7. Endotropias Flashcards
Endotropias - Qual é a prevalência dentro dos diferentes estrabismos na criança e nos adultos?
São o tipo MAIS COMUM de estrabismo na INFANCIA
Nos adultos, ENDOtropias e EXOtropias têm a MESMA prevalência
Endotropias - Factores de risco?
- Hipermetropia
- Anisometropia
- Alterações do desenvolvimento
- Prematuridade
- Baixo peso ao nascimento
- Anomalias craniofaciais
- Tabagismo materno?
- História família
- São praticamente iguais aos factores de risco da ambliopia !!
Endotropias - Como se Classificam?
Endotropia Infantil/Congénita - Até quando se pode apresentar?
Apresenta-se ANTES dos 6 meses de IDADE
Durante os primeiros 2-3 meses de idade, é normal observar desvios endo ou exotropicos devido à imaturidade do sistema visual (isto chama-se ocular instability of infancy), mas quando isto persiste para lá dos 3 meses, devemos suspeitar de um estabismo efectivo
Endotropia Infantil/Congénita - Epidemiologia - Incidência?
0,5-1%
Endotropia Infantil/Congénita - Características do Desvio?
Geralmente de GRANDE ângulo > 30 DP
PODE ser alternante :O
Pode estar associada a fixação cruzada
Endotropia Infantil/Congénita - O que é o fenómeno de Pseudo-paralisia da abdução? Como se diagnostica este fenómeno?
Associado a Endotropias de Grande Ângulo
Como estão a fixar cruzadamente, nenhum deles precisa de fazer abdução, por isso parece que não a conseguem fazer
Doll’s Head Maneuver
- Dá-se um alvo de fixação ao bebé, e roda-se a cabeça para longe do alvo. A rotação estimula o reflexo vestibular no sentido oposto e ocorre uma sacada de refixação nesse mesmo sentido oposto
Endotropia Infantil/Congénita - Que alteração pode persistir para a idade adulta?
- ASSIMETRIA DA PERSEGUIÇÃO LENTA
- Persiste na idade adulta (pessoas normais só a têm até aos 5 meses, depois passa. Nestes doentes mantém-se sempre)
Endotropia Infantil/Congénita - O que é o DVD? Está presente em que % de casos?
Está presente em 50% dos casos
- É uma disfunção do desenvolvimento da visão binocular
- Olho NÃO fixador move-se em ELEVAÇÃO, ABDUÇÃO e EXCICLOTORSÃO
- É geralmente BILATERAL, podendo ser simétrico ou assimétrico
- Pode originar torcicolo com cabeça inclinada sobre o ombro do olho fixador
- Torna-se geralmente MANIFESTO para LONGE e no teste Cover-Uncover
Endotropia Infantil/Congénita - Em que % há hiperação dos Obliquos inferiores e DVD? Quando é que geralmente surgem?
DVD está presente em 50% dos casos
Hiperação dos oblíquos inferiores está presente em > 75% dos casos
Os desvios verticais por DVD e por hiperação dos oblíquos inferiores geralmente surgem aos 1-2 anos
Endotropia Infantil/Congénita - A que tipo de Nistagmus se associa?
Associa-se a NISTAGMUS MANIFESTO-LATENTE (ou Fusion maldevelopment syndrome), de intensidade variável, mais intenso na ABDUÇÃO
Endotropia Infantil/Congénita - Como se faz o DDx entre DVD e hiperação do Obliquo Inferior?
DVD
- NÃO respeita a Lei de Hering
- Movimento LENTO de ABDUÇÃO, ELEVAÇÃO e EXCICLOTORSÃO
- Hipertropia AUMENTA em ABUDÇÃO
- Está presente em TODAS as posições do olhar
Hiperação do oblíquo inferior
- RESPEITA a Lei de Hering
- Associado a Sindrome em V
- Hipertropia PIORA em ADUÇÃO (o sentido de maior força elevacional do Obliquo inferior)
- Está sobretudo presente na ADUÇÃO (O DVD está em todas as posições)
Endotropia Infantil/Congénita - O que é o S. de Ciancia?
Descrito no livro AAO
- Forma GRAVE de endotropia infantil com desvio de GRANDE ÂNGULO > 50 e fixação cruzada SEMPRE
- Nistagmus em ABDUção
- Ligeira limitação da abdução
(no fundo é a mesma coisa mas na forma grave?)
Endotropia Infantil/Congénita - Diagóstico Diferencial? (8)
- Pseudoestrabismo (motivo mais comum de consulta Estrabismo)
- Ângulo kappa negativo (é uma forma de pseudoestrabismo)
- S. Duane Tipo I
- Paresia congénita do VI par (raro)
- Endotropia acomodativa
- Endotropia sensorial
- S. Mobius
- S. Bloqueio de nistagmus
Endotropia Infantil/Congénita - Abordagem - O que é que deve sempre ser feito nestes doentes?
- Fundoscopia
- Refração cicloplegica
- Correção da hipermetropia
- Tratamento da ambliopia
Endotropia Infantil/Congénita - Tratamento - Qual é o melhor timing para operar os doentes?
Há 2 correntes
- Cirurgia precoce (antes 1 ano) para termos maior probabilidade de alcançar VISAO BINOCULAR e para diminui risco e gravidade de surgir DVD
- Cirurgia diferida (2,5-3 anos) porque permite um melhor estudo do desvio e diminui risco anestésico
O livro da AAO defende tratamento cirúrgico o mais cedo possível (dizem que é seguro a partir dos 4 meses). Dizem que antigamente se devia tratar primeiro a ambliopia, mas que neste momento se prioriza a cirurgia
Não esquecer papel da toxina botulínica para os desvios menos grandes (< 30-35 DP)
Endotropia Infantil/Congénita - Tratamento - Como se trata o DVD e a Hiperação do Obliquo Inferior?
Para tratar o DVD:
- Tratamento pode ser simétrico ou assimétrico
- Recuo recto SUPERIOR (com ou sem miopexia)
- Resseção do recto inferior
- Anteriorização do Obliquo Inferior (este sobretudo se tiver associado hiperação do obliquo inferior)
Para tratar a Hiperação do Oblíquo inferior:
- Tratamento geralmente é bilateral
- Anteriorização / desinserção / Miectomia / desenervação…
Endotropia Infantil/Congénita - Endotropia Acomodativa - Que tipos Existem?
- Acomodativa pura
- Parcialmente Acomodativa
- Excesso de CA/A
Endotropia Acomodativa Pura - Epidemiologia - Quando surge? Idade média? Relação com História Familiar?
- Surge entre 6 meses e 7 anos (tudo o que não é as infantis vai sempre dizer que só surge após os 6 meses). Idade MEDIA é aos 2-3 anos
- Frequentemente HEREDITARIA
- Começa geralmente como INTERMITENTE e para o perto, depois passa a CONSTANTE
Endotropia Acomodativa Pura - Fisiopatologia
- Hipermetropia não corrigida
- Convergencia acomodativa
- Divergencia fusional insuficiente para compensar o drive acomodativo
Endotropia Acomodativa Pura - Características do Desvio?
- Começa geralmente como INTERMITENTE e para o perto, depois passa a CONSTANTE
- Tem MAIOR ângulo para o perto
- Cicloplegia com atropina vai objectivar ALTA HIPERMETROPIA (é isto que dá o drive convergente). Em média de +4,00D
Endotropia Acomodativa Pura - O que pode acontecer a partir do momento em que se usam óculos?
O uso de óculos prolongado poderá fazer com que subsequentemente o desvio sem óculos seja maior (convém alertar os pais disto). Isto acontece porque a criança sem óculos vai passar a fazer um esforço acomodativo ainda maior para passar a ter uma imagem muito nítida igual à dos óculos.
Endotropia parcialmente acomodativa - Em que circunstancias pode surgir? Qual é o critério para o diagnóstico?
- Pode surgir na SEQUENCIA de uma acomodativa pura agravada
- Quando se mantem um desvio > 10 DP mesmo com uso de óculos com correção cicloplégica máxima
Endotropia parcialmente acomodativa - A que anormalidade sensorial pode estar relacionada?
- Geralmente está associada a CORRESPONDENCIA RETINANA ANOMALA !
Endotropia parcialmente acomodativa - O que se deve sempre descartar perante esta suspeita?
Hipermetropia que subiu recentemente - REPETIR CICLOPLEGIA e excluir possibilidade de CICLOPLEGIA INSUFICIENTE
Endotropia com Excesso CA/A - Critério para Diagnóstico? Quais são as unidades do rácio CA/A?
- Quando o desvio é > 10 DP para perto do que para longe
- A CA/A mede-se em convergência (Dioptrias Prismaticas) / acomodação (Dioptrias)
Avaliação do CA/A - Quais são os 2 métodos? Como são feitos?
- Método do gradiente
- Método da heteroforia
Método do gradiente
- Estimula-se uma alteração da acomodação com o uso de lentes
- Mantem-se um alvo a uma distância constante (pode ser 33 cm ou 6m)
- Mede-se o desvio induzido em DP, por Dioptrias acrescentadas
- Este método mede o CA/A de ESTIMULO (pode ser diferente do CA/A de resposta, que so pode ser determinado sabendo qual é o estado refractivo de base)
Método de heteroforia
- Mede-se o desvio para longe e para perto + a distância interpupilar
- Através destas medições e da diferença do perto para o longe consegue-se calcular uma estimativa
- Na ENDOtropia acomodativa, um desvio para perto > 10 DP é considerado CA/A aumentada
(Na Exotropia intermitente, o desvio verdadeiro para perto pode ser MENOR que o desvio para LONGE devido a um fenómeno chamado (tenacious proximal fusion))
Avaliação do CA/A - Qual é o tratamento médico e cirúrgico Hallmark?
- Óculos bifocais / progressivos - (nas crianças, as lentes BIFOCAIS devem INTERCEPTAR A PUPILA)
- Classica indicação para tratamento cirúrgico com miopexia retroequatorial (ou fio de cuppers) em ambos os rectos internos + recuo dos rectos mediais para o desvio para LONGE
Avaliação do CA/A - Como costuma evoluir a doença?
- Algumas crianças melhoram espontaneamente
- Outras necessitam de desmame lento dos bifocais/progressivos
- Outras vao necessitar de cirurgia
Avaliação do CA/A - De que forma se pode fazer um “treino” da divergência fusional?
Desmame lento da correção positiva ao longo da idade. Isto vai estimular o aumento da divergência fusional.
Endotropias não acomodativa Adquiridas - Que tipos existem?
- Endotropia Essencial / Tardia
- Endotropia de Ângulo Variável
- Endotropia Cíclica
- Endotropia por Insuficiência de Divergência
- Endotropia associada ao Espasmo de Acomodação
- Endotropia Sensorial
- Endotropia Consecutiva
- Endotropias no Adulto (Aguda, Associada à idade, Em doentes que foram operados no passado, e crónicas)
- Nistagmus Blocking Syndrome
Endotropia Essencial / Tardia - A partir de que idade? Qual é a relação com acomodação? Como é o início? Como pode ser precipitada?
- Surge a partir dos 12 meses
- NÃO tem relação com a ACOMODAÇÃO (se não seria acomodativa)
- Inicio pode ser INSIDIOSO ou SUBITO :O
- Pode ser precipitada por uma disrupção TEMPORARIA, mas PROLONGADA da visão binocular (hifema, ptose, oclusões para tratar ambliopia…)
Endotropia Essencial / Tardia - Fisiopatologia - Qual é o mecanismo?
Acredita-se que ocorre em pessoas que já estavam no limite da fusão, e que ultrapassam esse limite e descompensam
Endotropia Essencial / Tardia - Quais são as características do desvio? É maior pl ou pp? Relação com a refração? Alternância?
- Ângulo geralmente pode ir até 40 DP
- Ângulo é SEMELHANTE para perto e para longe e NÃO DEPENDE da refração
- É geralmente MONOCULAR, sem alternância
Endotropia Essencial / Tardia - Relação com DVD?
- RARAMENTE se associa ao DVD (porque surge numa fase de desenvolvimento binocular mais tardia)
Endotropia Essencial / Tardia - Que características deverão motivar o estudo Neurológico?
Qualquer característica atípica
- Inconcomitancia
- Desvio maior PL
- Padrão em V
- Alterações neurológicas associadas
Endotropia Essencial / Tardia - Qual é o grau ambliogénicos?
- É MAIS AMBLIOGENICA por ser geralmente MONOCULAR (não fazem fixação cruzada e não alternam)
Endotropia Essencial / Tardia - Qual é o factor prognóstico mais importante para a sensorialidade?
Grau de desenvolvimento da visão binocular que havia quando o desvio surgiu
Endotropia Normossensorial - o que é? Qual é o prognóstico visual?
- Nome dado a endotropias que começam relativamente tarde (3-4 anos) e por isso iniciam-se num contexto em que a visão binocular já está bem desenvolvida e estabelecida
- Por esse motivo, estão associadas a um excelente prognóstico visual (não quer dizer que não se tenha de fazer cirurgia, mas fazendo, geralmente a visão binocular é restabelecida)
Endotropia de Ângulo Variável? O que são? Como se determina o ângulo máximo?
- Nome dado a endotropias cujo desvio varia com o tempo e com o contexto
- NÃO têm relação com a acomodação
- O ângulo mínimo geralmente está associado a condições de POUCA luz, ao longe… (para o determinar, faze-lo em condições escotópicas)
- O ângulo máximo determina-se ao perto, e com testes dissociantes
Endotropia Cíclica - o que são? Quando surgem? Como se titula o desvio para a cirurgia?
- Muito rara, surge em idade PRE-ESCOLAR
- Endotropia surge e respeita ciclos geralmente de 48 horas
- A fusão e alinhamento podem estar totalmente normais nos dias bons, e ausentes nos dias maus
- Com o tempo pode tornar-se constante
- A cirurgia, a fazer, deve ser apontada para o ângulo de desvio MAXIMO
Endotropia por Insuficiencia de Divergencia - Qual é a particularidade do desvio? Como costuma estar a motilidade? Causas Primárias e Secundárias?
- É maior para LONGE :O (excepção neste capitulo, por ser por Insuficiencia de divergência !!)
- Motilidade é geralmente normal
As formas PRIMARIAS podem ocorrer no adulto como “Endotropia relacionada com idade” - explicada à frente
As formas SECUNDARIAS estão associadas a Alterações neurológicas
- Tumores da ponte
- Aumento HTIC
- Traumatismos cranianos graves
Endotropia por Espasmo de Acomodação - Associa-se a que? Como se trata?
- Associada a espasmo de acomodação com pseudomiopia
- Tratamento com atropina / prescrição de lentes
- Aconselhamento psicológico poderá ter um papel importante
Endotropia sensorial - Quando é que surge endotropia e exotropia? Se for preciso operar, que olho se opera preferencialmente?
- Causada por opacidade / obstrução ao eixo visual
- Quando surge antes dos 6 meses é geralmente uma ENDOtropia
- Quando surge depois dos 6 meses é geralmente uma EXOTropia
Se for preciso operar estrabismo, mexe-se preferencialmente olho que tinha a OPACIDADE
Endotropia consecutiva - Quais são as 2 formas principais?
Exotropia operada sobrecorrigida
Exotropia prévia que passou espontaneamente a uma endotropia (é raro, mas pode acontecer principalmente no contexto de doenças neurológicas)
Endotropia no Adulto Aguda - Como se distinguem de causas Neurogenicas adquiridas? Associam-se a desvios verticais? Como se tratam? Como é o Prognóstico?
- Podem surgir no adulto, e a distinção para causas neurogénicas de estrabismo (como parésia do VI par) é o facto de serem CONCOMITANTES
- Não estão associadas a desvio vertical (de forma geral, quanto mais cedo surge a endotropia, maior a taxa de DVD e hiperação do pequeno obliquo)
- Tratamento é geralmente cirúrgico
- Prognostico é bom (tal como nas tardias da criança, visão binocular está bem estabelecida, pelo que se voltarmos a alinhar os olhos eles vão funcionar bem)
Endotropia no Adulto Operado no Passado - Em que circunstancias podem surgir? Como se podem tratar?
- Ou recidivantes (ou com tratamento insuficiente) ou consecutivas
- Podem-se tratar com prismas, botox ou nova cirurgia
- Geralmente procura-se evitar nova cirurgia, excepto se desvio for muito marcado ou se houver suspeita de perda muscular (mexer num olho que já foi mexido é sempre complicado…)
Endotropia associada à idade - O que é? Quando Surge? Qual é a causa? Qual é a abordagem e o prognóstico?
É um subtipo de Insuficiencia de Divergencia PRIMÁRIA
- Geralmente após os 50 anos
- Por enfraquecimento + alongamento + rutura do tecido conjuntivo entre recto superior e lateral, dos próprios músculos, ou por alterações dos pulleys
- Bom prognóstico com prismas / Botox / Cirurgia (tal como a tardia, surge em doentes com visão binocular muito bem estabelecida, por isso se voltarmos a alinhar fica bem)
Microtropia - o que é? Associa-se a que? Como se diagnostica?
- Chama-se a um estrabismo de muito pequeno ângulo (geralmente < 5º)
- Associa-se a ambliopia (devido a escotoma supressivo central, uma vez que maioria dos doentes fica em estado de Monofixação)
- Pode-se excluir com o texto das 4 dioptrias prismáticas (explicado no capitulo dos testes de sensorialidade)
É muitas vezes a causa de uma baixa visão unilateral de razão desconhecida (como o desvio é muito pequeno passa despercebido se não fizermos um cover ou outro teste)
Nistagmus blocking syndrome - O que é? Em que consiste?
Condição em que as crianças usam a convergência para diminuir a amplitude do nistagmus
Endotropias Inconcomitantes - Quais são as causas principais em crianças?
- S. Duane
- Parésia do VI par
Parésia do VI par na criança - Qual é a diferença de Causa entre recém-nascidos e crianças mais velhas? A que devem levar?
Nos bebés
- As paresias do VI par CONGENITAS são geralmente BENIGNAS e TRANSITORIAS, uma vez que são geralmente por aumento da Pressão Intracraniana durante o parto
Em CRIANÇAS mais velhas já não é bem assim…
- 1/3 dos casos são devido a lesões intracranianas (Neuroblastomas, astrocitomas, meduloblastomas, malformação Arnold-Chiari Tipo II)
- Causa mais comum é infeção VIRAL (no adulto é microvascular)
- Processos infecciosos ou inflamatórios
Parésia do VI par na criança - Quais são as causas principais em Crianças mais velhas?
- 1/3 dos casos são devido a lesões intracranianas (Neuroblastomas, astrocitomas, meduloblastomas, malformação Arnold-Chiari Tipo II)
- Causa mais comum é infeção VIRAL (no adulto é microvascular)
- Processos infecciosos ou inflamatórios
Parésia do VI par na criança VS S. Duane Tipo 1 - Como se faz o DDx?
- S. Duane Tipo 1 é muito mais comum
- Grau de desvio na posição primária é muito maior na Parésia do VI par, proporcionalmente ao défice de abdução
Parésia do VI par na criança - Como se pode apresentar na consulta? Que teste se pode fazer para confirmar?
- Apresentação geralmente inclui torcicolo para o lado do olho afectado (para esse olho poder ficar em endo)
- Teste de geração de força documentam diminuição marcada ou ausência de contração do recto lateral
Heavy Eye Syndrome - Como é o desvio? Qual é a causa?
- Diplopia com ENDOTROPIA e HIPOTROPIA progressivas com LIMITAÇÃO na ABDUÇÃO e ELEVAÇÃO
- Por ALONGAMENTO do globo ocular com deslocação do RECTO LATERAL para BAIXO e do RECTO SUPERIOR para NASAL
Endotropia Incontomitante - Diagnóstico Diferencial (criança+adulto)
- Orbitopatia tiroideia
- Miosite orbitária
- Fractura orbitária com encarceramento do recto medial
- S. Duane
- S. Mobius
- Heavy Eye Syndrome
