9. Desvios Verticais Flashcards
Desvios Verticais - Tendencialmente são concomitantes ou inconcomitantes?
Inconcomitantes
Desvios Verticais - O que deve sempre ser excluído na presença de um desvio vertical numa criança? Qual é a diferença na resposta do DVD a um cover prismático vertical, face a um desvio concomitante e um desvio incontomitante?
DVD
Desvio Concomitante
- NÃO há alteração de nenhum dos olhos quando se muda o mesmo prisma de um olho para o outro - cover alternado com prisma (base-up num e base-down noutro)
Desvio Inconcomitante
- Há 1 prisma diferente que neutraliza cada uma das situações (1 para o desvio com o olho bom a fixar, outro para o desvio com o olho mau a fixar - respectivamente desvio primário e desvio secundário). Assim que se encontra esses prismas, não há ALTERAÇÃO do movimento de cover alternado com o prisma
No DVD
- NÃO é possível encontrar prismas que respeitem as regras de cima
- Há SEMPRE movimento ocular
(Isto porque a Lei de Hering não é respeitada)
Desvios Verticais - Quais são os principais tipos?
Grande obliquo
- Hiperação
- Hipoação
- S. Brown
Pequeno Obliquo
- Hiperação
- Hipoação
Skew Deviation
Double elevador palsy
DVD
Desvios Verticais - Hiperelevação em Adução - Diagnóstico Diferencial
- Hiperação do obliquo inferior
- DVD
- Exotropia de ALTO ângulo
- Dismorfismo facial com alteração dos pulleys
- S. Duane (upshoots)
- Restrição do recto inferior do OLHO ADELFO (por hiperestimulação do sinergista contralateral - Lei de Hering)
- Skew deviation
Desvios Verticais - Hiperdepressão em Adução - Diagnóstico Diferencial
- Hiperação do Obliquo SUPERIOR
- Exotropia de Alto Ângulo
- Dimorfismo facial com alteração dos pulleys
- S. Duane (downshoots)
- S. Brown (pode dar mas não é típico, é mais ausência de elevação do que depressão)
- Skew deviation
Desvios Verticais com Inconcomitancia horizontal - Causas?
- Hiperação do Obliquo Superior
- Parésia do Obliquo Superior (unilateral ou bilateral)
- Skew Deviation
- S. de Brown
- Hiperação do Obliquo Inferior
- Parésia do Obliquo Inferior
Desvios Verticais com Concomitancia horizontal - Causas?
- Double Elevador Palsy
- DVD
- Fractura do pavimento da órbita
Desvios Verticais - Hiperação do Obliquo Superior - Padrão do Desvio? Como pode estar em posição primária? Como se trata?
- Associado a padrão em A
- Excesso de DEPRESSÃO em ADUÇÃO
- Pode haver desvio em posição primária
Tratamento
- Tenotomia / Expansor com fita de silicone
- Ao contrario do pequeno obliquo, o enfraquecimento do grande obliquo pode afectar o alinhamento horizontal em posição primária
Desvios Verticais - Paresia do IV par - Qual é o padrão do desvio? Qual é o sinal clínico característico e o Teste diagnóstico característico?
- HIPERtropia do lado afectado
- Excesso de ELEVAÇÃO em adução (secundária a hiperação relativa do antagonista - Obliquo inferior)
- Torcicolo característico com a cabeça inclinada sob o ombro CONTRALATERAL (ou com elevação do mento)
- Bielchowsky positivo para a inclinação para o olho parético
Desvios Verticais - Paresia do IV par - Qual é a diferença de etiologia entre a Parésia Unilateral e a Parésia Bilateral?
- A parésia IV par CONGENITA é frequentemente UNILATERAL
- A parésia IV par BILATERAL é frequentemente ADQUIRIDA (sobretudo Traumática)
- Por esse motivo, quando é BILATERAL, assume-se que é adquirida
Desvios Verticais - Paresia do IV par - Como está a tróclea nas Parésias do IV par Congénitas?
Na maioria dos casos há AUSENCIA de tróclea com atrofia muscular
Desvios Verticais - Paresia do IV par - Diagnóstico Diferencial entre Unilateral e Bilateral?
Desvios Verticais - Paresia do IV par - Qual é a diferença do torcicolo na forma unilateral e bilateral?
Unilateral - Tilt para o lado contrario
Bilateral - Chin Down
Desvios Verticais - Paresia do IV par - Quais são as formas de avaliar o ciclodesvio?
- A forma mais fácil para avaliar a extensão Exciclotorsão no contexto da consulta é com as Estrias de Maddox bilateral
- Tambem pode ser objectivado pela fundoscopia - exciclotorsão do olho afectado (obliquo superior não está a inciclotorce-lo)
Desvios Verticais - Paresia do IV par - Porque é que o Bielchowsky é positivo?
- Estamos a solicitar uma inciclotorsao, que normalmente é feita pelo recto superior e pelo obliquo superior.
- Apesar dos 2 serem inciclotorsores, o recto superior é elevador e o obliquo superior é depressor.
- Uma vez que neste caso o obliquo superior não funciona, a acção de elevação do recto superior não é contrariada pela depressora do obliquo superior, pelo que o olho eleva.
Desvios Verticais - Paresia do IV par Unilateral - Tratamento
- No caso de Ausencia / Presenca de hiperação do obliquo inferior?
- No caso de haver hiperlaxidez do Obliquo superior?
- No caso do problema principal ser Torsional?
- Se NÃO houver Hiperação obliquo inferior - Recuo do recto inferior do OUTRO olho
- Se houver Hiperação do obliquo inferior com desvio < 15 DP - Enfraquecimento do pequeno obliquo do MESMO olho
- Se houver Hiperação do obliquo inferior com desvio > 15 DP - Combinar as 2 técnicas
- Se o problema for HIPERLAXIDEZ do tendão do obliquo superior - pode-se fazer o “aperto” do tendão do obliquo superior
- Se o COMPONENTE TORCIONAL for o principal - Procedimento de Harada-Ito - Separação das fibras do obliquo inferior com reinserção da porção anterior mais anterior e mais temporal (faz-se BILATERALMENTE)
Desvios Verticais - Paresia do IV par Bilateral
- No caso de haver hiperação dos pequenos oblíquos?
- Se o padrão em V for predominante?
- Se o componente torcional for o principal problema?
- Se for simétrica e houver hiperação dos pequenos obliquos, pode-se fazer o enfraquecimento de ambos os pequenos oblíquos
- Se o padrão em V for predominante, pode-se fazer o “aperto” dos tendões dos oblíquos superiores bilateralmente
- Se componente torcional for o principal problema - Procedimento de Harada-Ito
- Outras alternativas menos usadas - recuo bilateral dos rectos inferiores
Desvios Verticais - Skew Deviation - Causa? Que tipo de Parésia é? Como se Distingue de Parésia do IV par?
- É uma parésia supra ou internuclear
- Ambos dão Bielchowsky positivo
- Skew Deviation dá INCICLOTORSAO em posição primária/supraversão
- Skew Deviation diminui/desaparece em DECUBITO
Desvios Verticais - S. Brown - Epidemiologia? Lateralidade? Sexo? Qual é a causa? Qual é a alteração predominante?
- Olho Direito :O
- Sexo Masculino
Devido a Restrição do Tendão do Obliquo Superior na Tróclea
- Limitação da elevação em Adução
Desvios Verticais - S. Brown - Causas?
- Idiopatica
- Traumatica
- Inflamatória
Desvios Verticais - S. Brown - Diagnóstico Diferencial
- Restrição do recto inferior
- Parésia do pequeno obliquo
Desvios Verticais - Hiperação do Oblíquo Inferior - Qual é o padrão do desvio? Surge em que contextos? Diagnóstico Diferencial Principal? Tratamento?
- Excesso de ELEVAÇÃO em ADUÇÃO
- Associado a padrão em V
PRIMARIA se NÃO houver uma paralisia associada
SECUNDARIA se associada a PARALISIA do Obliquo superior ou do recto superior contralateral (Lei de Hering e de Sherrington)
Presente em 75% dos casos de Endotropia Infantil
Diagnóstico Diferencial é geralmente com DVD
Enfraquecimento do Obliquo Inferior - Geralmente NÃO afecta o alinhamento horizontal em posição primária
Desvios Verticais - Parésia do Pequeno Oblíquo - O que não é consensual? Quais podem ser as causas? Como é o estrabismo? Tratamento?
- Entidade RARA (há quem diga que não existe?)
- Atribuem-se causas congénitas ou traumáticas
- Quadro de HIPOTROPIA sobretudo com o olho em ADUÇÃO
- DIFICIL de diferenciar de hiperação do obliquo superior ou de S. Brown
Enfraquecer obliquo superior do mesmo olho ou recto superior do olho adelfo
Desvios Verticais - Diagnóstico Diferencial entre S. Brown e Parésia do Pequeno Oblíquo?
Ducções forçadas?
Padrão do Estrabismo?
Hiperação do grande oblíquo?
Desvio torcional?
Bielchowsky?
Intorsão na parésia peq obliquo VS Ausencia no S. Brown
+ Bielchowsky positivo na parésia do peq obliquo VS Ausencia no S. Brown
Desvios Verticais - Double Elevator Palsy / Deficiencia Monocular de elevação - Em que consiste o quadro? Qual é a distinção para os outros tipos de estrabismo vertical? A que tipo de torcicolo se associa? O que pode acompanhar? Causas? (3)
- LIMITAÇÃO da SUPRAversão com HIPOTROPIA que é IGUAL em ADUÇÃO ou ABDUÇÃO
- Associada a TORCICOLO com elevação do MENTO
- 50% dos casos associados a PTOSE ou pseudoptose (faz DDx com paresia III par)
3 Motivos principais:
- Inervação deficiente do Recto Sup + Pequeno Obliquo
- Restrição do Recto inferior
- Combinação das 2 últimas
Desvios Verticais - Double Elevator Palsy VS Restrição inferior - Diferenças?
Desvios Verticais - Double Elevator Palsy / Deficiencia Monocular de elevação - Quando se trata? Como se trata?
Desvio em posição primária ou torcicolo (como sempre…)
- Procedimento de Knapp - Transposição dos rectos horizontais para CIMA
- Pode-se ADICIONAR um recuo do recto inferior (sobretudo se houver uma restrição secundária do recto inferior)
- Se o problema for APENAS a restrição do recto inferior - Recuo isolado recto inferior
Desvios Verticais - Double Elevator Palsy / Deficiencia Monocular de elevação - Se houver ptose, quando deve ser tratada?
Só após tratar o estrabismo vertical
DVD - Desvio Vertical Dissociado - Qual é a causa? Associado principalmente a que 2 doenças? Qual a diferença entre forma manifesta ou latente? Qual é o desvio e qual é a particularidade do quadro?
- Parte do complexo (e o mais proeminente) do estrabismo dissociado (DVD, DHD, DTV)
- Surge devido a DISRUPÇÃO na cooperação interocular desde CEDO
- ENDOtropia infantil e EXOtropia infantil
Manifesto
- Elevação + extorsão espontâneas
Latente
- Ocorrem perante OCLUSAO (latente)
- DESRESPEITA Lei de Hering - Quando olho Hipertrópico REFIXA, não há movimento simultâneo do olho adelfo
DVD - Desvio Vertical Dissociado - Como é que se mede? Quando é que se deve tratar? Como são os resultados da cirurgia?
- Medição do DVD é difícil. Envolve aplicar prismas num olho enquanto o outro é ocluido, até ficarem alinhados (repetir bilateralmente)
Cirurgia quando desvio para Longe ou desvio grande e frequente
A cirurgia frequentemente melhora mas raramente resolve o problema
Fractura do Pavimento da Órbita - de que forma pode dar desvio vertical?
- Por entrapment do músculo recto inferior ou lesão nervosa
