8. Meninges - Líquor Flashcards
Por que o conhecimento da estrutura e da disposição das meninges é muito importante?
Quais as três membranas conjuntivas denominadas meninges?
O sistema nervoso central é envolvido por membranas conjuntivas denominadas meninges, e que são
três: dura-máter, aracnoide e pia-máter.
A aracnoide e a pia-máter, que no embrião constituem um só folheto são, por vezes, consideradas como uma formação única, a leptomeninge, ou meninge fina, distinta da paquimeninge, ou meninge espessa, constituída pela dura-máter. O conhecimento da estrutura e da disposição das meninges é muito importante, não só para a compreensão de seu importante papel de proteção dos centros nervosos, mas também porque elas podem ser acometidas por processos patológicos, como infecções (meningites) ou tumores (meningiomas). Além do mais, o acesso cirúrgico ao sistema nervoso central envolve, necessariamente, contato com as meninges,
o que torna o seu conhecimento muito importante
para o neurocirurgião.
No Capítulo 4 (item 5.0) foram feitas algumas considerações sobre as meninges e estudou-se sua disposição na medula espinhal. Estas membranas serão a seguir estudadas com mais profundidade, escrevendo-se sua disposição em torno do encéfalo.
Descreva a dura-máter.
Qual a diferença entre a espinhal e a encefálica?
Qual fator dificulta a consolidação de fraturas do crânio?
Quais as características da irrigação da dura-máter?
A meninge mais superficial é a dura-máter, espessa
e resistente, formada por tecido conjuntivo muito rico
em fibras colágenas, contendo vasos e nervos.
A dura–máter do encéfalo difere da dura-máter espinhal por ser formada por dois folhetos, externo e interno, dos quais apenas o interno continua com a dura-máter espinhal (Figura 8.1). O folheto externo adere intimamente aos ossos do crânio e comporta-se como periósteo destes ossos. Ao contrário do periósteo de outras áreas, o folheto externo da dura-máter não tem capacidade osteogênica, o que dificulta a consolidação de fraturas no crânio e toma impossível a regeneração de perdas ósseas na abóbada craniana. Esta peculiaridade, entretanto, é vantajosa,pois a formação de um calo ósseo na superfície interna dos ossos do crânio pode constituir grave fator de irritação do tecido nervoso. Em virtude da aderência da dura-máter aos ossos do crânio, não existe no encéfalo um espaço epidural, como na medula. Em certos traumas ocorre o descolamento do folheto externo da dura-máter da face interna do crânio e a formação de hematomas epidurais. A dura-máter, em particular seu folheto externo, é muito vascularizada.
No encéfalo, a principal artéria que irriga a dura-máter
é a artéria meníngea média (Figura 8.2),ramo da artéria maxilar interna.
A dura-máter, ao contrário das outras meninges,
é ricamente inervada. Como o encéfalo não possui
terminações nervosas sensitivas, toda a sensibilidade
intracraniana se localiza na dura-máter e nos vasos sanguíneos,responsáveis, assim,pela maioria das dores de cabeça.
Quais as principais pregas da dura-máter? Qual a importância clínica delas?
Em algumas áreas, o folheto interno da dura-
-máter destaca-se do externo para formar pregas que
dividem a cavidade craniana em compartimentos que
se comunicam amplamente. As principais pregas são
as seguintes:
a) foice do cérebro -é um septo vertical mediano
em forma de foice, que ocupa a fissura longitudinal do cérebro, separando os dois hemisférios cerebrais
b) tenda do cerebelo - projeta-se para diante como um septo transversal entre os lobos occipitais e o cerebelo.
A tenda do cerebelo separa a fossa posterior da fossa média do crânio, dividindo a cavidade craniana em um compartimento superior, ou supratentorial, e outro inferior, ou infratentorial.
Esta divisão é de grande importância clínica, pois a sintomatologia das afecções supratentoriais (sobretudo os tumores) é muito diferente das infratentoriais.
A borda anterior livre da tenda do cerebelo, denominada incisura da tenda, ajusta-se ao mesencéfalo. Esta relação tem importância clínica, pois a incisura da tenda pode, em certas circunstâncias, lesar o mesencéfalo e os nervos troclear e oculomotor, que nele se originam.
c) foice do cerebelo -pequeno septo vertical mediano, situado abaixo da tenda do cerebelo, entre os dois hemisférios cerebelares.
d) diafragma da sela -pequena lâmina horizontal que fecha superiormente a sela túrcica, deixando apenas um pequeno orifício para a passagem da haste hipofisária. Por este motivo, quando se retira o encéfalo de um cadáver, esta haste geralmente se rompe, ficando a hipófise dentro da sela túrcica. O diafragma
da sela isola e protege a hipófise, mas dificulta
consideravelmente a cirurgia desta glândula.
Quais as cavidades da dura-máter? O que as diferencia dos seios?
Em determinadas áreas, os dois folhetos da dura-máter do encéfalo separam-se, delimitando cavidades.
Uma delas é o cavo trigeminal (de Meckel), ou loja
do gânglio trigeminal, que contém o gânglio trigeminal
(Figura 8.2). Outras cavidades são revestidas de endotélio e contêm sangue, constituindo os seios da dura-máter, que se dispõem sobretudo ao longo da inserção das pregas da dura-máter.
O que são os seios da dura-máter? Quais os seios da abóbada?
São canais venosos revestidos de endotélio e situados entre os dois folhetos que compõem a dura-máter encefálica. A maioria dos seios tem secção triangular e suas paredes, embora finas, são mais rígidas que a das veias e geralmente não se colabam quando seccionadas. Alguns seios apresentam expansões laterais irregulares, as lacunas sanguíneas, mais
frequentes de cada lado do seio sagital superior. O
sangue proveniente das veias do encéfalo e do globo
ocular é drenado para os seios da dura-máter e destes
para as veias jugulares internas. Os seios comunicam-
-se com veias da superfície externa do crânio através
de veias emissárias, que percorrem forames ou canalículos que lhes são próprios, nos ossos do crânio. Os seios dispõem-se sobretudo ao longo da inserção das pregas da dura-máter, distinguindo-se os seios em relação com a abóbada e com a base do crânio. Os seios da abóbada são os seguintes:
a) seio sagital superior -ímpar e mediano, percorre a margem de inserção da foice do cérebro. Termina próximo à protuberância
occipital interna, na chamada confluência dos
seios, formada pela confluência dos seios sagital
superior, reto e occipital e pelo início dos seios
transversos esquerdo e direito (Figura 8.3)1;
b) seio sagital inferior -situa-se na margem livre
da foice do cérebro, terminando no seio reto
(Figura 8.3);
c) seio reto - localiza-se ao longo da linha de
união entre a foice do cérebro e a tenda do cerebelo. Recebe, em sua extremidade anterior,
o seio sagital inferior e a veia cerebral magna
(Figuras 8.2 e 8.3), terminando na confluência
dos seios;
d) seio transverso -é par e dispõe-se de cada lado
ao longo da inserção da tenda do cerebelo no
osso occipital, desde a confluência dos seios
até a parte petrosa do osso temporal, onde passa a ser denominado seio sigmoide;
e) seio sigmoide -em forma de S, é uma conti¬
nuação do seio transverso até o forame jugular,
onde continua diretamente com a veia jugular
interna (Figuras 8.2 e 8.3). O seio sigmoide
drena a quase totalidade do sangue venoso da
cavidade craniana;
í) seio occipital - muito pequeno e irregular,
dispõe-se ao longo da margem de inserção da
foice do cerebelo (Figuras 8.2 e 8.3)
Quais são os seios venosos?
o que atravessa o seio cavernoso?
o que gera o curto-circuito arteriovenoso?
a) seio cavernoso (Figura 8.2)-um dos mais importantes seios da dura-máter, o seio cavernoso é uma cavidade bastante grande e irregular, situada de cada lado do corpo do esfenoide e da sela túrcica. Recebe o sangue proveniente das veias oftálmica superior (Figura 8.2) e central da retina, além de algumas veias do cérebro.
Drena através dos seios petroso superior e petroso inferior, além de comunicar-se como seio cavernoso do lado oposto, através do seio intercavernoso. O seio cavernoso é atravessado pela artéria carótida interna, pelo nervo abducente e, já próximo à sua parede lateral, pelos nervos troclear, oculomotor e pelo ramo oftálmico do nervo trigêmeo (Figura 8.2). Estes elementos são separados do sangue do seio por um revestimento endotelial, e sua relação com o seio cavernoso é de grande importância clínica. Assim, aneurismas da carótida interna no nível do seio cavernoso comprimem o nervo abducente e, em certos casos, os demais nervos que atravessam o seio cavernoso, determinando distúrbios muito típicos dos movimentos do globo ocular. Pode haver perfuração da carótida interna dentro do seio cavernoso, formando-se,
assim, um curto-circuito arteriovenoso (fístula
carótido-cavemosa) que determina dilatação e
aumento da pressão no seio cavernoso. Isto faz
com que se inverta a circulação nas veias que
nele desembocam, como as veias oftálmicas,
resultando em grande protrusão do globo ocular, que pulsa simultaneamente com a carótida (exoftálmicopulsátil).Infecções superficiais da face (como espinhas do nariz) podem se propagar ao seio cavernoso, tomando-se, pois, intracranianas, em virtude das comunicações que existem entre as veias oftálmicas, tributárias do seio cavernoso, e a veia angular, que drena a região nasal;
b) seios intercavernosos — unem os dois seios cavernosos, envolvendo a hipófise (Figura 8.2);
c) seio esfeno parietal-percorre a face interior da
pequena asa do esfenoide e desemboca no seio cavernoso (Figura 8.2);
d) seio petroso superior dispõe-se de cada lado,
ao longo da inserção da tenda do cerebelo, na
porção petrosa do osso temporal. Drena o sangue do seio cavernoso para o seio sigmoide,
terminando próximo à continuação deste com
a veia jugular interna (Figura 8.2).
e) seio petroso inferior -percorre o sulco petroso
inferior entre o seio cavernoso e o forame jugular, onde termina lançando-se na veia jugular interna (Figura 8.2);
f) plexo basilar -ímpar, ocupa a porção basilar
do occipital. Comunica-se com os seios petroso
inferior e cavernoso, liga-se ao plexo do fora¬
me occipital e, através deste, ao plexo venoso
vertebral interno (Figura 8.2)
Descreva a membrana aracnóide.
Membrana muito delicada, justaposta à dura-máter, da qual se separa por um espaço virtual, o espaço
subdural, contendo pequena quantidade de líquido necessário à lubrificação das superfícies de contato das duas membranas. A aracnoide separa-se da pia-máter pelo espaço subaracnóideo (Figura 8.4), que contém o líquido cerebroespinhal, ou liquor, havendo ampla comunicação entre o espaço subaracnóideo do encéfalo e da medula (Figura 8.1). Consideram-se também como pertencendo à aracnoide as delicadas trabéculas que atravessam o espaço para se ligar àpia-máter, e que são denominadas trabéculas aracnóideas (Figura 8.4).
Estas trabéculas lembram, em aspecto, uma teia de aranha, donde o nome de aracnoide, semelhante à aranha
O que são as cisternas aracnóides? Quais as principais?
A aracnoide justapõe-se à dura-máter e ambas
acompanham apenas grosseiramente a superfície do
encéfalo. A pia-máter, entretanto, adere intimamente
a esta superfície, que acompanha em todos os giros,
sulcos e depressões. Desse modo, a distância entre as
duas membranas, ou seja, a profundidade do espaço subaracnoideo é variável, sendo muito pequena no cume dos giros e grande nas áreas onde parte do encéfalo se afasta da parede craniana. Formam-se assim, nessas áreas, dilatações do espaço subaracnóideo, as cisternas subaracnóideas (Figura 8.5), que contêm grande quantidade de liquor. As cisternas mais importantes são as seguintes:
a) cisterna cerebelo-medular, ou cisterna magna
- ocupa o espaço entre a face inferior do cerebelo, o teto do IV ventrículo e a face dorsal do
bulbo (Figura 8.5). Continua caudalmente com
o espaço subaracnóideo da medula e liga-se ao
IV ventrículo através de sua abertura mediana
(Figura 8.5). A cisterna cerebelo-medular é,
de todas, a maior e mais importante, sendo às
vezes utilizada para obtenção de liquor através
das punções suboccipitais, em que a agulha é
introduzida entre o occipital e a primeira vértebra cervical;
b) cisternapontina-situada ventralmente àponte
(Figura 8.5);
c) cisterna interpeduncular - localizada na fossa
interpeduncular (Figura 8.5);
d) cisterna quiasmática - situada adiante do quiasma óptico (Figura 8.5);
e) cisterna superior -(cisterna da veia cerebral
magna) - situada dorsalmente ao teto do mesencéfalo, entre o cerebelo e o esplênio do corpo caloso (Figura 8.5), a cisterna superior corresponde, pelo menos em parte, à cisterna ambientes, termo usado sobretudo
pelos clínicos;
f) cisterna da fossa lateral do cérebro -corresponde à depressão formada pelo sulco lateral de cada hemisfério.
Descreva as granulações aracnoideas.
Em alguns pontos a aracnoide forma pequenos tu¬
fos que penetram no interior dos seios da dura-máter,
constituindo as granulações aracnóideas, mais abun¬
dantes no seio sagital superior (Figuras 8.3 e 8.4). As
granulações aracnóideas levam pequenos prolonga¬
mentos do espaço subaracnóideo, verdadeiros divertículos deste espaço, nos quais o liquor está separado do sangue apenas pelo endotélio do seio e uma delgada camada da aracnoide. São, pois, estruturas admiravelmente adaptadas à absorção do liquor que, neste ponto, cai no sangue. Sabe-se hoje que a passagem do liquor através da parede das granulações se faz por meio de grandes vacúolos, que o transportam de dentro para fora. No adulto e no velho, algumas granulações tornam-se muito grandes, constituindo os chamados corpos de Pacchioni, que frequentemente se calcificam e podem deixar impressões na abóbada craniana.
Descreva a pia-máter.
Apia-máter é a mais interna das meninges, aderindo intimamente à superfície do encéfalo (Figura 8.4)
e da medula, cujos relevos e depressões acompanha,
descendo até o fundo dos sulcos cerebrais. Sua porção mais profunda recebe numerosos prolongamentos dos astrócitos do tecido nervoso, constituindo assim a membranapio-glial. Apia-máter dá resistência aos órgãos nervosos, uma vez que o tecido nervoso é de consistência muito mole. Apia-máter acompanha os vasos que penetram no tecido nervoso a partir do espaço subaracnóideo, formando a parede externa dos espaços perivasculares (Figura 8.4). Nestes espaços existem prolongamentos do espaço subaracnóideo, contendo liquor, que forma um manguito protetor em tomo dos vasos,muito importante para amortecer o efeito da pulsação das artérias ou picos de pressão sobre o tecido circunvizinho. O fato de as artérias estarem imersas em liquor no espaço subaracnóideo também reduz o efeito da pulsação. Os espaços perivasculares envolvemos vasos mais calibrosos até uma pequena distância e terminam por fusão da pia com a adventícia do vaso.
As arteríolas que penetram no parênquima são envolvidas até alguns milímetros. As pequenas arteríolas são envolvidas até o nível capilar por pés-vasculares dos astrócitos do tecido nervoso.
