13. Cirurgia de Estrabismo e Toxina Botulínica Flashcards

1
Q

Cirurgia de Estrabismo - Quais são os objectivos Gerais da cirurgia?

A
  • Melhoria funcional, se possível com restabelecimento da visão binocular
  • Melhoria do campo visual
  • Diminuição de diplopia (estrabismos adquiridos na idade adulta)
  • Aliviar astenopia
  • Aproximar null-point de Nistagmus para a PPO
    e
  • Melhoria estética
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2
Q

Cirurgia de Estrabismo - Que factores melhoram o resultado cirúrgico a longo prazo?

A
  • Estabilização do ângulo do desvio
  • Melhoria de eventuais ambliopias
  • Presença de funções binoculares
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3
Q

Cirurgia de Estrabismo - Como é feita a titulação da cirurgia para os Rectos Horizontais? e para os Verticais?

A

Titulação de cirurgia para rectos horizontais
- Geralmente baseada nas tabelas normativas
Titulação de cirurgia para rectos verticais
- Geralmente 1 mm corresponde a 3DP

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4
Q

Cirurgia de Estrabismo - Quais devem o limite no recuo do Recto Inferior? Porque?

A
  • Recto INFERIOR não deve ser RECUADO mais de 5-6 mm (leva a retração pálpebra inferior)
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5
Q

Cirurgia de Estrabismo - Qual deve ser o recuo mínimo no Recto Superior para tratar DVD?

A
  • Recto superior RECUO deve ser de pelo menos 5 mm para tratar DVD
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6
Q

Cirurgia de Estrabismo - O que é mais eficaz? O enfraquecimento de um músculo, ou o reforço do seu antagonista?

A

Enfraquecimento

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7
Q

Cirurgia de Estrabismo - De forma geral, que tipo de técnicas devem ser priveligiadas? E lateralidade?

A
  • Preferencialmente devem-se fazer cirurgias BILATERAIS, SIMETRICAS e de ENFRAQUECIMENTO
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8
Q

Cirurgia de Estrabismo - Qual é a diferença que a idade faz no efeito da cirurgia?

A
  • A mesma quantidade de cirurgia em crianças PEQUENAS terá um efeito MAIOR do que em crianças maiores
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9
Q

Cirurgia de Estrabismo - De forma geral, qual deve ser o princípio cirúrgico nos Estrabismos Inconcomitantes com Ausencia de restrição?

A

Tratamento é feito com base no principio da FRAQUEZA de um músculo
- Se o músculo tem POUCA ou NENHUMA geração de força, geralmente opta-se pela transposição ou pela resseção desse mesmo musculo + enfraquecimento do antagonista directo ou do SINERGISTA

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10
Q

Cirurgia de Estrabismo - No estrabismo vertical, em que músculos deve ser feita a cirurgia, regra geral?

A

Nos músculos cujo campo de ação corresponde ao maior desvio

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11
Q

Cirurgia de Estrabismo - Quais são as Suturas usadas para os músculos e para a conjuntiva? Reabsorvíveis e Não-Reabsorvíveis?

A

Músculos
Reabsorvíveis
Vicryl 6’0

Não reabsorvíveis
- Ethibond 5’0

Conjuntiva
Vicryl 8’0

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12
Q

Cirurgia de Estrabismo - Como deve ser a agulha?

A

Espatulada

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13
Q

Cirurgia de Estrabismo - Que técnicas de enfraquecimento existem para os músculos rectos?

A
  • Retroinserção (recuo)
  • Ansa
  • Miopexia
  • Miotomia
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14
Q

Cirurgia de Estrabismo - Em que circunstancias a realização de ansa poderá ser útil

A
  • Útil quando há FRAGILIDADE ESCLERAL por exemplo por esclerites PREVIAS
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15
Q

Cirurgia de Estrabismo - Em que consiste a Miopexia / Fio de Cuppers? Em que músculos se faz? Para que situações? A que distancia se sutura?

A
  • Sutura do músculo à esclera na zona retroequatorial, geralmente a 15-20 mm do equador
  • Se for feita após recuo, faz-se a 12 mm da inserção original
  • Sempre nos músculos Rectos INTERNOS
  • Usada sobretudo nos casos de CA/A aumentada
  • Também pode ter papel no DVD ou nistagmus
  • Mecanismo consiste no AUMENTO do ARCO DE CONTACTO (o que ENFRAQUECE musculo)
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16
Q

Cirurgia de Estrabismo - O que é uma Miotomia?

A
  • Corte da totalidade do músculo
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17
Q

Cirurgia de Estrabismo - Que técnicas de enfraquecimento existem para os músculos oblíquos?

A

Grande Obliquo
- Tenotomia
- Tenectomia
- Expansor de Silicone

Pequeno Obliquo
- Anteroposição ao ponto de Flick
- Cirurgia de Gobin (Retroinserção + Anteroposição)
- Miotomia

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18
Q

Cirurgia de Estrabismo - Grande Obliquo - Qual é a diferença de uma Tenotomia e uma Tenectomia?

A

Tenotomia (Grande Obliquo)
- Secção da TOTALIDADE do tendão do Grande Oblíquo

Tenectomia (Grande Obliquo)
- Secção de UMA PARTE do tendão do Grande Oblíquo

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19
Q

Cirurgia de Estrabismo - Grande Obliquo - Em que casos poderá estar indicada uma Tenotomia?

A

S. Brown GRAVE
- EVITAR se houver visão binocular (vai altera posição torcional e horizontal do olho)

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20
Q

Cirurgia de Estrabismo - Grande Obliquo - Quais são as fibras mais depressoras e as fibras mais cilotorsoras?

A
  • Fibras POSTERIORES são mais DEPRESSORAS
  • Fibras ANTERIORES são mais CICLOTORSORAS
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21
Q

Cirurgia de Estrabismo - Grande Obliquo - Em que casos poderá ser feita uma Tenectomia?

A
  • Hiperação do Grande Obliquo com S. em A
  • Geralmente faz-se aos 7/8 posteriores (os mais depressores)
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22
Q

Cirurgia de Estrabismo - Grande Obliquo - Em que casos poderá ser colocado um expansor de silicone?

A
  • S. Brown
  • Hiperação do Grande Obliquo
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23
Q

Cirurgia de Estrabismo - Pequeno Obliquo - Quais são as indicações principais para Enfraquecimento?

A
  • Hiperação do Obliquo inferior
  • Paresia IV par com hiperação secundária do Obliquo inferior
  • S. em V com hiperação Obliquo inferior
  • DVD com hiperação obliquo inferior concomitante
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24
Q

Cirurgia de Estrabismo - Pequeno Obliquo - Até quantas Dioptrias verticais geralmente corrige o enfraquecimento isolado? Quando é preciso corrigir mais, o que se pode fazer?

A
  • Desvio vertical < 15D - Enfraquecimento Pequeno obliquo HOMOlateral
  • Desvio vertical > 15 D - Enfraquecimento Pequeno obliquo HOMOlateral + Recto SUP contralateral ou Recto INF HOMOlateral
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25
Cirurgia de Estrabismo - Pequeno Obliquo - Anteroposição ao Ponto de Flick - Onde é o ponto de Flick?
- Ponto de Flick encontra-se 6 mm atrás da inserção do bordo inferior do Recto LATERAL, e desse ponto 6 mm para DENTRO
26
Cirurgia de Estrabismo - Pequeno Obliquo - Cirurgia de Gobin - Em que consiste? Onde fica o ponto de Gobin? Indicações?
- Retroinserção + Anteroposição - Sutura das fibras anteriores no ponto de Gobin - 11-12 mm do limbo, a meio entre o recto lateral e inferior - Hiperações do obliquo inferior - Paresias do IV par com hiperação do obliquo inferior - DVD associado a hiperação do obliquo inferior
27
Cirurgia de Estrabismo - Pequeno Obliquo - Onde se faz a abertura conjuntival? - Onde está localizado o músculo? - Em que % pode ter 2 ou 3 bellys? - Qual é a estrutura preocupante junto ao bordo posterior?
- A abertura deve ser feita a 7 mm do limbo no quadrante INFERO-TEMPORAL - Musculo está localizado a cerca de 10-12 mm do limbo - Atenção para captar totalidade das fibras (raramente, o pequeno obliquo pode ter 2 ou 3 lobos) - Cuidado com a proximidade da VEIA VORTICOSA junto ao bordo posterior do músculo
28
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Fortalecimento para os músculos rectos
- Resseção (Encurtamento) - Plicatura - Avanço
29
Cirurgia de Estrabismo - O que se faz na Plicatura?
- Cria-se uma PREGA no musculo, em vez de o encurtar - Permite poupar vasos ciliares, porque não se desinsere nem se secciona o musculo
30
Cirurgia de Estrabismo - Porque é que já não se fazem Avanços?
- Dão Hiperémia persistente pelo facto do músculo ficar perto do limbo
31
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Fortalecimento para os músculos Oblíquos
Obliquo Superior - Plicatura - Transposição de Harada-Ito Obliquo Inferior (Raramente se faz, teria de envolver uma sutura na Mácula)
32
Cirurgia de Estrabismo - Plicatura do Obliquo Superior - em que circunstancias se poderá fazer? Qual pode ser a consequência?
- Casos de laxidez do tendão - Pode dar S. Brown Iatrogénico
33
Cirurgia de Estrabismo - Transposição de Harada-Ito - Para que serve? Qual é a indicação? Como se faz?
- Usada para Parésia IV par com ELEVADA EXCICLOTORSÃO - Desvio TEMPORAL das fibras antero-superiores do tendão do Grande Obliquo - Fibras são suturadas em ponto 7-8 mm posterior ao bordo da inserção do Recto Lateral (não esquecer que fibras anteriores são as mais CICLOTORSORAS)
34
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Transposição - Quais são os 2 grupos de indicações principais?
S. Alfabéticos - Parésia do VI par - S. Duane em Adução - Double elevator palsy
35
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Transposição - Como se chama o procedimento para os S. Alfabeticos? Como é titulado o efeito da cirurgia?
Procedimento de Knapp - Sobretudo para Síndromes Alfabeticos A e V, idealmente SEM há hiperações marcadas dos oblíquos #MALE - Medial apex, Lateral Empty 1/3 da largura 10-15 DP 2/3 da largura 15-20 DP Largura total 20-25 DP Menos de 2 mm de transposição NÃO dá efeito vertical
36
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Transposição - Quais são os procedimentos alternativos ao Procedimento de Knapp?
- Transposição de Hummelsheim - Transposição de Jensen - Transposição de Nishida - Transposição de Yokohama
37
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Transposição - Em que consiste a Transposição de Hummelsheim?
Transposição de Hummelsheim - Desinserção de ½ temporal do recto superior e ½ temporal do recto inferior - Sutura de ambos ao lado de cada bordo do recto lateral (permite poupar 1 artéria ciliar em cada músculo)
38
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Transposição - Em que consiste a Transposição de Jensen
- União de metade do recto superior e inferior com metade do recto lateral - Sutura presa a 12 mm do limbo (NÃO reabsorvível) - Musculos NÃO são desinseridos (permite poupar TODAS as artérias ciliares)
39
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Transposição - Em que consiste a Transposição de Nishida
- Suturas não reabsorvíveis a meio dos quadrantes a 10-12 mm do limbo - Depois une-se os 1/3 laterais dos rectos superiores e inferiores às suturas
40
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Transposição - Em que consiste a Transposição de Yokohama? Qual é a indicação principal?
- Usada para Heavy Eye 1º recuo recto medial > 5 mm 2º União de parte do recto lateral com parte do recto superior no quadrante supero-externo e suturá-los a >15 mm do limbo com sutura NÃO reabsorvível
41
Cirurgia de Estrabismo - Como se chama o procedimento cirúrgico para o Nistagmus? Em que consiste? Qual é o objectivo em relação ao Null-point?
Procedimento de Kestenbaum-Anderson - Recuo do Recto Medial + Resseção do Recto Lateral do olho EXO - Recuo do Recto Lateral + Resseção do Recto Medial do olho ENDO Valores são titulados de acordo com a quantidade de head turn Olhos são RODADOS na direção do HEAD-TURN, e OPOSTO à posição preferida de olhar - isto vai deslocar null-point para PPO É possível fazer a mesma coisa para os desvios verticais
42
Cirurgia de Estrabismo - Em que consiste a Fixação Muscular posterior? Qual é o efeito na PPO e na ação do músculo?
- Consiste na sutura de um músculo Recto na esclera, num ponto muito posterior à sua inserção original - Anulação da acção do músculo com pouco ou nenhum efeito na posição primária - Pode ser usado em casos de estrabismo inconcomitante
43
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Quais são as principais complicações anestésicas? O que implica cada uma?
Hipertermia Maligna - Devido a defeitos na ligação do cálcio ao reticulo sarcoplasmático muscular - Importante porque algumas doenças genéticas que dão estrabismo podem dar risco de hipertermia maligna (Miopatias, Alterações musculo-esqueléticas) - Deve-se parar de imediato a cirurgia Reflexo oculo-cardíaco - Ocorre sobretudo com Recto Medial Nauseas e Vómitos pós-operatórios
44
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Quais são as principais complicações oftalmológicas?
- Perda do músculo - Pulled-in-two syndrome - Perfuração do globo ocular - Isquémia do segmento anterior - Extrusão de gordura orbitária - Esclerite Necrotizante no local das suturas - Infeção - Granuloma da conjuntiva - Isquémia do segmento anterior - Alterações da posição palpebral - Diplopia - S. Restritivo por fibrose e adesões - Avanço da prega semi-lunar - Midriase transitória (por manipulação ramo Inf do III par que vai com o obliquo inferior)
45
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Perda Muscular - Qual é o músculo mais fácil de perder? Porque? O que fazer?
- É o que está sob maior tensão - Septos intermusculares são muito mais pobres no Recto Medial - NÃO virar o olho no sentido oposto - Recuperação pode ser feita por via transnasal ou por orbitotomia medial - Se for impossível encontrar, pode-se fazer Transposição, mas tem elevado risco de isquémia do segmento anterior
46
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Pulled-in-two Syndrome - Qual é o músculo mais propício? Quais são os factores de risco?
Recto Inferior Factores de risco: - Idade avançada - Miopatia - Cirurgia prévia - Tumor - Doença infiltrativa
47
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Perfuração do globo ocular - o que fazer?
- RETIRAR sutura e fazer outra ao lado - Vigiar apertadamente no pos op com fundoscopias repetidas (excluir rasgadura / descolamento / endoftalmite)
48
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Isquémia do Segmento Anterior Por que % do suprimento sanguíneo do segmento anterior é que as A. Ciliares Longas são responsáveis? Como é a distribuição das Artérias pelos músculos? Qual é o papel dos Obliquos na vascularização do segmento anterior?
- As Artérias CILIARES são responsáveis por 70% da irrigação do segmento anterior - Classicamente dizia-se que cada músculo levava 2 artérias ciliares longas, EXCEPTO o lateral, que só levava uma - esta noção está ultrapassada em várias bibliografias... - Obliquos não têm qualquer papel na vascularização do segmento anterior
49
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Isquémia do Segmento Anterior - Qual é o número máximo de músculos que devem ser intervencionado no mesmo momento? - Quanto tempo se deve aguardar para voltar a mexer em mais músculos?
- NÃO se deve intervencionar > 2 músculos no MESMO OLHO no mesmo momento cirúrgico !! - Em caso de ter de o fazer em momentos separados, aguardar PELO MENOS 4 meses antes de voltar a mexer nos rectos
50
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Isquémia do Segmento Anterior - Factores de Risco?
- Idade avançada - Doença vascular - Cirurgia de estrabismo prévia - Abordagem base limbo
51
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Isquémia do Segmento Anterior - Sintomas?
- Anomalias na mobilidade da pupila - Uveite - Queratopatia com Pregas na Descemet ou Edema de córnea efectivo - HIPOTONIA - Catarata - Ptisis (em casos muito graves)
52
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Isquémia do Segmento Anterior - Como tratar?
Tratamento é feito com CCE TOPICO ou ORAL :O (mas isto faz-se porque muitas vezes é confundida com uveíte por causa do tyndall... não há propriamente evidencia) Oxigenoterapia hiperbárica poderá ser útil Quando há muita preocupação que isto aconteça, uma abordagem base fórnix poderá reduzir ligeiramente o risco (porque poupa vasos conjuntivais que também participam na irrigação do segmento anterior)
53
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Diplopia - Qual é a causa? Pode evoluir de que forma?
Ocorre sobretudo em adultos - Por tirar a imagem do escotoma de supressão habitual (se desvio for cronico) - Pode evoluir de 3 formas nos meses subsequentes - Fusão - Novo escotoma de supressão - Diplopia crónica
54
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Extrusão de gordura - A que distancia do limbo aumenta muito o risco? Consequencias? Em que cirurgia o risco é maior?
- Não se deve penetrar a TENON a > 10 mm do limbo, aumenta muito o risco de prolapso de gordura - Pode levar à criação de ADESÕES com perda de eficácia da cirurgia - Risco SUPERIOR na cirurgia do Pequeno Obliquo (vamos mais lá para tras!)
55
Cirurgia de Estrabismo - Quistos da conjuntiva - Porque é que ocorrem? Como se tratam?
- Ocorrem por persistência de epitélio conjuntival sob a restante conjuntiva - são quistos de inclusão epitelial - Inicialmente pode-se fazer CCE tópico, mas geralmente necessitam de excisão
56
Cirurgia de Estrabismo - Cicatrização conjuntival exuberante - Em que 2 circunstâncias costuma ocorrer?
- Avanço exagerado da ténon para perto do limbo - Avanço da placa semilunar (muitas vezes confunde-se com conjuntiva) - neste caso não é propriamente má cicatrização, mas a placa é vermelha e o vermelho fica fora do sitio....
57
Cirurgia de Estrabismo - Midríase Transitória - Porque é que pode ocorrer?
- Pode ocorrer TRANSITORIAMENTE por manipulação do pequeno obliquo e estiramento das fibras nervosas - ramo inferior que transporta fibras pupilomotoras viaja no bordo lateral do musculo
58
Cirurgia de Estrabismo - Lesão dos Nervos Musculares - Porque é que é rara?
- Nervos musculares “entram” no musculo a 1/3 do trajecto (da origem até à inserção), por isso é DIFICIL lesá-los durante a cirurgia, mas não é impossível...
59
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - S. Anti-elevação - O que é que o causa?
- A ANTERIORIZAÇÃO do obliquo inferior pode RESTRINGIR elevação do olho em ABDUÇÃO (fica a “prender” elevação por ficar demasiado esticado) - A reinserção da porção LATERAL do musculo num plano ANTERIOR à espiral de Tillaux AUMENTA esse risco
60
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Alteração da posição palpebral - Em que circunstancias pode ocorrer? Como se pode minimizar?
- Podem ser minimizadas fazendo uma disseção cuidadosa das fáscias do recto vertical que se está a mexer pelo menos 12-15 mm posterior à inserção (vai “descolar” as fascias do musculo das da pálpebra)
61
Toxina Botulínica - porque organismo é produzida? Caracteristicas do organismo?
- É produzida pela bactéria Clostridium botulinum - Bacilo gram -
62
Toxina Botulínica - Quantos Serotipos existem? Qual é usado na Oftalmologia?
- Existem 7 serotipos, na oftalmologia usa-se o Tipo A
63
Toxina Botulínica - Em que é baseada a U
- 1 Unidade corresponde à quantidade letal perante injeção em 50% dos ratos Swiss-Webster fêmeas após injeção peritoneal
64
Toxina Botulínica - Qual é o mecanismo de acção?
- Produz um processo de QUIMIODESINERVAÇÃO TEMPORARIA E REVERSIVEL - Actua por inibição da libertação de acetilcolina nas terminações colinérgicas na PLACA NEUROMUSCULAR
65
Toxina Botulínica - Mecanismo molecular de entrada na célula e funcionamento
- A toxina penetra no neurónio motor PRE-sinaptico por ENDOCITOSE - Uma vez dentro da célula, cliva uma das proteínas responsáveis pela fusão e libertação da acetilcolina na fenda sináptica, por interferência no complexo SNARE (Diferentes serotipos actuam em diferentes proteínas SNARE, com mais ou menos efeito no processo)
66
Toxina Botulínica - Em que subunidade do complexo SNARE actua a Toxina Botulinica A?
Subunidade SNAP-25
67
Toxina Botulínica - Que tipo de paralisia induz?
Paralisia flácida
68
Toxina Botulínica - Quais são os timings de acção?
- Inicio 2-4 dias - Pico 1-2 semanas - Fase decrescente 4-6 semanas - Duração 3-6 meses
69
Toxina Botulínica - Qual é a bioequivalencia entre Botox e Dysport? Que quantidade de cada tem a respectiva embalagem?
1 U Botox = 3U de Dysport Embalagem botox - 50 U Embalagem Dysport - 100 U
70
Toxina Botulínica - Como se faz a diluição do Botox e a Diluição da Dysport?
- Diluição da BOTOX faz-se 5 U por 0,1 mL (100 U por 2 mL SF) - Diluição da Dysport faz-se 15 U por 0,1 mL (500 U por 3,3 mL SF)
71
Toxina Botulínica - Preocupações com manuseamento e armazenamento?
Na preparação NÃO AGITAR (pode perder ação) Usar dentro de 6h após preparação
72
Toxina Botulínica - Doses standard de Botox e Dysport?
BOTOX - Recto Medial 2,5-5 U (2,5 em crianças pequenas) - Recto Lateral 5-7,5 U Dysport - Recto Medial 7,5 bebes; 15 em adultos - Recto Lateral 15-22,5?
73
Toxina Botulínica - Que fármaco tem o efeito oposto, que recentemente tem sido usado no musculo antagonista?
Bupivacaina
74
Toxina Botulínica - Quais são as consequências do reajuste sensorial e biomecânico que induz
Efeitos da dinâmica muscular e nervosa que podem ser benéficos a longo prazo, mesmo depois da acção terminar
75
Toxina Botulínica - Indicações nos músculos oculares (5)
- Endotropias e exotropias de pequeno-médio ângulo - Estrabismo paralitico agudo, para eliminar diplopia enquanto doente recupera(> 6 par) - Orbitopia tiroideia activa - Para coadjuvar cirurgia de recuo do recto medial - Planeamento cirúrgico definitivo
76
Toxina Botulínica - Indicações extra-músculos oculares (3)
- Entropion - Blefarospasmo - Estética
77
Toxina Botulínica - Não é eficaz em que casos (segundo AAO) (5)
- Desvios GRANDES - Estrabismo RESTRITIVO ou PARETICO - Padrões em A ou V - DVD - Estrabismos paralíticos CRONICOS
78
Toxina Botulínica - Efeitos Secundários? (5)
- Ptose (até 50%, dura geralmente 1-2 meses) - Diplopia VERTICAL - Hipercorreção - Lagoftalmus - Perfuração ocular (raro)
79
Toxina Botulínica - Atravessa Barreira Hematoencefálica?
Não Nunca há risco de atingimento do SNC
80
Toxina Botulínica - O que alterar no management após realização
Interromper oclusão durante 1 mes