, há uma ressalva importante na interpretação desses dados:
é importante lembrar que essas doses são extraídas de evidências coletivas, onde os pacientes são atribuídos a diferentes doses, o que é uma situação diferente da clínica, onde o prescritor considera aumentar a dose apenas naqueles pacientes cujas doenças não responderam ao regime de dosagem inicial.
Kinon et al. examinaram **pacientes que não responderam à dose padrão **(na época) de flufenazina (20mg) e testaram três estratégias: aumentar a dose para 80mg, trocar para haloperidol ou aguardar (mantendo a dose original).
Todas as três estratégias se mostraram equivalentes em termos de eficácia. Esses achados fornecem poucas evidências de apoio, no nível de grupo (em oposição ao nível individual) , para tratamentos além da faixa de dose recomendada. Essas evidências de ensaios clínicos randomizados (RCTs) são corroboradas pelas normas da prática clínica.
Todas as três estratégias se mostraram equivalentes em termos de eficácia.
Esses achados fornecem poucas evidências de apoio, no nível de grupo (em oposição ao nível individual) , para tratamentos além da faixa de dose recomendada.
Essas evidências de ensaios clínicos randomizados (RCTs) são corroboradas pelas normas da prática clínica.
Mais recentemente, um estudo com lurasidona em pacientes adultos com esquizofrenia mostrou que, após uma falta de resposta após duas semanas com lurasidona 80mg/dia, um aumento da dose para 160mg/dia foi associado a …
uma melhoria significativa dos sintomas em comparação com a continuação com 80mg/dia de lurasidona.
No entanto, esse resultado pode não ser generalizável para outras medicações antipsicóticas.
Sobre a relação dose-resposta…
Uma revisão sistemática da Cochrane de 2018 sobre estudos relevantes concluiu que …
não havia evidências de boa qualidade de que, para doenças que não respondem ao tratamento antipsicótico inicial, houvesse qualquer diferença entre aumentar a dose do antipsicótico e continuar o tratamento antipsicótico na mesma dose.
As evidências em nível de —– não podem determinar completamente as decisões de tratamento individual.
grupo
Existem variações interindividuais significativas nos ———- de medicamentos em pacientes tratados com antipsicóticos.
níveis plasmáticos
Frequentemente, pode-se encontrar um paciente que, ao receber medicação na extremidade superior da faixa de dose (por exemplo, 6mg de risperidona ou 20mg de olanzapina), apresentaria níveis plasmáticos de medicamentos bem abaixo do esperado para 2mg de risperidona ou 10mg de olanzapina, e esses níveis podem não alcançar o limiar necessário para uma resposta terapêutica.
As evidências sobre a troca de medicamentos são escassas. E os estudos tem resultados ….
bastante controversos sem uma diretriz clara.
O estudo CATIE examinou pacientes que não haviam respondido ao primeiro antipsicótico de segunda geração (SGA) e foram, então, aleatoriamente designados para um segundo SGA diferente.
Os pacientes que foram trocados para ———– tiveram melhor desempenho do que aqueles que foram trocados para quetiapina e ziprasidona.
Essa maior eficácia é sustentada por uma meta-análise que comparou vários SGAs com antipsicóticos de primeira geração (FGAs) e concluiu que, além da clozapina, apenas ——- foram **superiores aos FGAs **em termos de eficácia.
olanzapina e risperidona
amisulprida, risperidona e olanzapina
Comparando a troca de um primeiro AP para a olanzapina ou a risperidona, os dados são um tanto limitados. No entanto, vários estudos controlados, mas de rótulo aberto, mostram uma vantagem assimétrica (ou seja, ———), oferecendo alguma direção, embora incompleta.
a troca para olanzapina sendo mais eficaz do que para risperidona
O melhor regime medicamentoso (além da clozapina) para escolher para um paciente que não responde a olanzapina e risperidona ainda não está claro.
Deveria-se mudar para, por exemplo, aripiprazol ou ziprasidona, ou até mesmo para um antipsicótico de primeira geração (FGA), ou adicionar outro medicamento antipsicótico?
Curiosamente, estudos que trocaram pacientes para ——– por motivos de tolerabilidade (ganho de peso, etc.) encontraram ou nenhuma perda de eficácia, ou uma melhoria na gravidade dos sintomas após a troca.
aripiprazol
O método de troca é extremamente importante….
a troca aditiva (estabelecendo a dose de aripiprazol antes de retirar o medicamento anterior) e o desmame cruzado proporcionando resultados substancialmente melhores do que a troca abrupta.
