23. Facomatoses Flashcards
Facomatoses - O que são? Porque é que se chamam facomatoses? Quantas doenças existem?
- As Facomatoses são Síndromes Oculo-Cerebro-Cutaneos
- O nome Facomatose deve-se a “phaco” querer dizer “spot”, que vem das lesões cutâneas descritas
- Existem mais de 60 doenças descritas nesta categoria
Facomatoses - por que tipo de lesões se caracterizam e em que locais? Qual é a sua origem embriológica?
- São caracterizadas na sua generalidade pela presença de lesão hamartosas do olho, sistema nervoso central, periférico e pele
- Alterações na patogénese comuns envolvem Formação, Migração e Diferenciação anormais de Células da Crista Neural
Facomatoses - O que é um hamartoma?
- Lesão geralmente benigna, que mimetiza um tumor, mas que resulta do crescimento aberrante de células aberrantes devido a uma doença sistémica, em vez da proliferação de uma linha celular monoclonal
Neurofibromatose Tipo 1 - Qual é o padrão de hereditariedade? e o gene? em que cromossoma está? Em que % é esporádica?
- Gene NF1, cromossoma 17
- AD (penetrancia COMPLETA, expressividade variável) em 50% dos casos
ESPORÁDICA nos outros 50%
Neurofibromatose Tipo 1 - Qual é o papel do gene NF1?
- Gene NF1 é um gene SUPRESSOR TUMORAL, a sua perda leva a proliferação celular descontrolada com surgimento de tumores neurais
Neurofibromatose Tipo 1 - Qual é a lesão Hallmark?
Manchas café com leite (não confundir com mancha vinho do porto da S. Sturge-Weber !!)
- Lesões maculares HIPERPIGMENTADAS de tamanho variável
- Algumas presentes ao nascimento, outras aparecem ou aumentam na 1 década
(Podem existir em indivíduos normais, mas NUNCA mais de 2-3)
Neurofibromatose Tipo 1 - Quais são as alterações oculares típicas? (6)
- Nódulos de Lish
- Ectropion uveae
- Lesões melanocíticas do tracto uveal
- Neurofibromas Nodulares / Plexiformes da face, que podem atingir a pálpebra ou a região periorbitária
- Glioma da Via Optica
- Proeminencia dos Nervos Corneanos :O
Neurofibromatose Tipo 1 - Nódulos de Lisch - Com que idade aparecem? São de de cor? Qual é a frequência?
- Surgem entre 5-10 anos
- São mais claros que a íris em iris escuras, e mais escuros em iris claras
- Presentes em QUASE TODOS os doentes com NF1
Neurofibromatose Tipo 1 - Neurofibromas - qual é a origem das células?
Origem NEUROGLIAL
Neurofibromatose Tipo 1 - Neurofibromas nodulares e plexiformes, qual é a diferença? Em que % envolvem a face?
Nodulares - aparecem mais tarde e são mais comuns
Plexiformes
- Aparecem mais cedo e ocorrem em 30% dos casos
- São mais extensos, com hiperpigmentação e hipertricose da pele subjacente
Envolvem a face em 10% dos casos (geralmente pálpebra superior ou região periorbitária)
Neurofibromatose Tipo 1 - Qual é a probabilidade de Glaucoma?
20-40%
Ocorre em 50% dos casos em que há Neurofibromas Plexiformes na pálpebra superior ou região periorbitária
Em alternativa, pode ocorrer por digenesia congénita do ângulo
Neurofibromatose Tipo 1 - Quais são os mecanismos para glaucoma?
Os mecanismos para o glaucoma podem ser:
- Disgenesia congénita do Ângulo
Ou
- Infiltração por Neurofibromas plexiformes que podem comprometer o ângulo ou a drenagem venosa
Neurofibromatose Tipo 1 - Que sintoma dos anexos deverá aumentar a suspeita para glaucoma?
Ptose ipsilateral
Neurofibromatose Tipo 1 - Qual é o tratamento Para os Neurofibromas Plexiformes?
- Excisão completa é geralmente IMPOSSIVEL
- Tratamento dos Neurofibromas é dirigido ao alivio sintomático
- Pode-se tirar parte da lesão
- Pode-se fazer cirurgia de ptose
Estão a ser estudados tratamentos biológicos
Neurofibromatose Tipo 1 - Em que % ocorrem os Gliomas da Via Optica? Em que idade Surgem?
15%, mas só é sintomático em 1-5%
Surgem sempre antes dos 10 anos
Neurofibromatose Tipo 1 - Qual é a localização mais grave do Glioma da Via óptica?
- Perto do quiasma, porque pode comprimir o Hipotálamo ou dar hidrocéfalo
Neurofibromatose Tipo 1 - Glioma da Via óptica - como é a evolução clínica?
- É altamente variável, o que dificulta muito a abordagem
- Tratamento com quimio ou radio tem pouca evidencia devido à variabilidade de apresentação
Parecem ter melhor prognóstico do que os gliomas não associados à NF1 :O
Neurofibromatose Tipo 1 - Em que % dos doentes ocorre proeminência dos nervos corneanos?
Menos de 20%
Neurofibromatose Tipo 1 - Que outras manifestações não-oculares menos comuns pode ter?
- Neurofibromas espinhais
- Neurofibromas gastrointestinais
- Feocromocitomas
Neurofibromatose Tipo 2 - Hereditariedade? Gene? Qual é a função do gene alterado?
- Gene NF2, cromossoma 22, AD (penetrancia COMPLETA, expressividade variável, = NF1)
- Gene NF2 é um gene SUPRESSOR TUMORAL (proteína que produz chama-se Merlina)
Diagnosticada pela presença de:
Neurofibromatose Tipo 2 - Qual é a lesão Hallmark? Quais são os critérios de diagnóstico?
- NEURINOMA do ACUSTICO BILATERAL
ou - Historia familiar de NF2
+ - Neurinoma do acústico UNIlateral OU Neurofibroma OU Meningioma OU Schwannoma OU glioma OU Catarata SCP precoce
Neurofibromatose Tipo 2 - Quais são os sintomas de apresentação típicos?
- Alteração auditiva ou tinnitus (pelo neurinoma)
Neurofibromatose Tipo 2 - Quais são as Manifestações oculares principais?
Catarata SCP Precoce
Até 80% pode ainda ter
- MER
- Hamartomas da Retina/EPR
Nódulos de Lisch podem ocorrer mas são raros
Esclerose Tuberosa - Hereditariedade? Genes afectados e respectivas proteínas? Qual a função das proteínas?
AD 30% ou ESPORADICA 70%
Genes
- TSC1, cromossoma 9 - produz Tuberina
- TSC2, cromossoma 16 - produz Hamartina
- Ambas as proteínas participam na via mTOR e regulam crescimento e proliferação celular
Esclerose Tuberosa - Qual é a Tríade de Sintomas característica? Manifestações Sistémicas e Manifestações Oculares?
Triade de Vogt:
- Alteração cognitiva
- Convulsões
- Angiofibromas faciais (podem não esta presentes nas crianças mais novas), muitas vezes confundidos com ACNE
Caracterizada pela presença de tumores benignos em múltiplos órgãos, sobretudo pele, cérebro, coração, rim e olho
Manifestações Sistémicas
- Ash-leaf spots manchas amelanóticas cutâneas
- Placa de Shagreen - Placa espessa na zona lombossagrada
Manifestações oculares
- Hamartoma Astrocítico da Retina
Esclerose Tuberosa - Hamartoma Astrocitico da Retina - o que é? % em que está presente? Que camadas e região envolve? Qual é o impacto na visão? Como é o aspecto em crianças e em adultos? Em que outra doença pode estar presente?
Presente em 50% dos doentes
Tumor da Camada de Fibras Nervosas da Retina
- Geralmente no polo posterior com envolvimento do Disco Optico
Raramente afecta a visão
Crianças
- Plano, suave, branco-acinzentado, com margens mal definidas
Adultos
- Demarcado, elevado, branco-amarelado com superfície irregular
Não são patognomónicos - podem estar presentes na Neurofibromatose Tipo 1
Esclerose Tuberosa - Tratamento Sistémico? Qual é o problema do ponto de vista ocular?
- Preocupação principal é com as CONVULSOES - respondem bem à Vigabatrina
Mas… - Vigabatrina dá TOXICIDADE OCULAR (sobretudo perda de Campo Visual)
D. Von Hipple-Lindau - Hereditariedade? Gene envolvido?
Angiomatose da retina e cerebelo)
AD
- Mutação VHL, AD, cromossoma 3
#Von-Hipple-Lindau
D. Von Hipple-Lindau - Qual é a lesão Hallmark? Surge em que idade?
Lesão Hallmark
- Hemangioblastomas Capilares da Retina e Cerebelo
- Levam a dilatação vascular entre o disco óptico e a lesão
- Surgem em média aos 25 ANOS
D. Von Hipple-Lindau - Quais são as Manifestações Sistémicas? E Oculares?
Lesão Hallmark
- Hemangioblastomas Capilares da Retina e Cerebelo
Manifestações Sistémicas
- Hemangioblastomas do cérebro (para além dos da retina e cerebelo)
- Tumores do Pancreas, Fígado, Epidídimo, Feocromicitoma
- Manchas Café com Leite (= Neurofibromatose)
- Convulsões (= Esclerose Tuberosa)
- Atraso Cognitivo (50%)
- Placa de Shagreen (= Esclerose Tuberosa)
Manifestações Oculares
Hemangioblastomas capilares da retina
- São bem diferenciados mas dão Exsudação
- Podem ser desde assintomáticas, até levar a Descolamento Exsudativo
D. Von Hipple-Lindau - Tratamento Ocular?
- Hemangioblastomas da retina podem-se tratar com LASER / Crio em 2/3 dos casos
- Anti-VEGF parecem promissores
D. Von Hipple-Lindau - Prognóstico Sistémico?
Depende da presença de HEMAGIOBLASTOMAS CEREBELARES ou de outras lesões tumorais noutros sistemas como Carcinoma de células renal ou tumores hepáticos
S. Sturge-Webber - Como é a hereditariedade? Qual é o gene envolvido?
- Gene GNAQ (ainda não se tem 100% certeza), ESPORADICA, mas CONGENITA (NÃO hereditária)
S. Sturge-Webber - Lateralidade?
- Geralmente UNILATERAL (≠ S. Axelfeld-Rieger e Aniridia)
S. Sturge-Webber - Qual é a lesão Hallmark? a que se deve?
- Lesão HALLMARK é MANCHA em VINHO DO PORTO (port-wine stain) com MALFORMAÇÕES VASCULARES LEPTOMENINGEAS IPSILATERAIS
- Esta lesão deve-se a aumento da permeabilidade vascular na região afectada
S. Sturge-Webber - Que parte da circulação ocular pode ser anormal?
- QUALQUER porção da CIRCULAÇÃO OCULAR pode ser ANORMAL
S. Sturge-Webber - Qual é a lesão da retina mais característica? Como é a aparência?
- Hemangioma difuso da coróide
- Vasos BEM diferenciados que dão aparência UNIFORME em KETCHUP :O
S. Sturge-Webber - Glaucoma ocorre em que % de doentes?
- Em 50-70% dos doentes
- Constitui a PRINCIPAL complicação OCULAR
S. Sturge-Webber - Quando é que o glaucoma surge?
- Geralmente não é logo à nascença
- Tal como em todas as doenças sistémicas
S. Sturge-Webber - Quais são os mecanismos de aumento da PIO? (3)
- Aumento Pressão Venosa EPISCLERAL !!
- Hiperémia do corpo ciliar com HIPERSECREÇÃO de Humor aquoso :O
- Anormalidades no desenvolvimento do ângulo
S. Sturge-Webber - Quais são os maiores preditores de maior risco de glaucoma? (3)
- Envolvimento da pálpebra
- Hemangioma da coroide
- Heterocromia da íris
S. Sturge-Webber - A que alterações sistémicas pode estar associado? (4)
- Calcificações cerebrais
- Convulsões
- Défices neurológicos focais
- Atraso mental (em graus variáveis)
*OculoCerebroCutaneo
S. Sturge-Webber - Como se trata o glaucoma?
- Inicialmente, anti-HTO tópicos podem ser eficazes
- Cirurgia é frequentemente NECESSARIA relativamente cedo
- Um risco particular da cirurgia é exsudação ou hemorragia dos vasos coroideus anormais
- Cirurgia do ângulo pode ter papel em doentes jovens
Ataxia-Telangiectasia - Hereditariedade? Gene?
- Gene ATM, AR, Cromossoma 11 - reparador de DNA
Ataxia-Telangiectasia - Alterações Sistémicas?
Alterações neurológicas com ATAXIA (nome), disartria, distonia
Alteração imunológica com função células-T defeituosa e HIPOPLASIA do Timo
- Infeções respiratórias de recorrência
- Susceptibilidade para patologia tumoral (incluindo na sequencia de LESAO TECIDUAL como por Quimio/Radio)
Placa de Shagreen - placa espessada alaranjada de tecido conjuntivo na zona lombossagrada (= Esclerose Tuberose e Von-Hipple-Lindau)
Ataxia-Telangiectasia - Alterações Oculares?
- Telangiectasias da conjuntiva
- Alterações da oculomotricidade - Estrabismo e Nistagmus
- Perturbação do início das Sacadas com preservação dos reflexos óculo-vestibulares
Incontinentia Pigmentar - Hereditariedade? Gene envolvido? Que tipo de doença é?
- Gene IKBKG
- Hereditariedade DOMINANTE X-linked, que é FATAL para RAPAZES (morte in útero)
- Afecta Pele, Cerebro E Olhos
- É uma FACOMATOSE
Incontinentia Pigmentar - Epidemiologia - Sexo? Raça? Lateralidade?
- Só ocorre em mulheres - é fatal para homens in útero
- Mais frequente em Caucasianos
- UNILATERAL ou MUITO ASSIMETRICO :O
Incontinentia Pigmentar - Em que % de casos envolve o olho? Lateralidade?
30-70% dos casos
Unilateral ou muito Assimétrico
Incontinentia Pigmentar - Que tipo de alterações dá na retina? Como se dá a progressão da doença? Ao fim de quanto tempo a doença torna-se catastrófica?
- Vasculopatia retiniana PROLIFERATIVA (pode mimetizar ROP) :O
(não esquecer: Vitreorretinopatia familiar exsudativa também mimetiza ROP)
- Ao nascimento, única alteração aparente pode ser vascularização INCOMPLETA da retina periférica
- Posteriormente, neovascularização com shunts AV anormais, anormalidades microvasculares e membranas neovasculares vão se formar na JUNÇÃO
- A progressão é geralmente RAPIDA, com Descolamento Total e formação de membrana retrolenticular nos PRIMEIROS MESES
Incontinentia Pigmentar - A que outras alterações oculares pode estar relacionada?
- Microftalmia
- Catarata
- Glaucoma
- Atrofia óptica
- Estrabismo
- Nistagmus
- Ptisis
Incontinentia Pigmentar - Alterações Sistémicas? (3 grupos principais - não esquecer que é facomatose)
Dermatológicas
- Eritema e lesões bolhosas nas EXTREMIDADES que SURGEM nos primeiros dias de vida (ao nascimento NÃO existem!)
Evoluem de acordo com 4 estadios
- Vesicular
- Verrucoso
- Hiperpigmentar
- Hipopigmentar
Neurologicas 30%
- Podem causar cegueira cortical :O
- Microcefalia
- Hidrocefalo
- CONVULSOES
- Atraso mental em 1/3
Musculo-esqueléticas
- Esqueléticas e Dentárias
Incontinentia Pigmentar - Diagnóstico Diferencial? O que a distingue de todas as outras?
- ROP
- D. Norrie
- Vitreorretinopatia Exsudativa Familiar
- D. Eales
- Retinopatia associada a Drepanocitose
(destas doenças é a ÚNICA com as alterações da pele características)
Incontinentia Pigmentar - Como se faz o diagnóstico?
Biopsia de pele e teste genético
Incontinentia Pigmentar - Tratamento? Sucesso?
- Fotocoagulação e Crioterapia aplicadas à zona AVASCULAR tiveram sucesso variável
- Anti-VEGF em estudo
S. Wyburn-Mason - Hereditariedade?
- NÃO hereditária
S. Wyburn-Mason - Alterações Sistémicas?
Malformações Arteriovenosas CUTANEAS sobretudo FACIAIS
Malformações Arteriovenosas CEREBRAIS (sobretudo no TRONCO cerebral)
- Esta é a parte mais grave da doença - pode levar AVC hemorrágico com convulsões, alteração mental, coma, paresia…
S. Wyburn-Mason - Alterações Oculares - Lateralidade? Quando aparecem? Quais são? Como estão as visões? Complicações possíveis? Vasos Exsudam?
- São UNILATERAIS e CONGENITAS (apesar da doenças NÃO ser hereditária)
- Vasos MUITO DILATADOS e TORTUOSOS com SHUNTS directos A-V
- Vasos NÃO exsudam
- Visão pode ir desde NORMAL a MARCADAMENTE REDUZIDA
- 1/2 dos olhos são cegos
- 1/4 tem perda grave de visão
Complicações possíveis incluem
- Hemorragia intraouclar
- Glaucoma neovascular
(apesar de vasos não exsudarem)
(Na D. Von-Hipple-Lindau os vasos exsudam)
S. Klippel-Trenaunay - Hereditariedade? Que sistemas afecta?
- Esporádica, NÃO hereditária, de etiologia desconhecida
- É uma facomatose, sendo um síndrome Neuro-oculo-cutâneo
S. Klippel-Trenaunay - Alterações oftalmológicas?
- Glaucoma !!
- Anormalidades vasculares da órbita, íris, retina, coroide e nervo óptico
- Tudo o que tem vasos …
- Glioma do tracto óptico (= Neurofibromatose Tipo 1)
S. Klippel-Trenaunay - Alterações Sistémicas?
- Nevus vascular numa extremidade com veias varicosas dessa extremidade
- Hipertrofia óssea e dos tecidos moles :O
S. Klippel-Trenaunay - Qual é o mecanismo de Glaucoma?
- Pressão venosa Episcleral aumentada pelas Malformações AV
Facomatose - Hereditariedade de todas as doenças? Gene Afectado?
Neurofibromatose Tipo 1 - AD (ou esporádica), Gene NF1, Cromossoma 17
Neurofibromatose Tipo 2 - AD (ou esporádica), Gene NF2, Cromossoma 22
Esclerose Tuberosa - AD (mas esporádica em 70%), TSC1, cromossoma 9 (Hamartina) ou TSC2, cromossoma 16 (Tuberina)
D. Von Hipple-Lindau - AD (ou esporádica), Gene VHL, Cromossoma 3
S. Sturge-Webber - ESPORADICA, Gene GNAQ (ainda em estudo)
Ataxia Talangiectasia - AR, Gene ATM, Cromossoma 11
S. Klippel-Trenaunay - ESPORADICA
