AP: Antipsicóticos em Altas Doses Flashcards
“Alta dose” pode resultar …
- Da administração de um único antipsicótico em uma dose acima do máximo recomendado.
- De dois ou mais antipsicóticos administrados simultaneamente que, quando expressos como uma porcentagem de suas respectivas doses máximas recomendadas e somados, resultam em uma dose cumulativa superior a 100%.
Na prática clínica, ——— estão fortemente associados à prescrição em alta dose.
a polifarmácia antipsicótica e o uso de antipsicóticos PRN (pro re nata, ou “quando necessário”)
De forma geral, para todos os APs, o que as evidências indicam sobre eficácia da prescrição de altas doses?
Não há evidências concretas de que doses altas de medicamentos antipsicóticos sejam mais eficazes do que doses padrão para a esquizofrenia.
A análise dos efeitos dose-resposta de uma variedade de medicamentos antipsicóticos não encontrou evidências de maior eficácia para doses acima dos intervalos licenciados aceitos.
A eficácia parece ser ótima em doses relativamente baixas:
Ref: (1) Royal College of Psychiatrists. Consensus statement on high-dose antipsychotic medication. College Report CR190 2014. (2) Davis JM, et al. Dose response and dose equivalence of antipsychotics. J Clin Psychopharmacol 2004; 24:192–208. (3) Gardner DM, et al. International consensus study of antipsychotic dosing. Am J Psychiatry 2010; 167:686–693. (4) Ezewuzie N, et al. Establishing a dose-response relationship for oral risperidone in relapsed schizophrenia. J Psychopharm 2006; 20:86–90.
- 4 mg/dia de risperidona;
- 300 mg/dia de quetiapina;
- 10 mg de olanzapina, etc.
Ref: (1) Royal College of Psychiatrists. Consensus statement on high-dose antipsychotic medication. College Report CR190 2014. (2) Davis JM, et al. Dose response and dose equivalence of antipsychotics. J Clin Psychopharmacol 2004; 24:192–208. (3) Gardner DM, et al. International consensus study of antipsychotic dosing. Am J Psychiatry 2010; 167:686–693. (4) Ezewuzie N, et al. Establishing a dose-response relationship for oral risperidone in relapsed schizophrenia. J Psychopharm 2006; 20:86–90.
Todos os antipsicóticos atualmente disponíveis (com a possível exceção da clozapina) exercem seu efeito antipsicótico principalmente através do antagonismo (ou agonismo parcial) nos receptores de dopamina pós-sinápticos.
Há evidências crescentes de que, em alguns pacientes com esquizofrenia, os sintomas refratários não parecem …
ser impulsionados por disfunção das vias dopaminérgicas, e, portanto, o aumento do bloqueio de dopamina nesses pacientes tem valor incerto.
A lei da ação de massa dita que aumentos de dose resultam em …
aumentos progressivamente menores na ocupação de dopamina uma vez que o limiar de eficácia tenha sido atingido.
Em uma meta-análise de RCTs que compararam a continuação do antipsicótico em dose padrão com a escalada de dose em pacientes cuja esquizofrenia se mostrou não responsiva a um teste prospectivo de farmacoterapia em dose padrão com o mesmo medicamento antipsicótico, conluiu que:
Ref: Dold M, et al. Dose escalation of antipsychotic drugs in schizophrenia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Res 2015; 166:187–193.
não houve evidência de qualquer benefício associado ao aumento da dose.
Ref: Dold M, et al. Dose escalation of antipsychotic drugs in schizophrenia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Res 2015; 166:187–193.
Em um estudo com pacientes com esquizofrenia em primeiro episódio, aumentar a dose de olanzapina para até 30 mg/dia e a dose de risperidona para até 10 mg/dia em não respondedores a doses padrão resultou em apenas um aumento absoluto de —-% na taxa de resposta geral.
Trocar para um antipsicótico alternativo, incluindo clozapina, foi consideravelmente mais bem-sucedido
Ref: Agid O, et al. An algorithm-based approach to first-episode schizophrenia: response rates over 3 prospective antipsychotic trials with a retrospective data analysis. J Clin Psychiatry 2011; 72:143
4%
(obs: não metanalise/revisão sistemática)
Ref: Agid O, et al. An algorithm-based approach to first-episode schizophrenia: response rates over 3 prospective antipsychotic trials with a retrospective data analysis. J Clin Psychiatry 2011; 72:143
Uma revisão sistemática de estudos relevantes comparando olanzapina em doses acima do padrão com clozapina para esquizofrenia resistente ao tratamento (TRS) concluiu que, …
Ref: Souza JS, et al. Efficacy of olanzapine in comparison with clozapine for treatment-resistant schizophrenia: evidence from a systematic review and meta-analyses. CNS Spectr 2013; 18:82–89.
embora a olanzapina, particularmente em doses mais altas, possa ser considerada uma alternativa à clozapina em TRS, a clozapina ainda possui as evidências mais robustas de eficácia.
Ref: Souza JS, et al. Efficacy of olanzapine in comparison with clozapine for treatment-resistant schizophrenia: evidence from a systematic review and meta-analyses. CNS Spectr 2013; 18:82–89.
A análise sistemática mais recente da relação dose-resposta confirmou amplamente a observação de (1), com as possíveis exceções de (2).
Esta revisão sistemática também sugeriu que as doses acima das quais nenhum benefício adicional era provável eram um pouco mais altas do que as mencionadas anteriormente, por exemplo, 6,3 mg/dia para risperidona e 482 mg/dia para quetiapina. No entanto, é importante ressaltar que não havia evidências para apoiar o uso de doses de qualquer medicamento acima da faixa licenciada.
Ref: (1) Leucht S, et al. Dose-response meta-analysis of antipsychotic drugs for acute schizophrenia. Am J Psychiatry 2020; 177:342–353. (2) Loebel A, et al. Lurasidone dose escalation in early nonresponding patients with schizophrenia: a randomized, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2016; 77:1672–1680. (3) Bishara D, et al. Olanzapine: a systematic review and meta-regression of the relationships between dose, plasma concentration, receptor occupancy, and response. J Clin Psychopharmacol 2013; 33:329–335.
(1) uma curva dose-resposta plana ou horizontal acima de determinada dose para todos os antipsicóticos
(2) olanzapina e lurasidona (com esses dois medicamentos, há evidências de que doses na extremidade superior da faixa licenciada são um pouco mais eficazes do que doses mais baixas)
Ref: (1) Leucht S, et al. Dose-response meta-analysis of antipsychotic drugs for acute schizophrenia. Am J Psychiatry 2020; 177:342–353. (2) Loebel A, et al. Lurasidone dose escalation in early nonresponding patients with schizophrenia: a randomized, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2016; 77:1672–1680. (3) Bishara D, et al. Olanzapine: a systematic review and meta-regression of the relationships between dose, plasma concentration, receptor occupancy, and response. J Clin Psychopharmacol 2013; 33:329–335.
A maioria dos efeitos colaterais associados ao tratamento com antipsicóticos está relacionada à dose. Isso inclui …
- Efeitos extrapiramidais (EPS)
- Sedação
- Hipotensão postural
- Efeitos anticolinérgicos
- Prolongamento do intervalo QTc
- Mortalidade por doença cardíaca coronariana.
Existe relação entre maior carga de efeitos colaterais e prescrição em alta dose baseando-se nas evidências recentes?
O tratamento com antipsicóticos em alta dose está claramente associado a uma maior carga de efeitos colaterais.
Há algumas evidências de que a redução da dose de antipsicóticos de uma dose muito alta (média de 2253 mg equivalentes de clorpromazina por dia) para uma dose alta (média de 1315 mg equivalentes de clorpromazina por dia) leva a melhorias na …
cognição e nos sintomas negativos.
RECOMENDAÇÕES
- O uso de medicação antipsicótica em alta dose deve ser uma prática clínica ——- e só deve ser empregado quando ———-.
RECOMENDAÇÕES
- O uso de medicação antipsicótica em alta dose deve ser uma prática clínica excepcional e só deve ser empregado quando testes adequados de tratamentos padrão, incluindo clozapina, tenham falhado.
RECOMENDAÇÕES
- Se a medicação antipsicótica em alta dose for prescrita, deve ser prática padrão ….
RECOMENDAÇÕES
- Se a medicação antipsicótica em alta dose for prescrita, deve ser prática padrão revisar e documentar os sintomas-alvo, a resposta terapêutica e os efeitos colaterais, idealmente utilizando escalas de avaliação validadas, para que haja uma consideração contínua da relação risco-benefício para o paciente. Monitoramento físico rigoroso (incluindo ECG) é essencial.
