AP: Antipsychotic depots/long-acting injections (LAIs)

Question 1

Estudos observacionais confirmaram que o tratamento contínuo (com LAI) está associado a

Answer 1

menos recaídas e re-hospitalizações em comparação com o tratamento antipsicótico oral, embora existam fatores de confusão nesses estudos, como o viés de indicação.

Question 2

A medicação antipsicótica injetável de longa ação (AI) é recomendada quando

Answer 2

o paciente expressa uma preferência por essa formulação devido à sua conveniência ou quando a prevenção da não adesão oculta ao tratamento é considerada uma prioridade clínica.

Question 3

Para LAI de antipsicóticos de primeira geração (FGAs), administrar uma dose de teste (e SGAs)

Answer 3

Devido à sua meia-vida prolongada, quaisquer efeitos adversos são propensos a durar por um longo período.

Por isso, esse tratamento deve ser evitado em pacientes com histórico de efeitos adversos graves que justificariam a interrupção imediata do medicamento, como a síndrome neuroléptica maligna (NMS).

Para os LAI FGAs, uma dose de teste, consistindo em uma pequena dose do medicamento ativo em um pequeno volume de óleo, serve a dois propósitos: testar a sensibilidade do paciente a sintomas extrapiramidais (EPS) e a qualquer sensibilidade à base de óleo.

Para os LAI de antipsicóticos de** segunda geração (SGAs)**, doses de teste podem não ser necessárias, uma vez que têm menor propensão a causar EPS e a base aquosa não é conhecida por ser alergênica. No entanto, pode ser apropriado considerar uma dose de teste em pacientes suspeitos de não aderência ao antipsicótico oral e para quem a preparação LAI será a primeira exposição garantida ao medicamento.

Para ambos os LAI FGAs e SGAs, é preferível um tratamento prévio com a formulação oral equivalente para avaliar a eficácia e a tolerabilidade. Porém, isso nem sempre é necessário do ponto de vista farmacocinético. A maioria dos depots de SGA pode ser usada como tratamento único desde o início, embora doses de carga sejam geralmente necessárias (por exemplo, para paliperidona e aripiprazol).

Question 4

Iniciar com a menor dose terapêutica:

Answer 4

Existem poucos dados que mostram efeitos claros de dose-resposta para antipsicóticos LAI de primeira geração (FGA). Algumas informações indicam que doses baixas (dentro da faixa licenciada) podem ser tão eficazes quanto doses mais altas, porém, a certeza sobre se as dosagens e a frequência das injeções de medicamentos antipsicóticos LAI atingem o equilíbrio ideal entre benefício e risco ainda é incerta.

Question 5

Administrar no intervalo mais longo possível permitido:

Answer 5

Não há evidências que sugiram que encurtar o intervalo entre as doses melhora a eficácia.

Embora alguns pacientes relatem deterioração nos dias que antecedem a próxima injeção, as concentrações plasmáticas do medicamento podem continuar a diminuir lentamente por algumas horas (ou até dias em algumas preparações) após cada injeção. Nesse contexto, uma recuperação aparente do paciente logo após a administração da injeção não faz sentido.

Mais importante ainda, no estado de equilíbrio, os níveis plasmáticos de vale (imediatamente antes e depois da dose) geralmente estão bem acima da concentração mínima necessária para efeito terapêutico.

Question 6

Ajuste as doses apenas após um período adequado de avaliação:

Answer 6

Os níveis plasmáticos máximos, o efeito terapêutico e os níveis plasmáticos de estado de equilíbrio (steady-state) demoram mais para serem atingidos com medicamentos antipsicóticos LAI, em comparação com os medicamentos orais.

As doses podem ser reduzidas se ocorrerem efeitos adversos, mas devem ser aumentadas apenas após uma avaliação cuidadosa por pelo menos um mês, preferencialmente mais tempo.

É importante notar que, na maioria das preparações de antipsicóticos LAI, os níveis plasmáticos do medicamento aumentam ao longo de várias semanas a meses, sem aumento da dosagem, devido à acumulação.

O estado de equilíbrio só é alcançado após, no mínimo, 6 a 8 semanas. Portanto, aumentos de dose durante este período inicial são ilógicos e impossíveis de avaliar adequadamente.

Question 7

LAIs não são recomendados para pacientes que nunca usaram antipsicóticos:

Answer 7

A tolerabilidade a alguns medicamentos antipsicóticos LAI pode ser estabelecida usando a forma oral do mesmo medicamento por duas semanas antes de iniciar o LAI. Bons exemplos disso são haloperidol, aripiprazol e paliperidona (utilizando risperidona oral).

Question 8

Doses e Frequência
Haloperidol Decanoato

Answer 8

• Local de injeção licenciado: glúteo
• Dose de teste: 25mg
• Dose: 50 a 300mg a cada quatro semanas
• Intervalo de doses: quatro semanas
• Comentários: alto risco de SEP

Question 9

Doses e Frequência
Palmitato de Paliperidona (mensal)

Answer 9

• Local de injeção licenciado: deltoide ou glúteo
• Dose de teste: não é necessária
• Dose: 50 a 150 mg / mês
• Intervalo de doses: mensal
• Comentários: é necessário dose de carga no início do tratamento

Question 10

Doses e Frequência
Palmitato de Paliperidona (trimestral)

Answer 10

• Local de injeção licenciado: deltoide ou glúteo
• Dose de teste: não é necessária
• Dose: 175 – 525 mg a cada três meses
• Intervalo de doses: trimestral

Question 11

Doses e Frequência
Decanoato de Zuclopentixol

Answer 11

• Local de injeção licenciado: coxa ou glúteo
• Dose de teste: 100mg
• Dose: 200mg a cada três semanas; até 600mg/semana
• Intervalo de doses: duas a quatro semanas
• Comentários: é necessário dose de carga no início do tratamento

Question 12

Farmacocinética
Haloperidol decanoato

Answer 12

• Pico plasmático: 7 dias
• Meia-vida plasmática: 21 dias
• Tempo até o estado de equilíbrio: ~14 semanas

Question 13

Farmacocinética
Palmoato de Paliperidona (mensal)

Answer 13

• Pico plasmático: 13 dias
• Meia-vida plasmática: 25-49 dias
• Tempo até o estado de equilíbrio: ~20 semanas

Question 14

Farmacocinética
Zuclopentixol Decanoato

Answer 14

• Pico plasmático: 4-7 dias
• Meia-vida plasmática: 19 dias
• Tempo até o estado de equilíbrio: ~12 semanas

Question 15

A avaliação de efeitos adversos deve incluir

Answer 15

sintomas extrapiramidais (EPS), principalmente parkinsonismo, acatisia e discinesia tardia. A avaliação da discinesia tardia pode ser registrada por meio da pontuação na Escala de Movimentos Involuntários Anormais (AIMS).

Question 16

Para a maioria das pessoas com esquizofrenia de múltiplos episódios, o tratamento antipsicótico de longo prazo, e até mesmo vitalício, pode ser necessário. De modo geral, para aqueles com a doença estável, foi proposto que a dosagem contínua de antipsicóticos deve ser de pelo menos –% da dose diária padrão, já que reduções abaixo desse nível estão associadas a um maior risco de recaída.

Answer 16

50%

Question 17

No entanto, no tratamento a longo prazo de pacientes com doença estável utilizando formulações de antipsicóticos LAI, a redução de dose pode ser considerada, pois os pacientes muitas vezes recebem doses supraterapêuticas.
Em estudos, o decanoato de haloperidol é otimamente eficaz a —-mg a cada quatro semanas, e o palmitato de paliperidona a 50mg por mês.
Doses tão baixas como essas são quase desconhecidas na prática clínica. Além disso, o nível limiar de ocupação dos receptores de dopamina D2 no estriado, necessário para a prevenção de recaídas, pode ser menor do que o necessário para o tratamento de um episódio agudo.

Answer 17

75mg

Question 18

Um estudo comparando o decanoato de flufenazina em doses baixas (5mg a cada duas semanas) ou padrão (25mg a cada duas semanas) …

Answer 18

não encontrou diferença nos desfechos após um ano, mas observou uma desvantagem substancial para a dose mais baixa após dois anos (recaída em 69% e 36%, respectivamente). No entanto, no mesmo estudo, a possibilidade de aumentar a dose quando os sintomas surgiam eliminou a vantagem da dose mais alta.

Question 19

De forma semelhante, um ensaio clínico randomizado (RCT) comparando quatro doses fixas mensais (25mg, 50mg, 100mg ou 200mg) de haloperidol LAI ao longo de um ano encontrou que …

Answer 19

a dose padrão de 200mg foi associada à menor taxa de recaída e exacerbação sintomática (15%), em comparação com as doses de 100mg (23%) ou 50mg (25%) (embora não estatisticamente significativo), mas com apenas um risco minimamente aumentado de efeitos adversos.

Question 20

Não existe uma fórmula simples para decidir quando ou se deve reduzir a dose do tratamento antipsicótico contínuo, portanto, é necessário realizar uma análise de risco/benefício para cada paciente

Answer 20

Importante

Question 21

Ao considerar a redução da dose, os seguintes pontos podem ser úteis:

Answer 21

• O paciente está livre de sintomas? Se sim, por quanto tempo? Sintomas persistentes, mas não angustiantes, que não responderam previamente à medicação podem ser excluídos.
• Qual a gravidade, tolerabilidade e impacto dos efeitos colaterais? (EPS, incluindo discinesia tardia, efeitos metabólicos, como obesidade, etc.). Quando os pacientes relatam efeitos colaterais mínimos ou inexistentes, geralmente é sensato continuar o tratamento e monitorar de perto sinais de discinesia tardia.
• Qual é o padrão anterior da doença? Considere a rapidez de início, a duração e a gravidade das recaídas passadas e os perigos ou riscos que o paciente pode representar para si mesmo ou para os outros.
• A redução de dose foi tentada anteriormente? Se sim, qual foi o resultado?
• Quais são as circunstâncias sociais atuais do paciente? É um período de relativa estabilidade ou eventos de vida estressantes são esperados?
• Qual é o custo social potencial de uma recaída? (por exemplo, o paciente é o único provedor financeiro da família?).
• O paciente é capaz de monitorar seus próprios sintomas? Se sim, ele/ela buscará ajuda apropriada quando necessário?

Question 22

Se for tomada a decisão de reduzir a dose da medicação, a família do paciente deve ser envolvida, e uma explicação clara deve ser dada sobre o que fazer se e quando os sintomas retornarem ou piorarem. A partir disso, seria razoável proceder da seguinte maneira:

Answer 22

• Se ainda não foi feito, qualquer medicação antipsicótica oral co-prescrita deve ser descontinuada.
• Quando permitido pela rotulagem do produto, o intervalo entre as injeções deve ser aumentado para até 4 semanas antes de reduzir a dose de cada aplicação.
• A dose deve ser reduzida em no máximo um terço por vez. Nota: considerações especiais se aplicam ao risperidona Consta LAI.
• As reduções devem, se possível, ser feitas com um intervalo mínimo de 3 meses, preferencialmente a cada 6 meses ou mais. Quanto mais lenta for a retirada, mais longo será o tempo até a recaída.
• A descontinuação da medicação não deve ser vista como o objetivo final desse processo, embora isso às vezes aconteça. Embora uma abordagem intermitente e direcionada (baseada em sintomas) com medicação antipsicótica não seja tão eficaz quanto o tratamento contínuo, ela pode ser preferível à ausência de tratamento.

Question 23

Durante a redução de dose, se o paciente se tornar sintomático, …

Answer 23

isso não deve ser visto como uma falha, mas sim como um passo importante para determinar a dose mínima eficaz que o paciente necessita.