Afecções Benignas Das Vias Biliares Flashcards
Diâmetro normal do colédoco?
0,6 cm
0,8 cm em idosos
Principais fatores de risco para formação de colelitíase (cálculo de colesterol)
4 Fs: female, forty (>40a), fat (obesidade e rápida perda de peso) e fertility (gravidez)
Onde se formam os cálculos amarelos, pretos e marrons? Qual a composição? Quais são visíveis ao Rx?
Amarelos: vesícula; colesterol; radiotransparente
Pretos: vesícula; bilirrubinato de cálcio; radiopaco
Marrons: colédoco; bilirrubinato de cálcio; radiopaco
Fatores de risco para cálculos pretos e marrons?
Pretos: hemólise crônica e insuficiência hepática
Marrons: infecção biliar, estenose e tumores da via
Diferenciar cálculo de pólipo de vesícula no USG
O cálculo tem sombra acústica posterior e é móvel
Alterações laboratoriais na colelitíase
Ausentes! Laboratoriais normais
Indicações de cirurgia na colelitíase?
Se quadro sintomático.
Se assintomático, somente se vesícula em porcelana, pólipos, cálculo > 2,5-3 cm, gestantes (⬆️ risco de colecistite e TPPT), cirurgia bariátrica (não em conjunto), antes de transplantes e se anemia hemolítica.
Candidato à cirurgia bariátrica com colelitíase assintomática: fazer colecistectomia?
Sim, mas não no mesmo tempo cirúrgico que a bariátrica.
Triângulo de Calot
Borda hepática, ducto hepático comum e ducto cístico.
No meio dele, passa a artéria cística
O que e a Visão de Segurança de Strassberg?
Dissecar todas as estruturas para visualizar o triângulo de Calot e, com isso, a artéria cística
ATB na colecistectomia?
ATBprofilaxia, por ser potencialmente contaminada (cefazolina).
Pode até considerar não fazer, exceto em idosos > 70, DM e pctes que já tiveram a via biliar manipulada (sem visão de segurança de Strassberg)
Quadro clínico da colelitíase
Se sintomático, é cólica biliar < 6h, afebril, associada com a alimentação
Coledocolitíase residual?
Cálculo no colédoco (secundário - que migrou) até 2 anos após colecistectomia
Clínica da coledocolitíase
Dor + icterícia flutuante
Primeiro exame na suspeita de coledocolitíase
Ultrassom
Achados e CD no alto risco de coledocolitíase
USG com cálculo no colédoco; BT > 4 + dilatação > 8mm; colangite associada.
CD: se colangite ou pancreatite aguda -> CPRE pré-op e colecistec urgência
Se não houver colangite ou pancreatite -> CPRE pré-op e colecistec eletiva ou colecistec + exploração do colédoco
Achados e CD no risco intermediário de coledocolitíase
⬆️TGO e TGP; dilatação > 6 mm; idade > 55 anos.
CD: USG endoscópico ou ColangioRM para ver ser tem cálculo no colédoco. Se sim, CPRE pré-op e colecistectomia eletiva ou colecistec + exploração do colédoco. Se não, só colecistec eletiva.
Pode-se fazer a colangiografia intraop também (se USG e colangioRM indisponíveis)
Achados e CD no baixo risco para coledocolitíase
Ausência de achados de alto risco ou intermediário.
CD: se presença de colelitíase ou lama biliar, fazer colecistectomia. Se não, investigar outros Dx
Limitação da CPRE na coledocolitíase
Se via biliar muito dilatada, cálculos proximais/múltiplos ou se é pós-bariátrica (anatomia desfavorável).
Nesses casos, melhor fazer exploração cirúrgica do colédoco e derivação biliodigestiva
Principais patógenos da colangite
E. Coli (principal)
Klebsiella
Enterobacter
Tríade de Charcot e Pêntade de Reynolds?
Presentes em qual condição?
Dor em HD + Febre + Icterícia
Pêntade: + RNC + ⬇️PA (sepse)
Presentes da colangite
Diagnóstico de colangite?
Critérios de Tóquio:
Suspeita A+B ou A+C
Confirma A+B+C
Critérios de Tóquio para diagnóstico de colangite?
A) Inflamação sistêmica: febre ou leuco < 4.000 ou > 12.000 ou ⬆️ PCR
B) Colestase: icterícia ou BT >ou = 2 ou ⬆️ TGO/TGP/FA/GGT > 1,5 LSN
C) Obstrução: exame de imagem com dilatação das vias biliares ou obstrução
Critérios de Tóquio para gravidade da colangite?
I: sem critérios para II ou III
II: idade > ou = 75 anos, leuco < 4.000 ou > 12.000, BT > 5, febre > 39°C, albumina < 0,7xLIN
III: Sepse - RNC, Hipotensão/uso de DVA, Cr > 2 ou DU⬇️, Plq < 100.000, RNI > 1,5, Relação P/F < 300
Tratamento colangite
ATB + desobstrução.
Se Tóquio I, desobstrução eletiva na internação. Tóquio II, precoce (24-48h). Tóquio III, urgente (< 24h)
ATB na colangite?
Ceftriaxone + metro
Ampi + genta + metro
Como fazer a desobstrução na colangite?
Preferência por CPRE.
Se frágil-> percutânea.
Se não disponível -> exploração cirúrgica + dreno em T ou DBD
O que é lama biliar?
Microcálculos de colesterol + muco secretado pela vesícula
Relação entre lama biliar e pancreatite?
A lama biliar é causa de pancreatite recorrente e sem causa aparente
CD lama biliar?
Colecistectomia
Sd Mirizzi?
Graus?
Compressão do ducto hepático comum ou colédoco por um cálculo na vesícula.
I: compressão extrínseca, sem fístula.
II: fístula colecistobiliar < 1/3 do ducto
III: fístula colecistobiliar até 2/3 do ducto
IV: fístula colecistobiliar envolvendo todo o ducto.
V: fístula colecistoentérica (risco de íleo biliar)
Principais patógenos da colecistite
E. Coli
Enterococos
Klebsiella
Enterobacter
Exame de imagem padrão-ouro na colecistite
Cintilografia de vias biliares.
A vesícula inflamada não capta contraste (fica excluída)
Sinais de colecistite no USG
Parede delaminada, líquido pericolecístico, presença de cálculos, Murphy ultrassonográfico
Murphy fala mais a favor de qual condição
Colecistite
Critérios de Tóquio para diagnóstico de colecistite
Suspeita: A+B
Confirma: A+B+C
A) Inflamação local: dor em HCD, Murphy, massa palpável
B) Inflamação sistêmica: febre, leucocitose, ⬆️PCR
C) Imagem compatível
Clínica colecistite
Dor em HCD, > 6 horas, com febre.
Pode irradiar para ombro direito
Murphy +- peritonite
Critérios de Tóquio para gravidade de colecistite?
I: não preenche para II e III
II: leucocitose > 18.000, massa dolorosa em HCD, duração > 72h, complicação local (colecistite enfisematosa, perfuração, abscesso, gangrena)
III: sepse (pelo menos 1 disfunção orgânica)
Agente da colecistite enfisematosa
Clostridium perfringens
ATB colecistite
Ceftriaxone + metronidazol
Cipro/Levofloxacino + metro.
Se Tóquio III: + carbapenêmico
CD geral colecistite
Internação, ATB, jejum, hidratação e correção de DHE
Colecistite: quando operar na urgência?
Se presença de complicações (abscesso, colecistite enfisematosa, perfuração etc).
Se ausência de melhora com tratamento clínico ou piora
Colecistite: parâmetro usado para definir a abordagem cirúrgica
ASA, se ausência de complicações que exijam colecistec de urgência.
ASA I e II: iniciar tratamento clínico. Se melhora: colecistec eletiva na internação. Se piora/não melhora: colecistec urgência.
ASA III e IV: iniciar tratamento clínico. Se séptico, fazer drenagem percutânea ou endoscópica. Se não, deixar ATB por 1-3 dias e reavaliar ASA. Se melhora e ASA I/II: colecistec eletiva. ASA III/IV: tto clínico. Se piora ou não melhora: drenagem ou colecistec urgência
Tríade de Rigler?
Aerobilia + obstrução intestinal + cálculo ectópico (ileo biliar por fístula colecistoentérica)
Indicações de derivação biliodigestiva na coledocolitíase
Colédoco muito dilatado (> 1,5 - 2 cm)
Cálculos múltiplos (>6)
Cálculos primários do colédoco
