8. Niere & ableitende Harnwege - Erkrankungen Flashcards
Entzündlich-bedingte Nierenerkrankungen
Entzündung 1. Nierenbecken und Umgebung (Pyelonephritis) Ursachen: bakterieller Infekte Prognose: günstig 2. Glomeruli (Glomerulonephritis) Ursache: autoimmun vermittelt Nach Streptokokken oder bei Systemerkrankungen wie Lupus erthematodes Prognose: ungünstig
Pyelonephritis
Prädisponierende Faktoren
.• Diabetes mellitus
• Schwangerschaft
• Nierensteine
• Frauen 10x häufiger als Männer
Pyelonephritis
Symptome
- Lenden-/Bauchschmerzen, Brennen beim Harnlassen
- Fieber
- Urinuntersuchung: Bakteriennachweis, Proteine, Leukozyten im Urin
Pyelonephritis
Therapie:
- Antibiotika bei Fieber und Bakteriennachweis
* Viel Trinken (Spüleffekt!)
Nierenversagen - Ursachen
Akutes Nierenversagen
Entstehung: Innerhalb von Stunden/Tagen
Prognose: günstig, oft Heilung
Chronisches Nierenversagen
Entstehung: Innerhalb von Jahren
Prognose:
ungünstig, progredienter Verlauf
Akutes Nierenversagen - Ursachen
1. Prärenal • Verminderte Durchblutung bei Herzinsuffizienz • Flüssigkeitsverlust bei Verbrennungen • Blutungen 2. renal • Niereninfarkt • Toxisch (z.B. Medikamente, Kontrastmittel) 3. postreal • Abflußbehinderung (Nierensteine, Tumor)
Chronische Niereninsuffizienz - Definition
Über einen Zeitraum von > 3 Monaten
• Reduktion eGFR < 60 ml/min/m2
• Zeichen einer Nierenschädigung
Chronische Niereninsuffizienz
Inzidenz
Westeuropa 10/100.000
Chronische Niereninsuffizienz
Prävalenz
12%
Chronische Niereninsuffizienz
Ursachen
- Diabetische Nephropathie (DM Typ 2) 35%
- Vaskuläre (hypertensive) Nephropathie 20%
- Primäre und sekundäre Glomerulonephritis 15%
- Polyzystische Nierenerkrankungen 10%
- Chronisch tubulo-interstitielle Erkrankungen
Niere - Erkrankungen
Chronische Niereninsuffizienz – Stadien nach NKF (National Kidney Foundation)
Stadium, Bezeichnung, GFR (ml/min/1,73 m2)
0 Erhöhtes Risiko für Niereninsuffizienz
> 90
1 Nierenschädigung bei normaler Nierenfunktion
> 90
2 Nierenschädigung mit milder Niereninsuffizienz
60 - 89
3 Mittelschwere Niereninsuffizienz
30 - 59
4 Schwere Niereninsuffizienz
15 - 29
5 Nierenversagen
< 15
Niere - Erkrankungen
Chronische Niereninsuffizienz – Ursachen
Diabetes Mellitus Typ 2
Hypertonus,
….
Niereninsuffizienz bei Diabetes mellitus
Verdickung und Verkalkung im Glomerulus Abnahme der GFR
Niereninsuffizienz bei arterieller Hypertonie
„Teufelskreis“:
Hypertonie schädigt die Niere durch Verkalkungen in den Gefäßen → Aktivierung von Renin/RAAS → Blutdruck steigt weiter
Kontinuierliche Verschlechterung der Nierenfunktion, zunehmende Eiweißausscheidung durch Schädigung der Glomerula
→ Schrumpfniere und chronisches Nierenversagen
Niere – toxische Nierenschädigung
Ursache Medikamente
Lithiumnephropathie - Lithiumprophylaxe bei bipolaren Störungen Analgetika- Nephropathie - Aspirin Paracetamol Ibuprofen Cave: Mischpräparate Kontrastmittel, andere Medikamente - Antibiotika Chemotherapeutika
Chronische Niereninsuffizienz – Verlauf
- Normal
- erhöhtes Risiko (Diagnose & Therapie von Diabetes & Bluthochdruck) - proteinrie
- Nierenschädigung (Diagnose & Therapie der Grunderkrankung) - GFR < 60ml/min
- Nierenfunktionseinschränkung (Prophylaxe & Therapie von Folgeerkrankheiten & Herz Kreislauf Komplikationen , Hemmung der Progression) - GFR < 15 ml/min
- Nierenversagen (Dialyse & Nierentransplantation)
- Tod
Chronische Niereninsuffizienz – Folgen
Chronische Nierenerkrankungen führen meist über Jahre zur terminalen Niereninsuffizienz
Es kommt in den verbliebenen Glomeruli zu
• einer Hyperfiltration
• erhöhter glomerulärer Permeabilität
• Verlust der glomerulären Siebfunktion mit Proteinurie
Folgen:
• Kontinuierliche Abnahme der GFR
• Bluthochdruck, Anämie, KHK, Osteoporose, Elektrolytverschiebungen, neurologische und psychische Störungen
1. Versagen der exkretorischen Nierenfunktion
• wenn 60% des funktionstüchtigen Nierengewebes ausgefallen ist, kommt es zum Anstieg der Retentionswerte (Harnstoff, Kreatinin)
• bei Glomeruläre Filtrationsrate < 50 ml/min) Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit der Niere➔osmotische Diurese, Polyurie, Nykturie
2. Störung im Wasser-, Elektrolyt, Säure-Basen-Haushalt
• zunächst Zunahme der Natrium und Wasserausscheidung
• bei GFR < 10 – 20 ml/min kommt es zur Salz- und Wasserretention
➔arterielle Hypertonie, Ödeme
• Hyperkaliämie (Herzrhythmusstörungen)
• metabolische Azidose (Nieren können die anfallende Säure H+ nicht mehr ausscheiden)
➔Kalziumfreisetzung aus dem Knochen, gastrointestinale Beschwerden, Luftnot, Eiweißabbau
3. Abnahme der inkretorischen Nierenfunktion
• Renin erhöht (RAAS-Aktivierung) → Hypertonie
• Vitamin D-Produktion reduziert → renale Osteopathie/Osteoporose
• Erythropoetinproduktion reduziert → zu wenig rote Blutkörperchen, Anämie
4. Toxische Organschäden
• Urämiesyndrom beschreibt den Einfluss der Azotämie (Erhöhung der Harnretentionswerte und der Säuren) auf andere Organe: urämischer Fötor, urämische Hautfarbe, Anämie, Polyneuropathie, Muskelfibrillieren, Blutungsneigung (Thrombocytopenie)
• Urämische Encephalopathie
• Artheriosklerose (Calcium-Phosphat erhöht, Schädigung Elastin)
• Schmerzen im Nierenlager
Urämische Encephalopathie mit unterschiedlichen Symptomen
• Delirante Symptome
• Epileptische Anfälle
• Transiente Hemiparese
• Asterixis
• Koma
• Kopfschmerzen
• Stimmungsschwankungen
• Reizbarkeit
• Merkfähigkeitsstörungen, Verlangsamung
• Ein-, Durchschlafstörungen
- Versagen der exkretorischen Nierenfunktion
- wenn 60% des funktionstüchtigen Nierengewebes ausgefallen ist, kommt es zum Anstieg der Retentionswerte (Harnstoff, Kreatinin)
- bei Glomeruläre Filtrationsrate < 50 ml/min) Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit der Niere➔osmotische Diurese, Polyurie, Nykturie
- Störung im Wasser-, Elektrolyt, Säure-Basen-Haushalt
• zunächst Zunahme der Natrium und Wasserausscheidung
• bei GFR < 10 – 20 ml/min kommt es zur Salz- und Wasserretention
➔arterielle Hypertonie, Ödeme
• Hyperkaliämie (Herzrhythmusstörungen)
• metabolische Azidose (Nieren können die anfallende Säure H+ nicht mehr ausscheiden)
➔Kalziumfreisetzung aus dem Knochen, gastrointestinale Beschwerden, Luftnot, Eiweißabbau
- Abnahme der inkretorischen Nierenfunktion
- Renin erhöht (RAAS-Aktivierung) → Hypertonie
- Vitamin D-Produktion reduziert → renale Osteopathie/Osteoporose
- Erythropoetinproduktion reduziert → zu wenig rote Blutkörperchen, Anämie
- Toxische Organschäden
- Urämiesyndrom beschreibt den Einfluss der Azotämie (Erhöhung der Harnretentionswerte und der Säuren) auf andere Organe: urämischer Fötor, urämische Hautfarbe, Anämie, Polyneuropathie, Muskelfibrillieren, Blutungsneigung (Thrombocytopenie)
- Urämische Encephalopathie
- Artheriosklerose (Calcium-Phosphat erhöht, Schädigung Elastin)
- Schmerzen im Nierenlager
Urämische Encephalopathie mit unterschiedlichen Symptomen
- Delirante Symptome
- Epileptische Anfälle
- Transiente Hemiparese
- Asterixis
- Koma
- Kopfschmerzen
- Stimmungsschwankungen
- Reizbarkeit
- Merkfähigkeitsstörungen, Verlangsamung
- Ein-, Durchschlafstörungen
Chronische Niereninsuffizienz – Therapie
- Progression aufhalten
2. Nierenersatztherapie
Chronische Niereninsuffizienz Progression aufhalten
• Behandlung der renalen Grundkrankheit
• Vermeiden nephrotoxischer Substanzen (Aminoglykoside, Lithium,
Blutzuckersenker, Analgetika)
• Berücksichtigung der veränderten Pharmakokinetik vieler Arzneimittel
• Blutdruck auf niedrig-normale Werte einstellen
• Diät-Beratung (Proteine, Kochsalz etc)
• erhöhte Flüssigkeitszufuhr
• Kontrolle des Salz-, Wasser-, Säure-Basenhaushaltes
• Therapie der renalen Anämie (Erythropoetin)
• Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren (kardiovaskuläre Komplikationen sind häufigste Todesursache)
Chronische Niereninsuffizienz Nierenersatztherapie
• Hämodialyse
am häufigsten (65%), 3x/Woche (bessere Prognose bei 4-5x/Woche), jeweils 4 – 8h
• Peritonealdialyse
selten in Deutschland (5%), insbesondere Kinder, Bauchfell (Peritoneum) ist Dialysemembran,
• Hämofiltration
• Hämodiafiltration
Indikationen • Urämisches Syndrom • Therapierefraktäre Hypertonie • Hyperhydratation • Hyperkaliämie • renale Azidose • Akutes Nierenversagen
Komplikationen • Shunt: Stenosen, Thrombosen, Blutungen • Hypotonie (zu schneller Wasserentzug) • Überwässerung und Hypertonie • Kachexie durch Katabolismus • Infektionen (von außen, Abwehrschwäche), Hepatitis • psychische Störungen Nierentransplantation
Chronische Niereninsuffizienz – Therapie
Nierenersatztherapie
Indikationen
- Urämisches Syndrom
- Therapierefraktäre Hypertonie
- Hyperhydratation
- Hyperkaliämie
- renale Azidose
- Akutes Nierenversagen
Chronische Niereninsuffizienz – Therapie
Nierenersatztherapie
Komplikationen
• Shunt: Stenosen, Thrombosen, Blutungen • Hypotonie (zu schneller Wasserentzug) • Überwässerung und Hypertonie • Kachexie durch Katabolismus • Infektionen (von außen, Abwehrschwäche), Hepatitis • psychische Störungen Nierentransplantation
Chronische Niereninsuffizienz – Vitamin D
- Schritt
Aufnahme von Vitamin D2 & D3 über die Nahrung. Bildung von D3 aus 7-dehydrocholesterol über die Haut - Schritt zur Aktivierung von Vitamin D in der Leber
- Schritt zur Aktivierung von Vitamin D in der Niere in Abhängigkeit von erhöhter Konzentration von Parathoromon und niedrigem Serumphosphat
Hämodialyse: Prinzip
Dialysezentrum
5 h 3x/Woche
Shunt (Fistel) notwendig
Peritonealdialyse: Prinzip
Peritonealdialyse als Hometreatment möglich
Peritoneal- und Hämodialyse vgl
Behandlung
.
..
.
..
.
..
.
..
Dialyse: Indikationen
Akute Erkrankung • Akutes Nierenversagen (Trauma, Sepsis) • Hyperkaliämie • Azidose • Vergiftung (Lithium) • Überwässerung (Lungenödem) Chronische Erkrankung • chronisches Nierenversagen • GFR < 10-15 ml/min Zeichen einer Urämie • (z.B. urämische Enzephalopathie)
Dialyse: Compliance
70.000 Dialysepatienten in Deutschland Definition Compliance
Maß der Übereinstimmung zwischen Patientenverhalten und medizinischen Empfehlungen
(z.B. Medikamenteneinnahme, Flüssigkeitsrestriktion, Diät)
Relevanz
• 50% der Dialysepatienten sind nicht compliant
• Nach Nierentransplantation ist non-compliance bei Immunsuppressiva 2.häufigste Ursache für Transplantatabstoßung
Dialyse und Encephalopathie
Symptome
- Desorientiertheit, Verwirrtheit
- Später Gedächtnisstörungen, exogene Psychosen
- Dyspraxie, Dysphagie, Myoklonien
- Krampfanfälle
Dialyse und Encephalopathie
Unterscheide
- Urämische Encephalopathie
* Dialyseencephalopathie (v.a. bei aluminiumhaltigen Dialysaten, setzte nach 2-7 Jahren Hämodialyse ein)
Dialyse: Lebensqualität und Rehabilitation
Messung der Lebensqualität (SF 36)
- Vitalität
- Körperliche Funktionsfähigkeit
- Körperliche Schmerzen
- Allgemeine Gesundheitswahrnehmung
- Körperliche Rollenfunktion
- Emotionale Rollenfunktion
- Soziale Funktionsfähigkeit
- Psychisches Wohlbefinden
Dialyse: Lebensqualität und Rehabilitation
Ergebnisse Dialysepatienten
- Einschränkungen der körperlichen Funktion (Limitierung ihrer bisherigen Rolle)
- körperliche Schmerzen
- Einschränkung der Vitalität
- von sinkender Lebensqualität v.a. auch Partner betroffen
- Sexuelle Dysfunktion (Frauen: Libidoverlust, Männer: erektile Dysfunktion) Therapieoption: Sildenafil (Viagra)
Psychische Adaption bei chronischen Erkrankungen
1.Belastungen Krankheit: Diagnose, Rezidiv Behandlung Krankenhaus vorher bereits bestehende Belastungen 2.Anpassungsprozesse Ausgangsbedingungen: Individuelle Verarbeitung Soziale Unterstützung Professionelle Hilfen (z.B. Psychoonkologei) 3.Bewältigungsergebnis Einschränkungen in der Lebensführung Lebensqualität Positive & negative Anpassung
Bewältigungsstrategien
1. Fatalistisches Akzeptieren „Es ist nicht mehr zu ändern, ich muss mich damit arrangieren“ 2. Passive Kooperation „Die wissen schon was sie machen“ 3. Selbstbeschuldigung „Ich verdiene es nicht besser“ 4. Isolieren „Das hat mich überhaupt nicht beunruhigt“
Dialysepatienten
Psychische Störungen
- 30% der Dialysepatienten haben depressive Störungen
- 18% der Dialysepatienten halten ein Gesprächsangebot bei einem Psychologen/Psychotherapeuten für notwendig (nur 2% machen davon Gebrauch)
- 50% der Dialysepatienten haben Suicidgedanken
- SSRI sind wirksam bei depressiven Dialysepatienten
Nierentransplantation
Operatives Vorgehen
alte Niere nicht entfernt
Nierentransplantation
Immunsuppressiva
Verhinderung der Abstoßung des fremden Gewebes
Nebenwirkungen Immunsuppressiva
- erhöhte Infektanfälligkeit
- erhöhte rate an tumorerkrankungen
- diabetes, Hypertonie, Nierenschädigung, Anämie
- Haarausfall, Gewichtszunahme, Akne, zittern der Hände
- Kopf Bauch & Gelenkschmerzen
- Komplikationen bei der Fortpflanzung
Nierentransplantation
Nebenwirkungen Immunsuppressiva
- erhöhte Infektanfälligkeit
- erhöhte rate an tumorerkrankungen
- diabetes, Hypertonie, Nierenschädigung, Anämie
- Haarausfall, Gewichtszunahme, Akne, zittern der Hände
- Kopf Bauch & Gelenkschmerzen
- Komplikationen bei der Fortpflanzung
Nierentransplantation
Tote Organspender und Angehörige
• Entscheidung im emotionalen Ausnahmezustand schwierig
• Verständnis für Hirntodkonzept notwendig
(„endgültiger, nicht behebbarer Ausfall der Gesamtfunktion des Groß- und Kleinhinrs und es Hirnstammes“), wird durch 2 Ärzte festgestellt
• Cave: 25% der Bevölkerung glaubt, dass man sich vom Hirntod erholen kann
Nierentransplantation
Hirntoddiagnostik
- Klinische Diagnostik (z.B. Pupillengröße, -reaktion, Reflexe, Schmerzempfinden)
- Apparative Diagnostik (z.B. EEG, Hirnperfusions- diagnostik, Angiographie)
Nierentransplantation europa anzahl
Große regionale Unterschiede
in der Häufigkeit (pro 1 Mio Einwohner) der Organspende in Europa
• Luxemburg und Deutschland amniedrigsten
• Kroatien und Belgienam höchsten
Nierentransplantationen - Europa
Anzahl Organtransplantationen und Organspenden (Totspenden) 2019
…
Nierentransplantationen - Europa
Wartezeit auf Organe
- längste Wartezeit auf Nieren (3 – 4 Jahre), da durch Dialyse überbrückbar
- bei Herz-, Lungen- und Lebertransplantation versterben viele Patienten auf der Warteliste
- längste Wartezeit in Deutschland
Nierentransplantationen - Europa
Wartezeit auf Transplantation in Europa 2019
- 14.000 Patienten warten auf ein Organ
* überproportional viele in Deutschland
Nierentransplantationen - Europa
Anzahl Organtransplantationen durch Lebendspenden 2019
nimmt zu als neue option
Nierentransplantation - Lebendspende
Wann kommt eine Lebendspende infrage?
Es erlaubt die Spende von Organen nur unter Verwandten ersten oder zweiten Grades, zum Beispiel Eltern und Geschwister, unter Ehepartnern, Verlobten oder unter Menschen, die sich persönlich sehr nahe stehen. Die Lebendspende ist der postmortalen Organentrahme nachgeordnet. Damit ist eine Organentnahme bei einem lebenden Menschen nur dann zulässig, wenn zum Zeitpunkt der Transplantation kein postmortal gespendetes Organ zur Verfügung steht. Diese Regelung trägt zum Schutz der Lebendspenderin oder des Lebendspenders bei, da durch die Organentnahme ein dessen bzw. deren körperliche und psychische Unversehrtheit eingegriffen wird. Eine Gutachterkommission prüft im Vorfeld, ob die Spende freiwillig erfolgt und keine finanziellen Interessen bestehen.
Nierentransplantation - psychische Effekte
Psychische Adaptation
• 62% sehen das Transplantat als eigenes Organ an
• 37% sehen es als fremdes Organ an, dass jetzt zu Ihnen gehört
• 1% sehen das gespendete Organ als Fremdkörper an
Abstoßung des Transplantates
• Chronische und akute Abstoßung häufig mit Depression verbunden
• 15% der Todesfälle von Nierentransplantierten durch Suizid
Beendigung der Dialyse
- Nicht mehr akzeptable Lebensqualität
- Patientenverfügung (hilfreich, aber ersetzt nicht die aktuelle Auseinandersetzung, Meinungsänderungen kurz vor dem Tod möglich, Patienten wünschen sich häufig, dass die Angehörigen sich für sie entscheiden)
- Entscheidungsprozess: Patient, Arzt, Angehörige, Psychiater
- Priorität der Patientenautonomie
- Nach Beendigung der Dialyse leben die Patienten noch 1-2 Wochen
