13. Cirurgia de Estrabismo e Toxina Botulínica Flashcards
Cirurgia de Estrabismo - Quais são os objectivos Gerais da cirurgia?
- Melhoria funcional, se possível com restabelecimento da visão binocular
- Melhoria do campo visual
- Diminuição de diplopia (estrabismos adquiridos na idade adulta)
- Aliviar astenopia
- Aproximar null-point de Nistagmus para a PPO
e - Melhoria estética
Cirurgia de Estrabismo - Que factores melhoram o resultado cirúrgico a longo prazo?
- Estabilização do ângulo do desvio
- Melhoria de eventuais ambliopias
- Presença de funções binoculares
Cirurgia de Estrabismo - Como é feita a titulação da cirurgia para os Rectos Horizontais? e para os Verticais?
Titulação de cirurgia para rectos horizontais
- Geralmente baseada nas tabelas normativas
Titulação de cirurgia para rectos verticais
- Geralmente 1 mm corresponde a 3DP
Cirurgia de Estrabismo - Quais devem o limite no recuo do Recto Inferior? Porque?
- Recto INFERIOR não deve ser RECUADO mais de 5-6 mm (leva a retração pálpebra inferior)
Cirurgia de Estrabismo - Qual deve ser o recuo mínimo no Recto Superior para tratar DVD?
- Recto superior RECUO deve ser de pelo menos 5 mm para tratar DVD
Cirurgia de Estrabismo - O que é mais eficaz? O enfraquecimento de um músculo, ou o reforço do seu antagonista?
Enfraquecimento
Cirurgia de Estrabismo - De forma geral, que tipo de técnicas devem ser priveligiadas? E lateralidade?
- Preferencialmente devem-se fazer cirurgias BILATERAIS, SIMETRICAS e de ENFRAQUECIMENTO
Cirurgia de Estrabismo - Qual é a diferença que a idade faz no efeito da cirurgia?
- A mesma quantidade de cirurgia em crianças PEQUENAS terá um efeito MAIOR do que em crianças maiores
Cirurgia de Estrabismo - De forma geral, qual deve ser o princípio cirúrgico nos Estrabismos Inconcomitantes com Ausencia de restrição?
Tratamento é feito com base no principio da FRAQUEZA de um músculo
- Se o músculo tem POUCA ou NENHUMA geração de força, geralmente opta-se pela transposição ou pela resseção desse mesmo musculo + enfraquecimento do antagonista directo ou do SINERGISTA
Cirurgia de Estrabismo - No estrabismo vertical, em que músculos deve ser feita a cirurgia, regra geral?
Nos músculos cujo campo de ação corresponde ao maior desvio
Cirurgia de Estrabismo - Quais são as Suturas usadas para os músculos e para a conjuntiva? Reabsorvíveis e Não-Reabsorvíveis?
Músculos
Reabsorvíveis
Vicryl 6’0
Não reabsorvíveis
- Ethibond 5’0
Conjuntiva
Vicryl 8’0
Cirurgia de Estrabismo - Como deve ser a agulha?
Espatulada
Cirurgia de Estrabismo - Que técnicas de enfraquecimento existem para os músculos rectos?
- Retroinserção (recuo)
- Ansa
- Miopexia
- Miotomia
Cirurgia de Estrabismo - Em que circunstancias a realização de ansa poderá ser útil
- Útil quando há FRAGILIDADE ESCLERAL por exemplo por esclerites PREVIAS
Cirurgia de Estrabismo - Em que consiste a Miopexia / Fio de Cuppers? Em que músculos se faz? Para que situações? A que distancia se sutura?
- Sutura do músculo à esclera na zona retroequatorial, geralmente a 15-20 mm do equador
- Se for feita após recuo, faz-se a 12 mm da inserção original
- Sempre nos músculos Rectos INTERNOS
- Usada sobretudo nos casos de CA/A aumentada
- Também pode ter papel no DVD ou nistagmus
- Mecanismo consiste no AUMENTO do ARCO DE CONTACTO (o que ENFRAQUECE musculo)
Cirurgia de Estrabismo - O que é uma Miotomia?
- Corte da totalidade do músculo
Cirurgia de Estrabismo - Que técnicas de enfraquecimento existem para os músculos oblíquos?
Grande Obliquo
- Tenotomia
- Tenectomia
- Expansor de Silicone
Pequeno Obliquo
- Anteroposição ao ponto de Flick
- Cirurgia de Gobin (Retroinserção + Anteroposição)
- Miotomia
Cirurgia de Estrabismo - Grande Obliquo - Qual é a diferença de uma Tenotomia e uma Tenectomia?
Tenotomia (Grande Obliquo)
- Secção da TOTALIDADE do tendão do Grande Oblíquo
Tenectomia (Grande Obliquo)
- Secção de UMA PARTE do tendão do Grande Oblíquo
Cirurgia de Estrabismo - Grande Obliquo - Em que casos poderá estar indicada uma Tenotomia?
S. Brown GRAVE
- EVITAR se houver visão binocular (vai altera posição torcional e horizontal do olho)
Cirurgia de Estrabismo - Grande Obliquo - Quais são as fibras mais depressoras e as fibras mais cilotorsoras?
- Fibras POSTERIORES são mais DEPRESSORAS
- Fibras ANTERIORES são mais CICLOTORSORAS
Cirurgia de Estrabismo - Grande Obliquo - Em que casos poderá ser feita uma Tenectomia?
- Hiperação do Grande Obliquo com S. em A
- Geralmente faz-se aos 7/8 posteriores (os mais depressores)
Cirurgia de Estrabismo - Grande Obliquo - Em que casos poderá ser colocado um expansor de silicone?
- S. Brown
- Hiperação do Grande Obliquo
Cirurgia de Estrabismo - Pequeno Obliquo - Quais são as indicações principais para Enfraquecimento?
- Hiperação do Obliquo inferior
- Paresia IV par com hiperação secundária do Obliquo inferior
- S. em V com hiperação Obliquo inferior
- DVD com hiperação obliquo inferior concomitante
Cirurgia de Estrabismo - Pequeno Obliquo - Até quantas Dioptrias verticais geralmente corrige o enfraquecimento isolado? Quando é preciso corrigir mais, o que se pode fazer?
- Desvio vertical < 15D - Enfraquecimento Pequeno obliquo HOMOlateral
- Desvio vertical > 15 D - Enfraquecimento Pequeno obliquo HOMOlateral + Recto SUP contralateral ou Recto INF HOMOlateral
Cirurgia de Estrabismo - Pequeno Obliquo - Anteroposição ao Ponto de Flick - Onde é o ponto de Flick?
- Ponto de Flick encontra-se 6 mm atrás da inserção do bordo inferior do Recto LATERAL, e desse ponto 6 mm para DENTRO
Cirurgia de Estrabismo - Pequeno Obliquo - Cirurgia de Gobin - Em que consiste? Onde fica o ponto de Gobin? Indicações?
- Retroinserção + Anteroposição
- Sutura das fibras anteriores no ponto de Gobin
- 11-12 mm do limbo, a meio entre o recto lateral e inferior
- Hiperações do obliquo inferior
- Paresias do IV par com hiperação do obliquo inferior
- DVD associado a hiperação do obliquo inferior
Cirurgia de Estrabismo - Pequeno Obliquo
- Onde se faz a abertura conjuntival?
- Onde está localizado o músculo?
- Em que % pode ter 2 ou 3 bellys?
- Qual é a estrutura preocupante junto ao bordo posterior?
- A abertura deve ser feita a 7 mm do limbo no quadrante INFERO-TEMPORAL
- Musculo está localizado a cerca de 10-12 mm do limbo
- Atenção para captar totalidade das fibras (raramente, o pequeno obliquo pode ter 2 ou 3 lobos)
- Cuidado com a proximidade da VEIA VORTICOSA junto ao bordo posterior do músculo
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Fortalecimento para os músculos rectos
- Resseção (Encurtamento)
- Plicatura
- Avanço
Cirurgia de Estrabismo - O que se faz na Plicatura?
- Cria-se uma PREGA no musculo, em vez de o encurtar
- Permite poupar vasos ciliares, porque não se desinsere nem se secciona o musculo
Cirurgia de Estrabismo - Porque é que já não se fazem Avanços?
- Dão Hiperémia persistente pelo facto do músculo ficar perto do limbo
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Fortalecimento para os músculos Oblíquos
Obliquo Superior
- Plicatura
- Transposição de Harada-Ito
Obliquo Inferior
(Raramente se faz, teria de envolver uma sutura na Mácula)
Cirurgia de Estrabismo - Plicatura do Obliquo Superior - em que circunstancias se poderá fazer? Qual pode ser a consequência?
- Casos de laxidez do tendão
- Pode dar S. Brown Iatrogénico
Cirurgia de Estrabismo - Transposição de Harada-Ito - Para que serve? Qual é a indicação? Como se faz?
- Usada para Parésia IV par com ELEVADA EXCICLOTORSÃO
- Desvio TEMPORAL das fibras antero-superiores do tendão do Grande Obliquo
- Fibras são suturadas em ponto 7-8 mm posterior ao bordo da inserção do Recto Lateral
(não esquecer que fibras anteriores são as mais CICLOTORSORAS)
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Transposição - Quais são os 2 grupos de indicações principais?
S. Alfabéticos
- Parésia do VI par
- S. Duane em Adução
- Double elevator palsy
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Transposição - Como se chama o procedimento para os S. Alfabeticos? Como é titulado o efeito da cirurgia?
MALE - Medial apex, Lateral Empty
Procedimento de Knapp
- Sobretudo para Síndromes Alfabeticos A e V, idealmente SEM há hiperações marcadas dos oblíquos
1/3 da largura 10-15 DP
2/3 da largura 15-20 DP
Largura total 20-25 DP
Menos de 2 mm de transposição NÃO dá efeito vertical
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Transposição - Quais são os procedimentos alternativos ao Procedimento de Knapp?
- Transposição de Hummelsheim
- Transposição de Jensen
- Transposição de Nishida
- Transposição de Yokohama
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Transposição - Em que consiste a Transposição de Hummelsheim?
Transposição de Hummelsheim
- Desinserção de ½ temporal do recto superior e ½ temporal do recto inferior
- Sutura de ambos ao lado de cada bordo do recto lateral
(permite poupar 1 artéria ciliar em cada músculo)
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Transposição - Em que consiste a Transposição de Jensen
- União de metade do recto superior e inferior com metade do recto lateral
- Sutura presa a 12 mm do limbo (NÃO reabsorvível)
- Musculos NÃO são desinseridos
(permite poupar TODAS as artérias ciliares)
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Transposição - Em que consiste a Transposição de Nishida
- Suturas não reabsorvíveis a meio dos quadrantes a 10-12 mm do limbo
- Depois une-se os 1/3 laterais dos rectos superiores e inferiores às suturas
Cirurgia de Estrabismo - Técnicas de Transposição - Em que consiste a Transposição de Yokohama? Qual é a indicação principal?
- Usada para Heavy Eye
1º recuo recto medial > 5 mm
2º União de parte do recto lateral com parte do recto superior no quadrante supero-externo e suturá-los a >15 mm do limbo com sutura NÃO reabsorvível
Cirurgia de Estrabismo - Como se chama o procedimento cirúrgico para o Nistagmus? Em que consiste? Qual é o objectivo em relação ao Null-point?
Procedimento de Kestenbaum-Anderson
- Recuo do Recto Medial + Resseção do Recto Lateral do olho EXO
- Recuo do Recto Lateral + Resseção do Recto Medial do olho ENDO
Valores são titulados de acordo com a quantidade de head turn
Olhos são RODADOS na direção do HEAD-TURN, e OPOSTO à posição preferida de olhar - isto vai deslocar null-point para PPO
É possível fazer a mesma coisa para os desvios verticais
Cirurgia de Estrabismo - Em que consiste a Fixação Muscular posterior? Qual é o efeito na PPO e na ação do músculo?
- Consiste na sutura de um músculo Recto na esclera, num ponto muito posterior à sua inserção original
- Anulação da acção do músculo com pouco ou nenhum efeito na posição primária
- Pode ser usado em casos de estrabismo inconcomitante
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Quais são as principais complicações anestésicas? O que implica cada uma?
Hipertermia Maligna
- Devido a defeitos na ligação do cálcio ao reticulo sarcoplasmático muscular
- Importante porque algumas doenças genéticas que dão estrabismo podem dar risco de hipertermia maligna (Miopatias, Alterações musculo-esqueléticas)
- Deve-se parar de imediato a cirurgia
Reflexo oculo-cardíaco
- Ocorre sobretudo com Recto Medial
Nauseas e Vómitos pós-operatórios
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Quais são as principais complicações oftalmológicas?
- Perda do músculo
- Pulled-in-two syndrome
- Perfuração do globo ocular
- Isquémia do segmento anterior
- Extrusão de gordura orbitária
- Esclerite Necrotizante no local das suturas
- Infeção
- Granuloma da conjuntiva
- Isquémia do segmento anterior
- Alterações da posição palpebral
- Diplopia
- S. Restritivo por fibrose e adesões
- Avanço da prega semi-lunar
- Midriase transitória (por manipulação ramo Inf do III par que vai com o obliquo inferior)
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Perda Muscular - Qual é o músculo mais fácil de perder? Porque? O que fazer?
- É o que está sob maior tensão
- Septos intermusculares são muito mais pobres no Recto Medial
- NÃO virar o olho no sentido oposto
- Recuperação pode ser feita por via transnasal ou por orbitotomia medial
- Se for impossível encontrar, pode-se fazer Transposição, mas tem elevado risco de isquémia do segmento anterior
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Pulled-in-two Syndrome - Qual é o músculo mais propício? Quais são os factores de risco?
Recto Inferior
Factores de risco:
- Idade avançada
- Miopatia
- Cirurgia prévia
- Tumor
- Doença infiltrativa
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Perfuração do globo ocular - o que fazer?
- RETIRAR sutura e fazer outra ao lado
- Vigiar apertadamente no pos op com fundoscopias repetidas (excluir rasgadura / descolamento / endoftalmite)
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Isquémia do Segmento Anterior
Por que % do suprimento sanguíneo do segmento anterior é que as A. Ciliares Longas são responsáveis?
Como é a distribuição das Artérias pelos músculos?
Qual é o papel dos Obliquos na vascularização do segmento anterior?
- As Artérias CILIARES são responsáveis por 70% da irrigação do segmento anterior
- Classicamente dizia-se que cada músculo levava 2 artérias ciliares longas, EXCEPTO o lateral, que só levava uma - esta noção está ultrapassada em várias bibliografias…
- Obliquos não têm qualquer papel na vascularização do segmento anterior
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Isquémia do Segmento Anterior
- Qual é o número máximo de músculos que devem ser intervencionado no mesmo momento?
- Quanto tempo se deve aguardar para voltar a mexer em mais músculos?
- NÃO se deve intervencionar > 2 músculos no MESMO OLHO no mesmo momento cirúrgico !!
- Em caso de ter de o fazer em momentos separados, aguardar PELO MENOS 4 meses antes de voltar a mexer nos rectos
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Isquémia do Segmento Anterior - Factores de Risco?
- Idade avançada
- Doença vascular
- Cirurgia de estrabismo prévia
- Abordagem base limbo
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Isquémia do Segmento Anterior - Sintomas?
- Anomalias na mobilidade da pupila
- Uveite
- Queratopatia com Pregas na Descemet ou Edema de córnea efectivo
- HIPOTONIA
- Catarata
- Ptisis (em casos muito graves)
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Isquémia do Segmento Anterior - Como tratar?
Tratamento é feito com CCE TOPICO ou ORAL :O
(mas isto faz-se porque muitas vezes é confundida com uveíte por causa do tyndall… não há propriamente evidencia)
Oxigenoterapia hiperbárica poderá ser útil
Quando há muita preocupação que isto aconteça, uma abordagem base fórnix poderá reduzir ligeiramente o risco (porque poupa vasos conjuntivais que também participam na irrigação do segmento anterior)
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Diplopia - Qual é a causa? Pode evoluir de que forma?
Ocorre sobretudo em adultos
- Por tirar a imagem do escotoma de supressão habitual (se desvio for cronico)
- Pode evoluir de 3 formas nos meses subsequentes
- Fusão
- Novo escotoma de supressão
- Diplopia crónica
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Extrusão de gordura - A que distancia do limbo aumenta muito o risco? Consequencias? Em que cirurgia o risco é maior?
- Não se deve penetrar a TENON a > 10 mm do limbo, aumenta muito o risco de prolapso de gordura
- Pode levar à criação de ADESÕES com perda de eficácia da cirurgia
- Risco SUPERIOR na cirurgia do Pequeno Obliquo (vamos mais lá para tras!)
Cirurgia de Estrabismo - Quistos da conjuntiva - Porque é que ocorrem? Como se tratam?
- Ocorrem por persistência de epitélio conjuntival sob a restante conjuntiva - são quistos de inclusão epitelial
- Inicialmente pode-se fazer CCE tópico, mas geralmente necessitam de excisão
Cirurgia de Estrabismo - Cicatrização conjuntival exuberante - Em que 2 circunstâncias costuma ocorrer?
- Avanço exagerado da ténon para perto do limbo
- Avanço da placa semilunar (muitas vezes confunde-se com conjuntiva) - neste caso não é propriamente má cicatrização, mas a placa é vermelha e o vermelho fica fora do sitio….
Cirurgia de Estrabismo - Midríase Transitória - Porque é que pode ocorrer?
- Pode ocorrer TRANSITORIAMENTE por manipulação do pequeno obliquo e estiramento das fibras nervosas - ramo inferior que transporta fibras pupilomotoras viaja no bordo lateral do musculo
Cirurgia de Estrabismo - Lesão dos Nervos Musculares - Porque é que é rara?
- Nervos musculares “entram” no musculo a 1/3 do trajecto (da origem até à inserção), por isso é DIFICIL lesá-los durante a cirurgia, mas não é impossível…
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - S. Anti-elevação - O que é que o causa?
- A ANTERIORIZAÇÃO do obliquo inferior pode RESTRINGIR elevação do olho em ABDUÇÃO (fica a “prender” elevação por ficar demasiado esticado)
- A reinserção da porção LATERAL do musculo num plano ANTERIOR à espiral de Tillaux AUMENTA esse risco
Cirurgia de Estrabismo - Complicações - Alteração da posição palpebral - Em que circunstancias pode ocorrer? Como se pode minimizar?
- Podem ser minimizadas fazendo uma disseção cuidadosa das fáscias do recto vertical que se está a mexer pelo menos 12-15 mm posterior à inserção (vai “descolar” as fascias do musculo das da pálpebra)
Toxina Botulínica - porque organismo é produzida? Caracteristicas do organismo?
- É produzida pela bactéria Clostridium botulinum
- Bacilo gram -
Toxina Botulínica - Quantos Serotipos existem? Qual é usado na Oftalmologia?
- Existem 7 serotipos, na oftalmologia usa-se o Tipo A
Toxina Botulínica - Em que é baseada a U
- 1 Unidade corresponde à quantidade letal perante injeção em 50% dos ratos Swiss-Webster fêmeas após injeção peritoneal
Toxina Botulínica - Qual é o mecanismo de acção?
- Produz um processo de QUIMIODESINERVAÇÃO TEMPORARIA E REVERSIVEL
- Actua por inibição da libertação de acetilcolina nas terminações colinérgicas na PLACA NEUROMUSCULAR
Toxina Botulínica - Mecanismo molecular de entrada na célula e funcionamento
- A toxina penetra no neurónio motor PRE-sinaptico por ENDOCITOSE
- Uma vez dentro da célula, cliva uma das proteínas responsáveis pela fusão e libertação da acetilcolina na fenda sináptica, por interferência no complexo SNARE
(Diferentes serotipos actuam em diferentes proteínas SNARE, com mais ou menos efeito no processo)
Toxina Botulínica - Em que subunidade do complexo SNARE actua a Toxina Botulinica A?
Subunidade SNAP-25
Toxina Botulínica - Que tipo de paralisia induz?
Paralisia flácida
Toxina Botulínica - Quais são os timings de acção?
- Inicio 2-4 dias
- Pico 1-2 semanas
- Fase decrescente 4-6 semanas
- Duração 3-6 meses
Toxina Botulínica - Qual é a bioequivalencia entre Botox e Dysport? Que quantidade de cada tem a respectiva embalagem?
1 U Botox = 3U de Dysport
Embalagem botox - 50 U
Embalagem Dysport - 100 U
Toxina Botulínica - Como se faz a diluição do Botox e a Diluição da Dysport?
- Diluição da BOTOX faz-se 5 U por 0,1 mL (100 U por 2 mL SF)
- Diluição da Dysport faz-se 15 U por 0,1 mL (500 U por 3,3 mL SF)
Toxina Botulínica - Preocupações com manuseamento e armazenamento?
Na preparação NÃO AGITAR (pode perder ação)
Usar dentro de 6h após preparação
Toxina Botulínica - Doses standard de Botox e Dysport?
BOTOX
- Recto Medial 2,5-5 U (2,5 em crianças pequenas)
- Recto Lateral 5-7,5 U
Dysport
- Recto Medial 7,5 bebes; 15 em adultos
- Recto Lateral 15-22,5?
Toxina Botulínica - Que fármaco tem o efeito oposto, que recentemente tem sido usado no musculo antagonista?
Bupivacaina
Toxina Botulínica - Quais são as consequências do reajuste sensorial e biomecânico que induz
Efeitos da dinâmica muscular e nervosa que podem ser benéficos a longo prazo, mesmo depois da acção terminar
Toxina Botulínica - Indicações nos músculos oculares (5)
- Endotropias e exotropias de pequeno-médio ângulo
- Estrabismo paralitico agudo, para eliminar diplopia enquanto doente recupera(> 6 par)
- Orbitopia tiroideia activa
- Para coadjuvar cirurgia de recuo do recto medial
- Planeamento cirúrgico definitivo
Toxina Botulínica - Indicações extra-músculos oculares (3)
- Entropion
- Blefarospasmo
- Estética
Toxina Botulínica - Não é eficaz em que casos (segundo AAO) (5)
- Desvios GRANDES
- Estrabismo RESTRITIVO ou PARETICO
- Padrões em A ou V
- DVD
- Estrabismos paralíticos CRONICOS
Toxina Botulínica - Efeitos Secundários? (5)
- Ptose (até 50%, dura geralmente 1-2 meses)
- Diplopia VERTICAL
- Hipercorreção
- Lagoftalmus
- Perfuração ocular (raro)
Toxina Botulínica - Atravessa Barreira Hematoencefálica?
Não
Nunca há risco de atingimento do SNC
Toxina Botulínica - O que alterar no management após realização
Interromper oclusão durante 1 mes
