Alterações Visuais Flashcards
Alterações Visuais
Tipos
- Diplopia (Em geral motricidade)
- Amaurose(Perda de visão, II)
- Hemianopsia(Défit em quadrante visual)
- Cegueira
- Estrabism(Olho torto)
- Visual ou oculomotor? Súbito ou Progressivo? Uni ou Bi? Fugaz ou contínuo? Dependente de visão biocular?
Alterações Visuais
Topografando
Avaliação
- NC II, III, IV e VI
- Avaliar acuidade, campos, olhar, movimentação ocular e reflexo fotomotor
Alterações Visuais
Aneurisma de Comunicante Posterior
- Lesa parede medial do II(Esmaga trato da retina nasal)
- Hemianopsia Temporal
- Midríase ( Acomete parte externa ou parassimpática do NC III)
Aneurisma de AA oftálmica
- Esmaga parede lateral do NN óptico
- Esmaga retina lateral -> Hemianopsia Nasal
Aneurisma de Carótida Interna
Segmento Oftálmico
- Cegueira Monocular
- Pega o NN todo
Alterações Visuais
Acometimento de Quiasma
- Acometimento das retinas nasais
- Hemianopsia Bitemporal
Alterações Visuais
Lesão na Alça de Meyer
- Lesão da metade inferior das radiações ópticas
- Quadrantopsia Homônima Superior Contralateral(Se esquerda direita, se direita esquerda)
Alterações Visuais
Paralisia do NC III
- Ptose
- Midríase
- Desvio-Infero-Lateral do olho
- Causas: Isquemia de NC III e mesencéfalo, hérnia de uncus, aneurisma de AComunicantepost, Acometimento de seio cavernoso, tumores e doenças infecciosas.
Alterações Visuais
Lesão do Sistema Simpático
- Lesões Pré-Ganglionares-> Ptose(Cirurgia, tumor de pescoço e tórax, tumor de pancoast e costela cervical e pneumotorax
- Lesões Pós-Ganglionares-> Fratura de base de crânio, plexo carotídeo, trauma de nascimento, isquemia, causas mais braquiais
- SD de Horner: Ptose, Miose, Anidrose
SD Horner
Dissecção de Carótida
- SD horner Ipsilateral- Dor em face e pescoço
- Trauma
- Presença de amaurose fugaz
SD horner
Tumor de Pancoast
- SD de horner + dor crônica em ombro e braço
- Sintomas pulmonares
Reflexo Pupilar
Avaliação de NC II e III
- Reflexo Fotomotor
- Via aferente( NC II-> Mesencéfalo)
- Via eferente(Mesencéfalo-> NN edinger westfal de ambos os lados -> Miose BILATERAL)
Reflexo Pupilar
Reflexo de Acomodação
Luz em olho convergindo-> Nc II -> Quiasma-> T óptico -> Corpo geniculado lateral->… cortex visual-> Córtex pré frontal-> NN edinger westfal e NN motor principal do IIIN
Alterações Pupilares
Pupila de Argyll Robertson
- Não se contrai com reflexo fotomotor
- Contrai com reflexo acomodativo
- Área pré-tectal acometida(NN edinger westfal) e NN motor principal não
- Causa: Tabes Dorsalis ou Sífilis Tardia
Alterações Pupilares
Pupila de ADIE
- Pupila tônica - Distúrbio autonômico
- Quase nenhuma resposta a reflexo fotomotor com boa resposta a convergência
- Associado a denervação pós ganglionar
- UNILATERAL DIFERENTE DA DE ARGYL
- Fala contra comprometimento central
- Pode estar associada a hiporreflexia generalizada(SD Addie-Holmes mais comum em mulheres)
Alterações Pupilares
Pupila de Marcus-Gunn
- Reflexo fotomotor abolido ipsilateral, reflexo consensual preservado
- Acometimento de via aferente (II)
- Ex: Neurite Óptica
Outras Altyerações Pupilares
- Mesencéfalo Difusa- Médio Fixa, cadáver
- Mesencéfalo posterior- Midríase Fixa
- Ponte - Puntiforme
- Hérnia de Uncus - Midríase Fixa Unilateral(aperta terceiro nervo de um lado só)
- Intoxicação por anticolinérgico - Midríase Bilateral
- Intoxicação com opióide - Miose bilateral
Lesão de IV e VI
- Lesão de IV olhar fica desviado para cima, não abaixa o olho
- Lesão de VI olhar fica para medial, não abduz
DD etiológico
Red Flags
- HIC
- Défit neurológico focal
- Perda súbita de visão
- Diplopia unilateral súbita
- Paralisia de NC III com envolvimento pupilar
- Oftalmoplegia dolorosa
DD etiológico
Alteração de NC III
Núcleo no mesencéfalo
- Bilateral geralmente
- Reto superior inervado pelo nn contra-lateral
- Ambos elevadores são inervados pelo mesmo NN
- Acometimento pupilar não obrigatório(seu acometimento indica lesão posterior - rr da basilar_
DD etiológico
Alteração de NC III
Fibras de NC III(mesencéfalo)
- Paralisia completa ou incompleta de III
- Difícil de diferenciar de lesões externas ao mesencéfalo
- Isquemia, hemorragia, compressão, traum
- Síndromes mesencefálicas (Benedikt, claude, nothnagel, weber)
DD etiológico
Alterações do NC III
Espaço Subaracnóideo
- Face ventral do mesencéfalo até seio cavernoso
- Pode ter paralisia de III ou somente acometimento pupilar(midríase fixa)
- Causa principal: Aneurisma de comunicante posterior
Paralisia de III sem acometimento de pupila - Pensar isquemia, casca preservada, perfusão baixa
HIC -> Herniação de uncus -> Paralisia de III(NC passa pelo tentório cerebelar)
DD etiológico
Alterações de NC III
Seio Cavernoso e F.O.S
- NC III acompanhada por outros NN(geralmente)
- Diferenciar F.O.S e Seio cavernoso difícil
- SD de esfeno-cavernosa: Paralisia de III, IV e VI com dor no trajeto do V2(Ramo maxilar)
- SD de Tolosa Hunt: Oftalmoplegia dolorosa por inflamação granulomatosa idiopática(DD de exclusão)
DD etiológico
Alterações de NC III
Órbita
- Lesões com perda visual, oftalmoplegia e proptose
- Paralisia de III com IV e VI
- NC III paralítico pode ser parcial( divisão inf e superior do III)
- Causas: Trauma, tumores, doenças inflamatórias
Alterações Visuais
Aneurisma de comunicante posterior
Diagnóstico
- Paralisia de III(Ptose, midríase, desvio-infero-lateral)
- Diplopia e Cefaleia
- Pode iniciar sem anisocoria
- Red Flags: Paralisia de III com cefaleia sentinela(TC sem contraste NORMAL)
- RM ou angioRM
Manejo
Aneurisma de Comunicante Posterior
- Clipagem neurocirúrgica
- Tratamento endovascular
DD etiológico
Isquemia de III
- Vasculopatia diabética e vasculites
- Pupilas inicialmente normais - Necrose em vasos centrais(Vasa-Nervorum) - Acometimento de fibras centrais
- Paralisia de III
- Abriu pupila-> Aneurisma de PCOM
- Não abriu-> Isquemia de III
- Diferencial: Lesão parcial e persistente resultam em vias anômalas nervosas -> Muda inervação do III -> Pseudo-Graef Sign(Pálpebra superior levanta com olhar para baixo ou meio)
- Tumor, trauma, cirurgia, aneurisma
Manejo
Isquemia de III
- Corticóide - Metilpredinisolona para desinflamar-> 500-1000mg em SF 0,9% 500ml 1x:d
- Ivermectina
DD etiológico
Trombose de seio cavernoso
Diagnóstico
- Proptose
- Oftalmoplegia
- Dor
- Perda de visão
- Papiledema
- Febre
- Hiperemia ocular
Em geral infecciosa
DD etiológicos
Red Flags
Anisocorias
- Pupila grande(midríase) -> Paralisia de III -> Excluir aneurisma
- Pupila pequena(Miose) -> SD horner(ver causas) ou SD mesencéfalo posterior
DD etiológico
Alterações de II
Nervo Óptico
- Cegueira unilateral e sintomas unilaterais
- Causas:
-Neurite-> Visão em túnel se fibras externas, se escotoma central fibras internas - tumores na órbita, isquemia, atrofia óptica.
DD etiológico
Alteração de NC II
Quiasma
- Lesão de baixo para cima=> Fibras que cruzam -> Hemianopsia bitemporal(tumor de hipófise)
- Lesão de cima para baixo-> Craniofaringioma ou aneurismas-> quadrantopsias temporais inferiores
- Lesão posterior-> Hemianopsia homônima contralateral( dilatação de terceiro V, ateroma carotídeo ou PCOM)
- Lesões anteriores acometem NC II ipsilateral e fibras nasais inferiores do olho contra lateral - Escotoma central ipsilateral e quadrantonopsia temporal superior contralateral
- Lesão lateral-> Hemianopsia binasal
DD etiológico
Alterações de NC II
Trato Óptico
- Hemianopsia Homônima Direita ou Esquerda
- Defeitos pupilares por lesão aferente(pupila de marcus gunn-> reflexo direto abolido e consensual +; pupila de wernickie-> reflexo fotomotor direto reduzido na retina acometida(nasal ou temporal), retina normal não acometida
- Causas: Craniofaringioma, sífilis, isquemia, doenças desmielinizantes
DD etiológico
Alterações de NC II
Corpo Geniculado Lateral
- Reflexo fotomotor inalterado
- Causas: Comprometimento de AA coróidea, lesão compressiva
- Hemianopsia Homônima Setorial
DD etiológico
Alterações de NC II
Radiações Ópticas
- Lobo temporal -> Campos visuais superiores
- Lobo parietal-> Campo visual Inferior
- Quadrantopsia Homônima
- Reflexo fotomotor inalterado
- Avc de cerebral média ou posterior
DD etiológico
Alteração de NC II
Córtex Visual
- Cegueira Cortical quando bilateral(SD de anton-babinski)
- Discromatopsia
- Reflexo fotomotor preservado
DD etiológico
Tumor Hipofisário
- Paralisia de III
- Compressão de quiasma levando a hemianopsia bitemporal
- HIC~(Tríade de cushing)
- Hipopituitarismo em casos leve
- Manejo: Não funcionante- neurocirurgiâo, se funcionante: cabergolina e prolactinoma
DD etiológico
Neurite Óptica Isquêmica Arterítica
NOIA
- Cegueira Unilateral Subitamente
- Se demorar pega outro lado
- Manifestação comum de arterite temporal(febre sem sinal localizatório em idoso)
- Claudicação de mandíbula, cefaleia temporal, espessamento de nervo, manifestação reumatológicas…
- Quadro pode iniciar somente com NOIA, AGIR ´RÁPIDO
- Indolor na maior parte
- Avaliar marcadores inflamatórios
- Prosseguir para biópsia de AA temporal
- Prog ruim de olho acometido, olho bom ótimo
TT: Corticoide->Metilpredinisolona 250mg EV 6:6h 12 doses após isso predinisona 80-100mg VO 1x dia
NOIA não arterítica
- Exclusão
- Idiopática
- Diabettes e HAS
- Não é progressiva
- Quadro brando
- DD após biópsia de AA temporal negativa
