8. Exotropias Flashcards
Exotropias - Como é a classificação de Burian?
- Básica - Diferença entre desvio para longe e para perto < 10 DP
- Excesso de divergência - Desvio maior para longe > 10 DP (que persiste após o patch test)
- Pseudo-excesso de divergência - Desvio aparentemente maior para longe > 10 DP, mas após o patch test reduz para < 10 DP ou fica igual
- Insuficiencia de convergência - Desvio maior para o perto
Exotropias - Patch test - O que é? O que permite Distinguir? Como se faz?
- Permite fazer o “reset” do processo de convergência tónica fusional (tenacious proximal fusion)
- Diferenciar excesso de divergência de pseudo-excesso de divergência (quando temos um desvio maior para longe do que para perto pelo menos 10 DP)
- Consiste em ocluir 1 olho durante 30-60 minutos e depois voltar a tentar o desvio
Após a oclusão:
- Mantem-se desvio maior > 10 DP para longe - Excesso de divergência
- Desvio passa a ser < 10 DP para longe ou fica igual PL e PP - Pseudoexcesso de divergênca
Exotropias - Que alteração no Ângulo Kappa simula uma Exotropia?
Um ângulo kappa positivo (reflexo nasal) simula uma EXOtropia
# Kappa poSitivo - nasal
Exotropias Concomitantes - Que tipos existe?
Exotropias - Factores de Risco
- Prematuridade
- Abuso de substancias materno
- Morbilidade perinatal
- Historia familiar
- Erros refractivos não corrigidos
(mais uma vez, muito parecido com os da Endotropia e ambliopia)
Exoforia - Quão comuns são? Quais são os sintomas? Quando descompensam?
- As ExoFORIAS são bastante comuns e a maioria dos doentes são ASSINTOMATICOS
- Sintomas (raros) podem ser astenopia, sobretudo perante trabalho ao perto prolongado
- Podem descompensar perante doença, álcool, sedativos…
- Tratamento apenas quando é sintomática
Exoforias Congénita / Infantil - Quando se apresenta? Frequencia? Como é o desvio? A que se pode associar?
- Apresentação ANTES dos 6 meses (tal como Endotropia infantil)
- É Relativamente RARA
- Desvio é geralmente CONSTANTE e de GRANDE ÂNGULO (tal como Endotropia infantil)
- Tal como na Endotropia infantil, pode surgir DVD e hiperação Obliquo Inferior
- Estrabismos infantis associam-se a alterações do desenvolvimento binocular de base com desvios verticais
Exoforias Congénita / Infantil - A que alterações sistémicas está relacionada? (2)
- Problemas neurológicos
- Alterações dismórficas crânio-faciais
Exoforias Congénita / Infantil - Potencial Ambliogénico?
É alto
Desenvolvimento sensorial fica comprometido
Exoforias Intermitente - Quando surge geralmente? Prevalencia? Como é o desvio?
- Apresentação MAIS COMUM de longe
- Inicio geralmente antes dos 5 anos (e continua para a idade adulta)
- Magnitude do desvio é MUITO VARIAVEL e pode chegar a 45 DP
Exoforias Intermitente - Quais são as causas de descompensação?
Alturas em que o controlo fusional está comprometido
- Stress
- Fadiga
- Luz solar forte
- Final do dia
- Febre
- Inatenção visual
- A exposição a luz forte desencadeia o desvio e subsequentemente o reflexo de ocluir o olho não dominante
Exoforias Intermitente - Qual é a associação a componente vertical do desvio?
- Pode estar associada a pequenos desvios verticais e S. alfabéticos por disfunção dos músculos oblíquos
Exoforias Intermitente - Como evoluem?
- Geralmente começa por ser maior par o longe do que para o perto, mas pode tornar-se mais parecido pl e pp com o tempo
- Pode tornar-se constante, com risco de ambliopia
Exoforias Intermitente - Como se avalia o Grau de Controlo do Desvio?
- Bom - após Cover restabelece sem pestanejar
- Razoável - após Cover restabelece com pestanejo ou refixação
- Mau - Manifesta-se espontaneamente e permanece algum tempo
Exoforias Intermitente - Como é o grau de estereopsia / sensorialidade?
A esteropsia FINA para perto geralmente está PRESENTE
Por ser intermitente, tem períodos de visão binocular
Exoforias Intermitente - Tratamento Refractivo
- Hipermetropias ligeiras e moderadas podem NÃO se corrigir (para estimular acomodação e subsequentemente a convergência)
- Hipermetropias superiores a 4D ou astigmatismo superior a 1,5D devem ser corrigidos
- Miopias devem ser TOTALMENTE corrigidas ou até ligeiramente HIPERcorrigidas (para induzir hipermetropia ligeira e estimular acomodação com convergência)
- A hipercorreção da miopia para manter o alinhamento ocular pode ser uma medida “temporária” útil para permitir a visão binocular na altura do desenvolvimento visual crítico, para assegurar o desenvolvimento correcto da sensorialidade
Exoforias Intermitente - Tratamento Cirúrgico - Indicações
Exotropia que se tornou constante
Exotropia intermitente com:
- Desvio em > 50% do tempo
- Aumento progressivo do ângulo do desvio
- Mau controlo
- Deterioração da estereopsia
- Motivos estéticos
Exoforias Intermitente - Em relação ao timing para a cirurgia, quando se obtém os melhores resultados sensoriais?
- Quando há alinhamento motor antes dos 7 anos de idade
- Quando a exo dura menos de 5 anos
- Quando é intermitente
Exoforias Intermitente - Em que condições de luminosidade devem ser feitas as medições para a cirurgia?
Perto de uma janela - com luz solar intensa, uma vez que esta piora o desvio
Exotropias - Qual é a preocupação para cirurgia de Exotropia com verdadeiro excesso de divergencia?
Cirurgia no VERDADEIRO excesso de divergência - pode dar ENDOtropia com diplopia para perto!
Exoforias Intermitente - Que alternativas cirúrgicas podem ser feitas? Qual é o resultado pós-operatório ideal? Qual é o papel da toxina botulínica?
- Recuo dos rectos externos
- Pode-se fazer R+R
- Resultado pos operatório ideal é uma endotropia ligeira no pos-op imediato
- Toxina botulínica tem fraco papel nas Exos
Insuficiencia de Convergência - Como é o desvio? Quando costuma aparecer? Quais são os sintomas?
- Exotropia MAIOR para o PERTO do que para o LONGE
- É devido a amplitude de convergência REDUZIDA
- Aparece geralmente pelos 6-8 anos de idade
- Astenopia ou diplopia para o perto
Insuficiencia de Convergência - Qual é a associação a erros refractivos? Como está a sensorialidade?
- SEM associação a erros refractivos
- Sensorialidade NORMAL, sem supressão
Insuficiencia de Convergência - Alternativas de tratamento?
Tratamento passa geralmente por EXERCICIOS de ORTOPTICA
Podem-se colocar prismas de base interna em óculos para perto (colocar prismas no olho NÃO dominante)
Insuficiencia de Convergência - Pode ser sintoma adquirido no adulto em que doença?
D. Parkinson
Exotropia Constante não infantil - Qual é a causa mais frequente?
- Entidade mais frequente é a Endotropia Sensorial
- Pode também ocorrer num Exotropia Intermitente que passa a constante
Exotropia Consecutiva - Quais são as 2 formas? É intermitente ou constante?
- Exotropia que ocorre após um período de endotropia
- Pode surgir espontaneamente (muito raro) (tal e qual como na Endo consec)
- Pode ser intermitente ou constante :O
Paralisia de Convergência - Como é o quadro? Qual é a causa mais frequente? Como se trata?
- Adução e acomodação NORMAIS
- Exotropia e diplopia só surge quando se TENTA a fixação AO PERTO
- Geralmente secundária a LESAO INTRACRANIANA como Dorsal Midbrain Syndrome (S. Mesencefalo Dorsal)
- Tratamento com prismas nos óculos pp
Exotropias não concomitantes - Diagnóstico Diferencial?
- Parésia III par
- Oftalmoplegia Internuclear
- Miastenia Gravis
- S. Duane Tipo II
- Trauma com Encarceramento
- Orbitopatia Tiroideia
Desvio Horizontal Dissociado - DHD - O que é? Pode surgir em que contexto?
- Parte do complexo de Estrabismo Dissociados, tal como o DVD
- Surge sobretudo no contexto de estrabismos infantis
- Quando o desvio dissociado é sobretudo de ABDUÇÃO, chama-se DHD
- DVD, DHD e nistagmus frequentemente COEXISTEM