Anestesia em neurocirurgia Flashcards
V ou F?
A produção de energia para o cérebro é exclusivamente aeróbica e originada do metabolismo de glicose e oxigênio.
Verdadeiro.
Pressão de perfusão cerebral
Fórmula?
PPC = PAM - PIC
Artérias vindas do pescoço que nutrem o cérebro? (2)
Artérias carótidas;
Artérias vertebrobasilares.
Metabolismo cerebral
Valor normal?
50 ml/min para cada 100 g de cérebro.
(o cérebro pesa em média 1350 g)
V ou F?
O metabolismo cerebral representa cerca de 15 a 20% do débito cardíaco.
V.
Compartimentos intracranianos com relação à ocupação de espaço dentro do crânio? (4)
Compartimento celular (cérebro);
Compartimento liquórico (líquor);
Compartimento fluídico (líquido intersticial cerebral);
Compartimento sanguíneo (artérias e veias intracranianas).
Local de produção do líquor?
Plexos coróides dos ventrículos laterais.
Local de reabsorção do líquor?
Corpos aracnóides dos seios venosos cerebrais.
Edema cerebral _________ (citotóxico/vasogênico) ocorre secundário a intoxicação hídrica ou infarto cerebral e ______________ (responde/não responde) ao uso de corticoide.
Citotóxico; não responde.
Edema cerebral _________ (citotóxico/vasogênico) ocorre secundário a trauma, tumor, metástases ou abscessos e ______________ (responde/não responde) ao uso de corticoide.
Vasogênico; responde.
Drogas anestésicas que reduzem o metabolismo cerebral? (7)
Anestésicos inalatórios halogenados (redução dose-dependente);
Midazolam;
Propofol;
Etomidato;
Tiopental;
Dexmedetomidina;
Opioides (reduzem minimamente o metabolismo cerebral).
Drogas anestésicas que não afetam o metabolismo cerebral?
Bloqueadores neuromusculares.
Drogas anestésicas que aumentam o metabolismo cerebral? (2)
Quetamina;
Óxido Nitroso.
Quetamina ________ (reduz/não altera/aumenta) o metabolismo cerebral.
Aumenta.
Óxido Nitroso ________ (reduz/não altera/aumenta) o metabolismo cerebral.
Aumenta.
Bloqueadores neuromusculares _________ (reduzem/não alteram/aumentam) o metabolismo cerebral.
Não alteram.
Anestésicos halogenados _________ (reduzem/não alteram/aumentam) o metabolismo cerebral.
Reduzem.
Midazolam ________ (reduz/não altera/aumenta) o metabolismo cerebral.
Reduz.
Propofol ________ (reduz/não altera/aumenta) o metabolismo cerebral.
Reduz.
Etomidato ________ (reduz/não altera/aumenta) o metabolismo cerebral.
Reduz.
Tiopental ________ (reduz/não altera/aumenta) o metabolismo cerebral.
Reduz.
Dexmedetomidina ________ (reduz/não altera/aumenta) o metabolismo cerebral.
Reduz.
Opioides _________ (reduzem/não alteram/aumentam) o metabolismo cerebral.
Reduzem.
(efeito discreto)
Drogas anestésicas que reduzem o fluxo sanguíneo cerebral? (6)
≤ 0,5 CAM de anestésico halogenado;
Midazolam;
Propofol;
Etomidato;
Tiopental;
Lidocaína.
Importante: anestésicos voláteis deprimem a autorregulação do FSC de maneira dose-dependente.
Drogas anestésicas que não afetam o fluxo sanguíneo cerebral? (4)
1 CAM de anestésico halogenado;
Dexmedetomidina;
Opioides;
BNM adespolarizantes (exceto Pancurônio, que aumenta a PIC por seu efeito simpatomimético).
Importante: anestésicos voláteis deprimem a autorregulação do FSC de maneira dose-dependente.
Drogas anestésicas que aumentam o fluxo sanguíneo cerebral? (5)
> 1 CAM de anestésico halogenado;
Óxido nitroso;
Quetamina;
Succinilcolina;
Pancurônio.
Importante: anestésicos voláteis deprimem a autorregulação do FSC de maneira dose-dependente.
A elevação da PaCO2 ________ (reduz/não altera/aumenta) o fluxo sanguíneo cerebral.
Aumenta.
A diminuição da PaCO2 ________ (reduz/não altera/aumenta) o fluxo sanguíneo cerebral.
Reduz.
A diminuição da PaO2 abaixo de 50 mmHg ________ (reduz/não altera/aumenta) o fluxo sanguíneo cerebral.
Aumenta.
PaO2 em níveis ≥ 50 mmHg ________ (reduz/não afeta/aumenta) o fluxo sanguíneo cerebral.
Não afeta.
PaO2 não afeta o fluxo sanguíneo cerebral quando em níveis…
≥ 50 mmHg.
Drogas anestésicas que reduzem a PIC? (6)
≤ 0,5 CAM de anestésico halogenado;
Midazolam;
Propofol;
Etomidato;
Tiopental;
Lidocaína.
Importante: anestésicos voláteis deprimem a autorregulação do FSC de maneira dose-dependente.
Drogas anestésicas que não alteram a PIC? (4)
1 CAM de anestésico halogenado;
Dexmedetomidina;
Opioides;
BNM adespolarizantes, com exceção do Pancurônio, que aumenta a PIC por seu efeito simpatomimético.
Importante: anestésicos voláteis deprimem a autorregulação do FSC de maneira dose-dependente.
Drogas anestésicas que aumentam a PIC? (5)
> 1 CAM de anestésico halogenado;
Óxido Nitroso;
Quetamina (discordâncias na literatura recente);
Succinilcolina;
Pancurônio.
Importante: anestésicos voláteis deprimem a autorregulação do FSC de maneira dose-dependente.
A elevação da PaCO2 ________ (reduz/não altera/aumenta) a PIC.
Aumenta.
A diminuição da PaCO2 ________ (reduz/não altera/aumenta) a PIC.
Reduz.
A diminuição da PaO2 abaixo de 50 mmHg ________ (reduz/não altera/aumenta) a PIC.
Aumenta.
PaO2 em níveis ≥ 50 mmHg ________ (reduz/não afeta/aumenta) a PIC.
Não afeta.
PaO2 não afeta a PIC quando em níveis…
≥ 50 mmHg.
Drogas anestésicas com efeito anti-convulsivante? (5)
a
Midazolam;
Propofol;
Quetamina;
Tiopental;
Etomidato (anticonvulsivante em doses elevadas e pró-convulsivante em doses habituais).
Embora existam relatos de propriedade anticonvulsivante da Quetamina, principalmente quando associada a drogas com atividade GABAérgicas (benzodiazepínicos e Propofol), em casos refratários a terapêutica usual, na maioria das evidências clínicas, mostra que a Quetamina, em doses usuais, apresenta importante potencial epileptogênico, devendo ser evitada em pacientes com epilepsia.
Drogas anestésicas sem efeito anti-convulsivante? (3)
Dexmedetomidina;
Opioides;
Bloqueadores neuromusculares.
Faixa de PAM em que a autorregulação do FSC é mantida?
50 a 150 mmHg de PAM.
(na altura do meato acústico externo)
Importante: anestésicos voláteis deprimem a autorregulação do FSC de maneira dose-dependente.
A autorregulação do FSC dentro da faixa de PAM de 50 a 150 mmHg é mantida por meio de variações na…
resistência vascular cerebral.
Importante: anestésicos voláteis deprimem a autorregulação do FSC de maneira dose-dependente.
Fatores não medicamentosos que reduzem o fluxo sanguíneo cerebral? (3)
Redução da PaCO2;
Aumento do hematócrito (quanto maior a viscosidade sanguínea, menor o FSC);
PAM < 50 mmHg.
Fatores não medicamentosos que aumentam o fluxo sanguíneo cerebral? (4)
Aumento da PaCO2;
Hipoxemia com diminuição da PaO2 abaixo de 50 mmHg;
Diminuição do hematócrito (quanto menor a viscosidade sanguínea, maior o FSC);
PAM > 150 mmHg.
V ou F?
O fluxo sanguíneo cerebral varia na proporção de 1 a 2 ml/100g/min para cada 1 mmHg de alteração de PaCO2 de forma diretamente proporcional.
V.
Meta de PaCO2 em neurocirurgias?
30 a 35 mmHg.
Risco de PaCO2 elevada em uma neurocirurgia?
Aumento da PIC pelo aumento do FSC.
Risco de PaCO2 baixa (< 30 mmHg) em uma neurocirurgia? (3)
Ruptura de aneurismas;
Surgimento de novo hematoma subdural;
Aumento do volume de hematomas pré-existentes.
Faixa de hematócrito que resulta em um fornecimento de oxigênio ótimo para o cérebro?
30 a 34%.
O US doppler transcraniano é um método de monitorização _________ (contínua/instantânea) e ________ (invasiva/não-invasiva) do fluxo sanguíneo cerebral.
Contínua; não-invasiva.
O US doppler transcraniano mede a velocidade do fluxo sanguíneo na artéria cerebral média através da janela…
temporal.
(o probe é posicionado no osso temporal)
O US doppler transcraniano mede a velocidade do fluxo sanguíneo na artéria cerebral média através da janela…
temporal.
(o probe é posicionado no osso temporal)
US doppler transcraniano
Indicações? (5)
Cirurgias cardíacas abertas;
Cirurgias vasculares;
Correções de aneurismas intracranianos;
Cirurgias cardíacas congênitas;
Diagnóstico de êmbolos aéreos ou particulados na artéria cerebral média.
US doppler transcraniano
Limitação?
Em 10 a 20% dos pacientes, o osso temporal é muito espesso, podendo comprometer a monitorização do FSC.
V ou F?
O US doppler transcraniano permite o diagnóstico de embolia aérea ou particular.
V.
A oximetria cerebral é um método de monitorização _________ (contínua/instantânea) e ________ (invasiva/não-invasiva) do fluxo sanguíneo cerebral.
Contínua; não-invasiva.
V ou F?
Na oximetria cerebral, um sensor é colocado na região frontal da cabeça, abaixo da linha do cabelo, aferindo em tempo real a oxigenação cerebral da hemoglobina.
Verdadeiro.
Valor normal da oximetria cerebral?
70 a 75%.
Redução da oximetria cerebral
Possíveis causas? (4)
Redução da PA;
Redução da PaCO2;
Redução da concentração de Hb;
Redução da concentração arterial de O2.
V ou F?
A oximetria cerebral apresenta alta variabilidade interpessoal dos valores de normalidade, portanto serve muito mais como um monitor de tendências do que de valores absolutos.
V.
Oximetria cerebral
Limitações? (3)
Potencial de contaminação com o sangue extracerebral;
Monitorização regional;
Sensibilidade limitada quando se interpõe um hematoma extradural ou subdural entre o cérebro e o probe.
V ou F?
A saturação venosa de oxigênio no bulbo jugular é aferida por meio da instalação de cateter venoso central pediátrico retrogradamente na veia jugular dominante de forma que a ponta do cateter fique ao nível do 1º ou 2º corpo vertebral.
V.
Valor normal da saturação venosa de oxigênio no bulbo jugular?
(SjvO2)
60 a 80%.
SjvO2 < 60%
Possíveis causas? (3)
Baixo FSC;
Isquemia;
Alta taxa metabólica cerebral (febre ou convulsões);
SjvO2 > 80%
Possíveis causas? (5)
Alto FSC;
Hiperemia cerebral;
Baixa taxa metabólica cerebral;
Baixa descarga de O2;
Inabilidade para utilizar o O2 ofertado (injúria mitocondrial ou infarto cerebral intenso).
V ou F?
A monitorização contínua do fluxo sanguíneo cerebral pode ser feita através da verificação direta pela administração de Xenônio-133 (isótopo radioativo).
Falso.
A monitorização instantânea do fluxo sanguíneo cerebral pode ser feita através da verificação direta pela administração de Xenônio-133 (isótopo radioativo).
Monitorização com fluxo sanguíneo cerebral por marcadores intravasculares
Indicação?
Monitorização intraoperatória em cirurgias de endarterectomia de carótida.
Drogas anestésicas que reduzem o metabolismo cerebral? (8)
Anestésicos halogenados;
Midazolam;
Propofol;
Etomidato;
Tiopental;
Lidocaína;
Dexmedetomidina;
Opioides (reduzem minimamente o metabolismo cerebral).
Halogenados reduzem o metabolismo cerebral de forma dose-dependente, mas podem ser deletérios em pacientes em que não é desejado o aumento do FSC e da PIC, principalmente em doses > 1 CAM.
Medidas não medicamentosas que podem gerar neuroproteção? (6)
Cefaloaclive de 10 a 30º (redução da PIC);
PAM na altura do meato acústico externo entre 50 a 150 mmHg (mantém a autorregulação do FSC);
PEEP ≤ 10 mmHg (PEEP > 10 mmHg pode dificultar o retorno venoso);
Hipocapnia leve, como EtCO2 de 30 a 35 mmHg (redução do FSC e da PIC);
PaO2 ≥ 50 mmHg (PaO2 < 50 mmHg aumenta o FSC, podendo aumentar PIC);
Normoglicemia (60 a 180 mg/dL).
Medicações potencialmente deletérias em neurocirurgias?
Anestésico halogenado em dose > 1 CAM (aumento do FSC e da PIC);
Óxido nitroso (aumento do metabolismo cerebral, do FSC e da PIC, expansão das áreas de pneumoencéfalo causadas pela craniotomia, aumento das consequências da embolia aérea de cirurgias de fossa posterior, aumento da incidência de NVPO);
Quetamina (aumento do metabolismo cerebral, do FSC e da PIC);
Succinilcolina (aumento do FSC e da PIC);
Pancurônio (aumento do FSC e da PIC, elevada prevalência de BNM residual).
Com relação à Quetamina realmente causar o aumento da PIC, existem discordâncias na literatura.
Fatores não medicamentosos potencialmente deletérios em neurocirurgias? (7)
PAM na altura do meato acústico externo fora da faixa de 50 a 150 mmHg;
Distensão venosa (compressão/obstrução venosa jugular, aumento da pressão intratorácica, inclinação da cabeça para baixo), podendo causar aumento da PIC;
Hipercapnia (aumento do FSC e da PIC);
Hipóxia (PaO2 < 50 mmHg causa aumento do FSC e da PIC);
Hipertermia (piora do desfecho clínico da isquemia cerebral e aumento do dano cerebral);
Hipoglicemia (piora do desfecho neurológico);
Hiperglicemia (aumento do dano cerebral).
V ou F?
Hipotermia promove neuroproteção e melhora o prognóstico neurológico em neurocirurgias.
Falso.
Hipotermia não promove neuroproteção e nem melhora o prognóstico neurológico em neurocirurgias.
V ou F?
Em neurocirurgias, além de não apresentar nenhuma evidência de benefício, a hipotermia pode levar a diversas complicações, como aumento do sangramento, aumento do risco de infecções, piora da função cardíaca, aumento da afinidade do oxigênio pela hemoglobina, piorando a liberação tecidual de O2, retardo no despertar, aumento da duração do bloqueio neuromuscular, e tremores ao despertar.
Verdadeiro.
V ou F?
Em neurocirurgias, Adenosina 6 a 54 mg EV bolus pode ser utilizada em casos de aneurismas gigantes e complexos, devendo haver desfibrilador em sala pelo risco de PCR.
V.
V ou F?
O Tiopental reduz o metabolismo cerebral em 50% sem que o acoplamento FSC-metabolismo seja perdido.
V.
V ou F?
Após injeção de Tiopental, é esperada burst suppression e isoeletricidade no EEG sem que ocorra dano metabólico cerebral.
Verdadeiro.
V ou F?
Em caso de uso de Tiopental para garantir neuroproteção, eventualmente será necessário fazer uso vasopressor a fim de manter a PAM ≥ 50 mmHg, visto que Tiopental causa redução da pressão arterial.
Verdadeiro.
Medicações anestésicas que distorcem o acoplamento FSC-metabolismo cerebral?
Anestésicos inalatórios em doses > 0,5 CAM.
> 0,5 CAM até 1 CAM: reduzem o metabolismo sem alterar o FSC;
1 CAM: reduzem ainda mais o metabolismo, mas aumentam o FSC.
Medicações anestésicas que distorcem o acoplamento FSC-metabolismo cerebral?
Anestésicos inalatórios em doses > 0,5 CAM.
> 0,5 CAM até 1 CAM: reduzem o metabolismo sem alterar o FSC;
1 CAM: reduzem ainda mais o metabolismo, mas aumentam o FSC.
Malefícios do uso de Óxido Nitroso em neuroanestesia? (6)
Aumento do metabolismo cerebral;
Aumento do FSC;
Aumento da PIC;
Expansão das áreas de pneumoencéfalo causadas pela craniotomia;
Aumento das consequências da embolia aérea em cirurgias de fossa posterior (feitas geralmente com o paciente sentado);
Aumento da incidência de NVPO.
Bloqueadores neuromusculares ____________ (atravessam/não atravessam) a barreira hematoencefálica.
Não atravessam.
Motivo de a Succinilcolina aumentar o FSC e a PIC?
Fasciculação muscular.
Dose pré-curarizante de BNM adespolarizante antes do uso de Succinilcolina pode auxiliar a conter as fasciculações e, com isso, evitar o aumento do FSC e da PIC.
Motivo de o Pancurônio aumentar o FSC e a PIC?
Aumento de 10 a 15% da FC, PA e DC do paciente.
Ocorre pelo bloqueio dos receptores muscarínicos cardíacos pelo Pancurônio no nó sinoatrial.
V ou F?
Laudanosina é um produto do metabolismo do Atracúrio que está associado ao desenvolvimento de convulsões em ratos.
Verdadeiro.
Neurocirurgias de fossa posterior com o paciente na posição sentada apresentam _____ (baixa/alta) incidência de embolia aérea.
Alta.
(39%)
Melhor método diagnóstico de embolia aérea no transoperatório?
Ecocardiograma transesofágico.
(detecta embolia aérea em 76% dos casos)
Segundo melhor método diagnóstico de embolia aérea no transoperatório?
Ecocardiograma transtorácico.
(detecta embolia aérea em 40% dos casos)
Embolia aérea durante neurocirurgia
Conduta? (5)
Notificar imediatamente a equipe cirúrgica sobre a embolia aérea;
Realizar a compressão das veias jugulares para diminuir a embolia;
Retirar o paciente da posição sentada e colocar o paciente em DLE (decúbito lateral esquerdo) a fim de facilitar a aspiração das bolhas de ar do átrio direito pelo cateter venoso central;
Colocar FiO2 = 100% de imediato;
Suporte hemodinâmico com vasopressores e inotrópicos se hipotensão.
V ou F?
Anestésicos voláteis deprimem a autorregulação do FSC de maneira dose-dependente.
Verdadeiro.
Potenciais malefícios do uso de Óxido Nitroso em neurocirurgias? (6)
Aumento do metabolismo cerebral;
Aumento do fluxo sanguíneo cerebral;
Aumento da pressão intracraniana;
Expansão das áreas de pneumoencéfalo causadas pela craniotomia;
Aumento das consequências da embolia aérea em cirurgias de fossa posterior;
Aumento da incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios.
Reflexo de Cushing
O aumento da PIC causa a redução da PPC.
A partir daí, os centros vasomotores iniciam uma resposta simpática compensatória e, em resposta ao intenso tônus vasomotor, ocorre, além do aumento da PA, bradicardia reflexa.
Na prática:
↑PIC → ↑PA, ↓FC (bradicardia reflexa)
V ou F?
Os dados disponíveis indicam que Quetamina aumenta a PIC em pacientes com doença neurológica não traumática e em pacientes com lesão traumática cerebral.
Falso.
Os dados disponíveis indicam que Quetamina não aumenta a PIC nem pacientes com doença neurológica não traumática nem em pacientes com lesão traumática cerebral.
V ou F?
Diminuições na PIC ocorrem quando doses anestésicas relativamente grandes de Quetamina (1,5 a 5 mg/kg) são administradas a pacientes com lesões na cabeça que estão sedados com Propofol.
V.
V ou F?
Durante anestesia com Propofol e normocapnia, foi demonstrado que a adição de Quetamina não altera o fluxo sanguíneo em artéria cerebral média, nem a responsividade vascular cerebral ao CO2.
V.
V ou F?
Drogas anestésicas como Diazepam, Midazolam, Isoflurano-N2O, Propofol, opioides e Meto-hexital atenuam ou eliminam os aumentos de PIC ou FSC associado à Quetamina.
V.
V ou F?
Embora provavelmente seja melhor evitar a Quetamina como única droga anestésica em pacientes com comprometimento intracraniano detectado, ela pode ser administrada com cautela a pacientes que estão recebendo simultaneamente medicamentos sedativos adjuvantes.
Verdadeiro.
V ou F?
No caso de uso de drogas anestésicas para redução do metabolismo cerebral, o ponto máximo de efeito dos anestésicos nesse sentido se dá no momento da isoeletricidade do EEG.
V.
Tiopental ________ (reduz/não altera/aumenta) o metabolismo cerebral.
Reduz.
Edema cerebral _________ (citotóxico/vasogênico) ocorre secundário a trauma, tumor, metástases ou abscessos e ______________ (responde/não responde) ao uso de corticoide.
Vasogênico; responde.
