Abdome Agudo Inflamatório Flashcards
Qual a complicação mais comum no pós op de apendicectomia aberta?
Infecção de parede (do sítio cirúrgico).
- se pus ou sepse, fzr ex de imagem para investigar abscesso intracavitário
Dieta e alta na apendicite não complicada (fases I e II) e na complicada (fases III e IV)?
NAO COMPLICADA
- Dieta leve
- Alta no 1o dia pós op com sintomáticos
COMPLICADA
- 3 a 5 dias de ATB
Posição do pct na apendicentomia por videolaparoscopia?
Trendelenburg com rotação parcial para a esquerda
Fases da apendicite e uso de ATB
NAO COMPLICADA (<48h)
(Fzr ATB profilaxia, suspender após a cirurgia; pode manter até 12h)
1) CATARRAL/EDEMATOSA
- edema e distensão
- inflamação s/ sinais de complicação
2) ÚLCERO FLEGMONOSA / INFLAMATÓRIA
- isquemia e ulceração
COMPLICADA (>48h)
(Fzr ATB terapia, por 3-5 dias)
3) GANGRENOSA
- abscesso + necrose transmural
4) PERFURATIVA
- perfuração + peritonite
Exames de imagem na apendicectomia
Padrao ouro = TC de abd
- se dúvida diagnostica ou quadro arrastado
- jovens, adultos e idosos
USG ou RNM
- se gestante ou criança
Score de Alvarado
- para que serve?
- qual a interpretação de pontos?
Para suspeita de apendicite.
Vai de 0-10 pontos.
0-3: baixa probabilidade
4-6: provável (solic ex de imagem)
>= 7: alto risco (cirurgia)
Diferença entre dor visceral e parietal na apendicite
dor visceral
- inespecífica
- referida (de acordo com a porção do intestino acometida): peribilical
dor parietal
- localizada e específica: FID
CD na apendicectomia qnd exame de imagem mostra abscesso, fleimão, com quadro arrastado?
abscesso pequeno
- ATB terapia por 7-8 dias
- apendicectomia de intervalo (após 4-6 semanas)
abscesso grande > 4cm
- ATB terapia por 7-8 dias
- drenagem percutânea guiada por USG ou TC
- cirurgia após 4-6 semanas
Etiologias da apendicite por faixa etária
causa mais comum geral: FECALITOS
Crianças: hiperplasia linfoide
Adultos: fecalitos
Idosos: neoplasias
Outras: estase, ascaris.
Incisões na apendicite
1) McBurney (oblíqua)
- mais usada
- encontro entre o terço lateral e o terço médio, na linha imaginária traçada entre a espinha ilíaca anterior e a cicatriz umbilical
2) de Rocky-Davis (transversa)
- inicia 2 a 3 cm medial à espinha ilíaca direita, com 5cm de extensão, em direção à espinha ilíaca esquerda
Apendicite na gestação
- diagnóstico
- cirurgia
- RNM: exame de (mas USG pode tbm);
- laparoscopia: melhor no 2o trimestre
Qual idade fzr colonoscopia antes da apendicectomia para diagnostico diferencial com CA colorretal?
> 49 anos
Sinais semiológicos na apendicite
- Blumberg
- Rovsing
- Obturador
- Psoas
Blumberg
- descompressão brusca dolorosa no pto de McBurney, na FID
Rovsing
- Dor referida em FID à palpação em FIE
Obturador
- Dor hipogástrica à rotação interna da coxa direita flexionada
Psoas
- em decúbito lateral esquerdo, dor hipogástrica à extensão + abdução do MID
Quais os fatores de risco na colelitíase?
5 Fs
- Female
- Forty (> 40 anos)
- Fertile (fertilidade, multíparas)
- Fat (obesidade)
- Family (hist familiar)
outros
- hipertrigliceridemia, Sd metabólica
- perda rápida de peso
- ceftriaxona, ACO,
- gestação
- Doença ileal, cirrose, anemia hemolítica
OBS.: colesterol sérico elevado não aumenta risco
clínica na colelitíase, Dx e Tto
Maioria assintomática
- Dx: USG de rotina por outra razão
- Tto: expectante (observação)
- Cirurgia se:
microcálculos, cálculos > 3 cm, vesícula em porcelana, pólipos, adenoma, anemia falciforme, doença hemolítica, drenagem anômala, By pass gástrico, DM, NPT prolongada, jovens < 50 anos
No sintomático = cólica biliar:
- dor tipo cólica em HCD (< 6h)
- piora pós alimentação
- auto limitada
- Dx: USG
- Tto: cirurgia eletiva
Fisiopatologia na colelitíase
Desbalanço na proporção dos componentes da bile:
- sais biliares
- colesterol (a maioria dos cálc)
- lecitina
Tipos de cálculos, prevalência e
puros
- de colesterol
- branquinhos, perolados
- maioria dos casos de cólica biliar
mistos
- colesterol, sais de cálcio e pigmentos
- amarelados
pigmentares
- pigmento bilirrubina
- são negros
- em casos de doença hemolítica ou cirrose
- 10% dos casos
Como os microcálculos (lama biliar) podem se manifestar na clínica? Como diagnosticar?
Como cólica biliar (e até pancreatite), mas sem aparecer na USG.
Fzr USG endoscópico (ecoendoscopia), colecistografia ou análise da bile para conseguir ver essa lama biliar que a USG tradicional não consegue.
Estruturas que formam o triângulo de Calot ou Trígono cisto-hepático e qual a sua importância?
Borda inferior hepática (superiormente)
Ducto cístico (lateralmente)
Ducto hepático comum (medialmente)
- serve para identificar a artéria cística que passa dentro desse triângulo, na cirurgia.
Como identificar colecistite enfisematosa? Qual o tto?
Na TC, presença de ar na parede da vesícula biliar, assoaciado ao quadro se colecistite aguda (dor em HCD, febre, náuseas e vômitos, leucocitose e mal estar).
tto: colecistectomia
O que é a colangiografia intraoperatória, indicações, como é feita?
Para estudo da via biliar em pcts com colecistite ou história prévia, durante a colecistectomia, para reduzir risco de lesão da via biliar, como fístulas.
Indicada se:
- dúvida intraoperatória
- suspeita de coledocolitíase
procedimento:
- por canulação com cateter intracath do ducto cistico e injeção de contraste, com imagem radioscópica em tempo real.
- vai contrastar as vias biliares e permitir entender a anatomia local e maior segurança durante a colecistectomia
visualizar 3 etapas:
1) vias biliares extra-hepáticas (cístico, colédoco, comum) + vias biliares intra-hepáticas (ducto hepático E e D, ductos segmentares
2) sem falhas de enchimento
3) escoamento pro duodeno
pode ser feito em cirurgia aberta e por vídeo
Opções de tratamento cirúrgico da colecistopatia calculosa e da colecistite aguda?
▪️Colecistectomia
- laparoscopia (padrão ouro)
- aberta
▪️Drenagem da vesícula:
- percutânea (se contraindicação a anestesia geral, colecistite grave, apresentação tardia >72h, falha no tro clínico)
- endoscópica
(transpapilar por CPRE ou transmural com USG endoscópico
- cirúrgica (drenagem cirúrgica (tira corpo e fundo) Ou (colocação de dreno por laparotomia)
▪️Colecistectomia subtotal
Contraindicações absolutas à videolaparoscopia para colecistectomia? (4)
- Não tolera anestesia geral
- Peritonite c comprometimento hemodinâmico
- CA de vias biliares
- Coagulopatia refratária
O que é a Sd de Bouvert e qual a CD?
Qnd o cálculo biliar impacta no piloro.
CD: gastrostomia (GTT) pra retirar o cálculo e posterior correção
Preditores de coledocolitíase (alto risco e moderado risco) e a CD em cada caso
alto risco
- vê o cálculo no exame de imagem
- colangite
Bilirrubina > 4
CD: CPRE
moderado risco
- dilatação de colédoco no UGS > 6mm
- idade > 55 anos
- alteração de enzimas hepáticas
CD: colangioRNM ou Colangigragia intraoperatória
baixo risco
- sem os outros critérios
CD: colecistectomia VLP
Quais sintomas ou alterações não estão presentes na coledocolitíase e na colecistite aguda?
Coledocolitíase não faz febre!
Colecistite aguda não aumenta bilirrubinas ou transaminases
Valores de bilirrubina para aparecer na esclera e na pele
Na esclera se > 2,5
Na pele se > 5
Para quais situações utilizar os critérios de Tokio? Como interpretar os pontos?
Para diagnóstico, classificação e escolha do tratamento na colecistite aguda e na colangite aguda
interpretação:
- Se 3/3 sintomas = colangite
- Se 2/3 sintomas = apenas provável
Tratamento da colangite aguda conforme classificação de gravidade dos critérios de Tokio?
LEVE: ATB + suporte + drenagem em 24-48h
MODERADA: ATB + suporte + drenagem imediata
GRAVE: ATB + suporte em UTI + drenagem imediata
Modalidades de tto para colangite?
- CPRE
- DTPG (drenagem trans-hepática percutânea)
- Cirurgia
Sintomas no abcesso hepático. Qual o mais comum?
Febre (mais comum)
Dor em HCD (sinal de Murphy -)
Hepatomegalia
Astenia, anoxeria, náuseas, diarreia, perda ponderal
Qual o sinal semiológico sugestivo de abscesso amebiano?
Sinal de Torres-homem:
Dor à punho-percussão da loja hepática
Em caso de ruptura de abscesso hepático, para quais os locais irá o conteúdo?
Tórax (4x mais que no abd)
Abdome
Em qual lobo do fígado ocorre mais o abscesso hepático?
Lobo direito
Qual o tipo mais comum de abscesso hepático? Suas principais etiologias? Em qual tipo de abscesso hepático é mais comum a icterícia?
Piogênico (80% dos casos): causa icterícia.
etiologias: E. Coli (aerobio gram -) e Klebsiella não neumomiar (anaeróbio)
O amebiano n tem icterícia
Como diferenciar abscesso hepático de cisto hepático nos exames de imagem?
Edema perilesional e heterogeneidade
CD no abscesso amebiano?
Agente tecidual
- metronidazol ou Tinidasol
+
Agente luminal (p cistos)
- etofamida ou teclosan ou paramomicina
OBS.: drenagem é raramente necessária
CD no abscesso piogênico?
ATB por 4-6 semanas
- Ceftriaxona + metro
Ou
- Tazocin (em casos graves)
Drenagem percutânea
- se < 4cm: por aspiração
- se > 4cm: por USG
Classificação Clínica de ATLANTA na pancreatite aguda
LEVE
- a mais comum
- só edema
- sem complicações pu disfunção orgânica
- é automimitado (3-4d)
MODERADO
- há complicação local OU
- disfunção orgânica transitória por < 48h
GRAVE
- há complicações locais (necrose, abscesso, coleção, pseudocisto)
- há disfunção orgânica persistente > 48h
- quadro mais arrastado (3-6 semanas)
OBS
complicações locais:
necrose, abscesso, coleção, pseudocisto
disfunção orgânica
PA < 90
Cr > 2 refratária à reposição volêmica
Sangramento GI > 500mL em 24h
Insuficiência respiratória
Quais os fatores de risco independentes para pancreatite aguda?
CAIO
C de comorbidades
A de alcoolismo
I de idade > 60 anos
O de obesidade (IMC >= 30)
Quais os Critérios prognósticos na Pancreatite aguda?
1) Ranson
- Na admissão (LEGAL)
- Após 48h (FECHOU)
2) Baltazar
- com base na TC após 48h
- qnt mais inflamação e necrose, pior
(O contraste não chega na necrose)
3) Bisap
- RNC
- SIRS
- idade > 60
- derrame pleural
4) Apache II
- 12 itens
- idade, comorbidades
- grave se > 8
Critério diagnóstico de pancreatite aguda
CRITÉRIOS DE BANKS
(2 ou mais)
- dor abdominal (epigastralgia) que irradia em faixa para dorso
- elevação de amilase e/ou lipase 3x
- achado de imagem (TC) característico (só se dúvida diagnóstica, qnd não fechar os outros critérios)
OBS.: para pesquisar a etiologia (maioria biliar), fzr USG
Qual enzima pancreática eleva mais cedo na pancreatite aguda? Qua é mais específica?
amilase eleva primeiro**.
lipase é mais específica.
CD na pancreatite aguda?
Qual o tripé do tto?
tripé do tto:
- hidratação + analgesia + jejum
IMPORTANTE
- monitorização de sinais vitais
- protetor gástrico: omeprazol
- antiemético
- ATB: só se estava melhorando e voltar a piorar, ou se houver necrose infectada
classificação:
LEVE:
- tratar causa base (biliar = colecistectomia, etilismo = parar de beber)
MODERADA/GRAVE:
- semi / uti
- TC em 48h a 7 dias, p/ avaliar complicações
Quais as complicações da pancreatite aguda e a CD em cada uma?
PSEUDOCISTO
- surge após 4-6 semanas
- coleção homogênea (líquido) encapsulado
- parede inflamada bem delimitada
- ausência de necrose
CD:
- Drenagem: se dor, n consegue se alimentar
- Drenagem endoscópica = derivação com TGI (a melhor)
- punção por radio intervenção: se está infectado e pct grave
NECROSE
Step up approach (fica de longe, dxa o pâncreas quieto), ou seja, começar com o menos invasivo:
1) suporte
2) drenagem por rádio intervenção
3) dreno, endoscopia
4) VLP retroperitoneal
5) necrosectomia aberta
Reintrodução da dieta na pancreatite aguda
Dieta VO precoce:
- quadro leve
- após 2 dias, se RHA+, fome, Flatos +
Dieta enteral precoce:
- quadro moderado
- após 72h
- passar SNE por via endoscópica pós pilórica
- se gastroparesia, enjoado, vomitando
Dieta por NPT
- quadro grave
- enjoado, gastroparesia, não aceita dieta nasoenteral
Qnd operar a vesícula na pancreatite aguda? E se há no exame de imagem um cálculo impactado, o q fzr?
Se for de origem biliar, sempre:
QUADRO LEVE:
- na mesma internação, após 7 dias, qnd está melhor, comendo, etc.
QUADRO MODERADO OU GRAVE
- após resolução total da pancreatite (após 3 semanas)
se cálculo impactado = fzr CPRE
- se sem colangite: cpre tardia
- se colangite: cpre de urgência
Sinais de mau prognóstico na pancreatite aguda
EQUIMOSES: indicam hemorragia retroperitoneal (não são patognomônicos)
1) SINAL DE CULLEN
- equimose de abdome (ao redor do umbigo)
- consequência do hemoperitôneo
2) SINAL DE GREY-TURNER
- equimose em flancos
- reflete catabolismo tecidual da hemoglobina
3) SINAL DE FOX
- equimose inguinal e em base escrotal
Classificação de Hinchey para diverticulite complicada
Classificação de Hinchey para diverticulite complicada
0: não complicada
- niveis líquidos
- espessamento parietal de colon
- sem gas
COMPLICADA (tem gás e abscesso)
1A: flegmão ou inflamação pericólica
1B: Abscesso pericólico pequeno < 4cm
2A: Abscesso pélvico grande >4cm à distância (pelve, retroperitônio)
2B: gás à distância
- Peritonite purulenta
- pode ser videolaparoscopia com irrigação e drenagem OU cirurgia a hartman - Peritonite fecaloide
Qnd indicar cirurgia eletiva após episódio de diverticulite aguda?
Qual a cirurgia?
colectomia videolaparoscópica
- diverticulite crônica latente (ficam com dor e alterações intestinais após o tto conservador);
- pcts imunossuprimidos ou com alto risco de apresentarem episódios mais graves e recorrentes (HIV, DM descompensada, quimioterapia, tto com corticoide, DRC, lupus e desnutridos)
Como é formado o divertículo na doença diverticular
Da herniaçao da mucosa do cólon (é um pseudodivertículo, pois nao pega todas as camadas), nos locais onde as artérias retas atravessam a parede
Pct com mieloma múltiplo e quadro de pancreatite aguda. Qual a provável etiologia da pancreatite nesse caso?
hiperCALCEMIA
Pq pode ocorrer hiperglicemia e hipocalemia na PANCREATITE grave?
- Aumento de glicemia por insuficiência pancreática.
- hipocalcemia por aumento da procalcitonina, que leva à queda do calcio sérico.
Medida inicial da colangite aguda?
- Antibioticoterapia.
- a CPRE pode ser feita em até 24/48h nos casos leves.
Bacterias mais associadas aos quadros graves de colangite?
Bacterioides fragilis
Clostridium
Sinal do iliopsoas
Relevação e extensão dolorosa da perna contra resistência.
- indica processos inflamatórios proximos ao músculo iliopsoas, como um abscesso retrocecal
Quais os 4 critérios pancreatite aguda para diagnóstico, classificação, gravidade e prognóstico?
Diagnóstico: Banks (2/3)
- clínica típica
- elevação de AMIL ou LIP 3x
- exame de imagem compatível
Classificação: Atlanta
- leve (só edema)
- moderada (complic local ou disfunção por < 48h)
- grave (complic loc + disfunção > 48h)
Gravidade: Ranson
- na admissão
- 48 depois
Prognóstico pela TC: Baltazar
- grau de inflamação
- grau de necrose
Principal complicação na diverticulite de repetição? Qual a clínica?
Fístula colovesical
- entre a bexiga e o cólon
▪️CLÍNICA:
- dor abd
- pneumatúria (bolhas de gás na urina)
- fecalúria (sai fezes na urina)
Critérios prognósticos de Ranson na pancreatite aguda
NA ADMISSÃO
- idade > 55
- leuc > 16.000
- glicose > 200
- enzimas que se elevam na necrose:
•LDH > 350
• TGO > 250
48h DEPOIS
- queda do Ht
- eleva ureia
- queda do Ca
- Queda da PaO2
- BE < 4 (acid metab)
- Sequestro de líquido > 6.000mL
INTERPRETAÇAO
LEVE: 1 ou 2 pontos
GRAVE: >= 3 pontos
Qnd fzr cirurgia na pancreatite?
Necrose infectada
(Aparece a partir do 4o dia, na TC com bolhas de ar)
Espera 10 dias para Abordar com
Cirurgia, se o pct n melhorar após ATB e suporte clínico
Faz ATB em todos os casos de diverticulite?
SIM!
ceftriaxone + metronidazol
Qual investigação necessita ser feita em caso de diverticulite aguda?
Com qual exame? Após quanto tempo?
CA colorretal
- colonoscopia após 4-6 semanas (se fizer na fase inflamatória pode perfurar)
Quando fazer cirurgia na COLELITÍASE ASSINTOMÁTICA?
- Pct < 50 anos
- microcálculos (<5mm) ou lama biliar
(Maior risco de causar coledocolitíase, pancreatite ou colangite) - cálculos grandes > 3 cm
( maior risco de impactar no infundíbulo) - pólipos > 10 mm = 1cm (se colelitíase junto)
- vesícula em porcelana (sugere neoplasia), calcificação
- vesícula dupla (anomalia congênita)
- adenomas
- anemia hemolítica
- drenagem anômala
- Bypass gástrico
- DM + colelitíase
- NPT prolongada
A diverticulite é mais recorrente no jovem ou no idoso?
No jovem, pois neles a forma da doença é hiper tônica e nos mais velhos hipotônica
Sinal de Dunphy
▪️Dor na FID ao tossir
ou
▪️Dor ao percutir:
- FID
- Flanco direito
- crista ilíaca direita
Exame padrao ouro na diverticulite?
TC de abd
