11. Nervos Cranianos - MACHADO Flashcards
GENERALIDADES
o que são os nervos cranianos?
onde a maioria deles se liga?
Quais os três nervos envolvidos no olho?
quais as mudanças que ocorreram na nomenclatura dos nervos?
quais as diferenças entre os nervos cranianos e os nervos espinhais ?
Nervos cranianos são os que fazem conexão
com o encéfalo.
A maioria deles liga-se ao tronco encefálico, excetuando-se apenas os nervos olfatório e óptico, que se ligam, respectivamente, ao telencéfalo e ao diencéfalo.
Os nomes dos nervos cranianos, numerados em
sequência crânio-caudal, aparecem na Tabela
12.1, que contém também as origens aparentes
no encéfalo e no crânio, dos 12 pares cranianos*. Os nervos III, IV e VI inervam os músculos do olho.
O V par, nervo trigêmeo, é assim denominado em virtude de seus três ramos:
nervos oftálmico, maxilar e mandibular.
O VII, nervo facial, compreende o nervo facial propriamente dito e o nervo intermédio, considerado por alguns como a raiz sensitiva e visceral
do nervo facial.
O VIII par, nervo facial vestíbulo-coclear, apresenta dois componentes distintos, que são por alguns considerados como nervos separados. São eles as partes vestibular e coclear, relacionados, respectivamente, com o equilíbrio e a audição. Por isso, o nervo vestíbulo-coclear é também denominado nervo estato-acústico. O antigo nome nervo auditivo,
quando usado em relação a todo o nervo, é
impróprio, pois acentua apenas um dos componentes do VIII par.
O nervo vago é também chamado pneumo gástrico. O nervo acessório difere dos demais pares cranianos por ser formado por uma raiz craniana (ou bulbar) e outra espinhal. A Tabela 12.1 mostra também que os
nervos cranianos são muito mais complicados
do que os espinhais no que se refere às origens
aparentes.
Enquanto nos nervos espinhais as origens são sempre as mesmas, variando apenas o nível em que a conexão é feita com a medula ou com o esqueleto, nos nervos cranianos as origens aparentes são diferentes para cada nervo (Fig. 8.6). As origens reais são ainda mais complicadas e serão estudadas a propósito da estrutura do sistema nervoso central.
COMPONENTE S FUNCIONAIS
DOS NERVOS CRANIANO S
A chave seguinte mostra a classificação funcional das fibras dos nervos cranianos:
Quando se compara esta chave com a que foi
vista a propósito dos nervos espinhais, chama
atenção a maior complexidade funcional dos
nervos cranianos, determinada principalmente
pelo aparecimento dos componentes especiais.
Estudaremos os componentes funcionais aferentes e eferentes.
COMPONENTES AFERENTES
quais as classificações das fibras
nervosas?
Na extremidade cefálica dos animais desenvolveram-se durante a evolução órgãos de sentido mais complexos, que são, nos mamíferos,
os órgãos da visão, audição, gustação e olfação.
Os receptores destes órgãos são denominados
“especiais” para distingui-los dos demais receptores, que, por serem encontrados em todo o
resto do corpo, são denominados gerais. As fibras
nervosas em relação com estes receptores são pois
classificadas como especiais. Assim, temos:
a) fibras aferentes somáticas gerais — originam-se em exteroceptores e proprioceptores, conduzindo impulsos de temperatura, dor, pressão, tato e propriocepção;
b) fibras aferentes somáticas especiais —
originam-se na retina e no ouvido interno,
rclacionando-se, pois, com visão, audição
e equilíbrio:
c) fibras aferentes viscerais gerais — originam-se em visceroceptores e conduzem,
por exemplo, impulsos relacionados com
a dor visceral;
d) fibras aferentes viscerais especiais —
originam-se em receptores gustativos e
olfatórios, considerados viscerais por estarem localizados em sistemas viscerais,
como os sistemas digestivo e respiratório.
COMPONENTES EFERENTES
Para que possamos entender a classificação
funcional das fibras eferentes dos nervos cranianos, cumpre uma rápida recapitulação da
origem embriológica dos músculos estriados
esqueléticos.
A maioria destes músculos deriva
dos miótomos dos somitos e são, por este motivo, chamados músculos estriados miotômicos.
Com exceção de pequenos somitos existentes
adiante dos olhos (somitos pré-ópticos), não se
formam somitos na extremidade cefálica dos
embriões. Nesta região, entretanto, o mesoderma é fragmentado pelas fendas branquiais, que
delimitam os arcos branquiais. Os músculos
estriados derivados destes arcos branquiais são
chamados músculos estriados branquioméricos. Músculos miotômicos e branquioméricos,
embora originados de modo diferente, são estruturalmente semelhantes. Entretanto, os arcos
branquiais são considerados formações viscerais, e as fibras que inervam os músculos neles
originados são consideradas fibras eferentes
viscerais especiais, para distingui-las das eferentes viscerais gerais, relacionadas com a
inervação dos músculos lisos, cardíaco e das
glândulas. Como será visto no capítulo seguinte, as fibras eferentes viscerais gerais pertencem àdivisão parassimpáticado sistema nervoso autônomo e terminam em gânglios viscerais, de onde os impulsos são levados às diversas estruturas viscerais. Elas são, pois, fibras
pré-ganglionares e promovem a inervação préganglionar destas estruturas. As fibras que inervam músculos estriados miotômicos são denominadas fibras eferentes somáticas. Esta classificação encontra apoio na localização dos
núcleos dos nervos cranianos motores, situados
no tronco encefálico. Como será visto no Capítulo 18, os núcleos que originam as fibras eferentes viscerais especiais têm posição muito
diferente daqueles que originam as fibras eferentes somáticas ou viscerais gerais. A chave
abaixo resume o que foi exposto sobre as fibras
eferentes dos nervos cranianos.
A propósito da inervação da musculatura
branquiomérica, é interessante lembrar que,
muito cedo no desenvolvimento, cada arco
branquial recebe um nervo craniano que inerva
a musculatura que aí se forma, como está indicado na Tabela 12.2.
Muito interessante é a inervação do músculo
digástrico, cujo ventre anterior, derivado do
primeiro arco, é inervado pelo trigêmeo, enquanto o ventre posterior, derivado do segundo
arco é inervado pelo facial.
Os músculos esternocleidomastóideo e trapézio são, ao menos em parte, de origem brancfuiomérica, sendo inervados pela raiz espinhal
do nervo acessório.
NERVO OLFATÓRIO, I PAR Função Partes Estruturas de Passagem Clínica
É representado por numerosos pequenos
feixes nervosos que, originando-se na região
olfatória de cada fossa nasal, atravessam a lâmina crivosa do osso etmóide e terminam no
bulbo olfatório. É um nervo exclusivamente
sensitivo, cujas fibras conduzem impulsos oífatórios, sendo, pois, classificados como aferentes viscerais especiais.
— NERVO ÓPTICO, II PAR Função Partes Estruturas de Passagem Clínica
É constituído por um grosso feixe de fibras
nervosas que se originam na retina, emergem
próximo ao pólo posterior de cada bulbo ocular,
lenetrando no crânio pelo canal óptico. Cada
nervo óptico une-se com o do lado oposto,
formando o quiasma óptico, onde há cruzamento parcial de suas fibras, as quais continuam no
tracto óptico até o corpo geniculado lateral. O
nervo óptico é um nervo exclusivamente sensitivo, cujas fibras conduzem impulsos visuais,
classificando-se, pois, como aferentes somáticas especiais.
NERVOS OCULOMOTOR, III PAR; TROCLEAR, IV, PAR; E ABDUCENTE, VI PAR (Fig. 12.1) Função Partes Estruturas de Passagem Clínica
São nervos motores que penetram na órbita
pela fissura orbital superior, distribuindo-se aos
músculos extrínsecos do bulbo ocular, que são
os seguintes: elevador da pálpebra superior, reto
superior, reto inferior, reto mediai, reto lateral,
oblíquo superior e oblíquo inferior. Todos estes
músculos são inervados pelo oculomotor, com
exceção do reto lateral e do oblíquo superior,
inervados, respectivamente, pelos nervos abducente e troclear (Fig. 12.1). Admite-se que os
músculos extrínsecos do olho derivam dos somitos pré-ópticos, sendo, por conseguinte, de
origem miotômica. As fibras nervosas que os
inervam são, pois, classificadas como eferentes
somáticas. Além disto, o nervo oculomotor possui fibras responsáveis pela inervação pré-ganglionar dos músculos intrínsecos do bulbo ocular: o músculo ciliar, que regula a convergência
do cristalino, e o músculo esfíncter da pupila.
Estes músculos são lisos, c as libras que os
inervam classificam-se como eferentes viscerais gerais (Fig. 12.1).
O conhecimento dos sintomas que resultam
dc lesões dos nervos abducente e oculomotor,
além de ajudar a entender suas funções, reveste-se de grande importância clínica. Para estudar esses sintomas, consulte respectivamente
os itens 5.2 e 6.1 do Capítulo 21 *.
NERV O TRIGÊMEO, V PAR Função Partes Estruturas de Passagem Clínica
O. nervo trigêmeo é um nervo misto, sendo o
componente sensitivo coasideravelmente maior.
Possui uma raiz sensitiva e uma raiz motora. A
raiz sensitiva é formada pelos prolongamentos
centrais dos neurônios sensitivos, situados no
gânglio trigeminal (ou semilunar, ou gânglio de
Gasser), que se localiza no cavo trigeminal.
sobre a parte petrosa do osso temporal. Os
prolongamentos periféricos dos neurônios sensitivos do gânglio trigeminal formam distai -
mente ao gânglio os três ramos ou divisões do
trigêmeo: nervo oftálmico, nervo maxilar e
nervo mandibular, responsáveis pela sensibilidade somática geral de grande parte da cabeça
(Fig. 12.2), através de fibras que se classificam
como aferentes somáticas gerais. Estas fibras
conduzem impulsos exteroceptivos e propriocepti vos. Os impulsos exteroceptivos (temperatura, dor, pressão e tato) originam-se:
a) da pele da face e da fronte (Fig. 12.2A);
b) da conjuntiva ocular;
c) da parte ectodérmica da mucosa da cavidade bucal, nariz e seios paranasals (Fig.
12.2B);
d) dos dentes (Fig. 12.2C);
e) dos 2/3 anteriores da língua (Figs. 12.2B
e 12.3);
f) da maior parte da dura-máter craniana
(Fig. 12.2B).
Os impulsos proprioceptivos originam-se
em receptores localizados nos músculos mastigadores e na articulação têmporo-mandibular.
A raiz motora do trigêmeo é constituída de
fibras que acompanham o nervo mandibular,
distribuindo-se aos músculos mastigadores
(temporal, masséter, pterigóideo lateral, pterigóideo mediai, milo-hiódeo e o ventre anterior
do músculo digástrico) (Fig. 12.2 D). Todos
estes músculos derivam do primeiro arco branquial e as fibras que os inervam se classificam
como eferentes viscerais especiais.
O problema médico mais freqüentemente
observado em relação ao trigêmeo é a nevralgia, que se manifesta por crises dolorosas muito
intensas no território de um dos ramos do nervo.
São quadros clínicos que causam grande sofrimento ao paciente e cujo tratamento é freqüentemente cirúrgico. Faz-se então a termocoagulação controlada do ramo do trigêmeo afetado,
de modo a destruir as fibras sensitivas. Para
estudar as perturbações motoras e sensitivas
que resultam das lesões do nervo do trigêmeo,
consulte o item 5.3 do Capítulo 21.
NERV O FACIAL , VII Função Partes Estruturas de Passagem Clínica
As relações do nervo facial têm grande importância médica, destacando-se as relações
com o nervo vestíbulo-coclear e com as estruturas do ouvido médio e interno, no trajeto
intrapetroso e com a parótida, no trajeto extrapetroso;
O nervo emerge do sulco bulho-pontino através de uma raiz motora, o nervo facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e visceral, o
nervo intermédio (dc Wrisberg) (Fig. 8.6). Juntamente com o nervo vestíbulo-coclear, os dois
componentes do nervo facial penetram no meato acústico interno (Fig. 9.2), no interior do qual
o nervo intermédio perde a sua individualidade,
formando-se, assim, um tronco nervoso único
que penetra no canal facial. Depois de curto
trajeto, o nervo facial encurva-se fortemente
para trás. formando o joelho externo, ou geníeulo do nervo facial, onde existe um gânglio
sensitivo, o gânglio geniculado (Fig. 14.4). A
seguir, o nervo descreve nova curva para baixo,
emerge do crânio pelo forame estilomastóideo
(Fig. 14.4), atravessa a glândula parótida e distribui uma série de ramos para os músculos
mímicos, músculo estilo-hióideo e ventre posterior do músculo digástrico. Estes músculos derivam do segundo arco branquial, e as
libras a eles destinadas são pois eferentes viscerais especiais, constituindo o componente funcional mais importante do VII par. Os quatro
outros componentes funcionais do VII par pertencem ao nervo intermédio, que possui fibras
aferentes viscerais especiais, aferentes viscerais
gerais, aferentes somáticas gerais e aferentes
viscerais gerais. As libras aferentes são prolongamentos periféricos de neurônios sensitivos
situados no gânglio geniculado; os componentes eferentes originam-se em núcleos do tronco
encefálico.
Todos esses componentes são sintetizados na
Tabela 12.3. Descrevemos com mais minúcias
os três seguintes, que são mais importantes do
ponto de vista clínico:
a) fibras eferentes viscerais especiais — para os músculos mímicos, músculos estilohióideo e ventre posterior do digástrico.
b) fibras eferentes viscerais gerais — responsáveis pela inervação pré-ganglionar
das glândulas lacrimal, submandibular e
sublingual. As fibras destinadas às glândulas submandibular e sublingual acompanham o trajeto anteriormente descrito
para as fibras aferentes viscerais especiais, mas terminam no gânglio submandibular, gânglio parassimpático anexo ao
nervo lingual, de onde saem as fibras
(pós-ganglionares), que se distribuem às
glândulas submandibular (Fig. 14.4) e sublingual. As fibras destinadas à glândula
lacrimal destacam-se do nervo facial ao
nível do joelho, percorrem, sucessivamente, o nervo petroso maior e o nervo
do canal pterigóideo, atingindo o gânglio
pterigopalatino (Fig. 14.4), de onde saem
as fibras (pós-ganglionares) para a glândula lacrimal;
c) fibras aferentes viscerais especiais — recebem impulsos gustativos originados
nos 2/3 anteriores da língua (Fig. 12.3) e
seguem inicialmente junto com o nervo
lingual. A seguir, passam para o nervo
corda do timpano (Fig. 14.4), através do
qual ganham 0 nervo facial, pouco antes de
sua emergência no forame estilomastóideo.
Passam pelo gânglio geniculado e penetram no tronco encefálico pela raiz sensitiva
do VII par, ou seja, pelo nervo intermédio.
As lesões do nervo facial são muito freqüentes e de grande importância clínica. Para
estudar os sintomas que ocorrem nesses casos,
consulte o item 5.1 do Capítulo 21, atendo-se
por enquanto apenas ao estudo das paralisias
faciais periféricas.
NERV O VESTÍBULO-COCLEAR,
VIII PAR
Função
Partes
Estruturas de Passagem
Clínica
O nervo vestíbulo-coclear é um nervo exclusivamente sensitivo, que penetra na ponte na
porção lateral do sulco bulbo-pontino, entre a
emergência do VII par e o flóculo do cerebelo, região denominada ângulo ponto-cerebelar.
Ocupa, juntamente com os nervos facial e intermédio, o meato acústico interno, na porção
petrosa do osso temporal (Fig. 9.2). Compõe-se
de uma parte vestibular e uma parte coclear,
que, embora unidas em um tronco comum, têm
origem, funções e conexões centrais diferentes.
A parte vestibular é formada por fibras que
se originam dos neurônios sensitivos do gânglio
vestibular, que conduzem impulsos nervosos
relacionados com o equilíbrio, originados em receptores da porção vestibular do ouvido interno.
A parte coclear do VIII par é constituída de
fibras que se originam nos neurônios sensitivos
do gânglio espiral e que conduzem impulsos
nervosos relacionados com a audição originados no órgão espiral (de Corti), receptor da
audição, situado na cóclea. As fibras do nervo
vestíbulo-coclear classificam-se como aferentes somáticas especiais.
Lesões do nervo vestíbulo-coclear causam
diminuição da audição, por comprometimento
da parte coclear do nervo, juntamente com vertigem, alterações do equilíbrio e enjôo, por envolvimento da parte vestibular. Ocorre também
um movimento oscilatório dos olhos denominado nistagno, que será estudado no Capítulo 19
(item 2.2.5). Uma das patologias mais comuns
do nervo vestíbulo-coclear são os tumores formados por células de Schwann (neurinomas),
que crescem comprimindo o próprio nervo e
também os nervos facial e intermédio. Nesse
caso, aos sintomas acima descritos associam-se
aqueles que resultam das lesões desses dois
nervos. Freqüentemente o neurinoma cresce no
ângulo ponto-cerebelar, podendo comprimir
também o trigêmeo e o pedúnculo cerebelar
médio (síndrome do ângulo ponto-cerebelar).
NERV O GLOSSOFARÍNGEO, IX PAR
Função
Partes
Estruturas de Passagem
Clínica
O nervo glossofaríngeo é um nervo misto
que emerge do sulco lateral posterior do bulbo,
sob a forma de filamentos radiculares, que se
dispõem em linha vertical (Fig. 8.6). Estes filamentos reúnem-se para formar o tronco do nervo glossofaríngeo, que sai do crânio pelo forame jugular. No seu trajeto, através do forame
jugular, o nervo apresenta dois gânglios, superior(ou jugular) e inferior {ou petroso), formados
por neurônios sensitivos (Fig. 14.4). Ao sair do
crânio, o nervo glossofaríngeo tem trajeto descendente, ramiticando-se na raiz da língua e na faringe. Os componentes funcionais das fibras do
nervo glossofaríngeo assemelham-se aos do vago
c do facial e estão sintetizados na Tabela 12.3.
Desses, o mais importante é o representado
pelas fibras aferentes viscerais gerais, responsáveis pela sensibilidade geral do terço posterior da língua, faringe, úvula, tonsila, tuba
auditiva, além do seio e corpo carotídeos. Merecem destaque também as fibras eferentes viscerais gerais pertencentes à divisão parassimpática do sistema nervoso autônomo e que terminam
no gânglio ótico (Fig. 14.4). Desse gânglio
saem fibras nervosas do nervo auriculotemporal que vão inervar a glândula parótida.
Das aíecções do nervo glossofaríngeo, merece destaque apenas a nevralgia. Esta caracteriza-se por crises dolorosas semelhantes as já
descritas para o nervo trigêmeo e se manifesta
na faringe e no terço posterior da língua, podendo irradiar para o ouvido.
NERV O VAGO , X PAR
Função
Partes
Estruturas de Passagem
Clínica
misto e essencialmente visceral. Emerge do
sulco lateral posterior do bulbo (Fig. 8.6) sob a
forma de filamentos radicularcs que se reúnem
para formar o nervo vago. Este emerge do crânio pelo forame jugular, percorre o pescoço e o
tórax, terminando no abdome. Neste longo trajeto o nervo vago dá origem a numerosos ramos
que inervam a laringe e a faringe, entrando na
formação dos plexos viscerais que promovem a
inervação autônoma das vísceras torácicas e
abdominais (Fig. 14.5). O vago possui dois
gânglios sensitivos, o gânglio superior (ou jugular), situado ao nível do forame jugular e o
gânglio inferior (ou nodoso), situado logo
abaixo deste forame (Fig. 14.4). Entre os dois
gânglios reúne-sc ao vago o ramo interno do
nervo acessório. Os componentes funcionais
das fibras do nervo vago são sintetizados na
Tabela 12.3.
Destes, os mais importantes são os seguintes:
a) fibras aferentes viscerais gerais — muito
numerosas, conduzem impulsos aferentes originados na faringe, laringe, traquéia, esôfago, vísceras do tórax e abdome (Fig. 12.2B);
b) fibras eferentes viscerais gerais — são
responsáveis pela inervação parassimpática das vísceras torácicas e abdominais
(Fig. 14.5);
c) fibras eferentes viscerais especiais —
inervam os músculos da faringe e da laringe. O nervo motor mais importante da
laringe é o nervo laríngeo, recorrente do
vago, cujas fibras, entretanto, são, em
grande parte, originadas no ramo interno
do nervo acessório.
As libras eferentes do vago originam-se em
núcleos situados no bulbo, e as fibras sensitivas
(Fig. 14.4) nos gânglios superior (libras somáticas) e inferior (fibras viscerais).
NERVO ACESSÓRIO, XI PAR
Função
Partes
Estruturas de Passagem
Clínica
O nervo acessório é formado por uma raiz
craniana (ou bulbar) e uma raiz espinhal. A
raiz espinhal c formada por filamentos radiculares que emergem da face lateral dos cinco ou
seis primeiros segmentos cervicais da medula e
constituem um tronco comum que penetra no
crânio pelo forame magno (Fig. 9.2). A este
tronco reúnem-se os filamentos da raiz craniana
que emergem do sulco lateral posterior do bulbo
(Fig. 8.6). O tronco comum atravessa o forame
jugular em companhia dos nervos glossofaríngeo e vago, dividindo-se em um ramo interno c
outro externo. O ramo interno, que contém as
fibras da raiz craniana, reúne-se ao vago e distribui-se com ele. O ramo externo contém as
libras da raiz espinhal, tem trajeto próprio e,
dirigindo-se obliquamente para baixo, inerva os
músculos trapézio e esternocleidomastóideo.
Funcionalmente, as fibras oriundas da raiz craniana que se unem ao vago são de dois tipos:
a) fibras eferentes viscerais especiais —
inervam os músculos da laringe através
do nervo laríngeo recorrente;
b) fibras eferentes viscerais gerais — inervam vísceras torácicas juntamente com
fibras vagais.
Embora haja controvérsia sobre a origem
embriológica dos músculos trapézio e esternocleidomastóideo, existem argumentos que indicam uma origem branquiomérica. Segundo este
ponto de vista, as fibras da raiz espinhal do nervo
acessório são eferentes viscerais especiais.
NERVO HIPOGLOSSO, XII PAR Função Partes Estruturas de Passagem Clínica
O nervo hipoglosso, essencialmente motor,
emerge do sulco lateral anterior do bulbo (Fig.
8.6) sob a forma de filamentos radiculares que
se unem para formar o tronco do nervo. Este
emerge do crânio pelo canal do hipoglosso, tem
trajeto inicialmente descendente, dirigindo-se,
a seguir, para diante, distribuindo-se aos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua. Embora haja discussão sobre o assunto, admite-se
que a musculatura da língua seja derivada dos
miótomos da região occipital. Assim, as fibras
do hipoglosso são consideradas eferentes somáticas, o que, como veremos, está de acordo com
a posição de seu núcleo no tronco encefálico.
Nas lesões do nervo hipoglosso, há paralisia
da musculatura de uma das metades da língua.
Nesse caso, quando o paciente faz a protrusão
da língua, ela se desvia para o lado lesado, por
ação da musculatura do lado normal não
contrabalançada pela musculatura da metade
paralisada.
INERVAÇÃO DA LÍNGUA Função Partes Estruturas de Passagem Clínica
Durante a descrição dos nervos cranianos,
vimos que quatro deles contêm fibras destinadas à inervação da língua: o trigêmeo, o facial, o glossofaríngeo e o hipoglosso. Os territórios de inervação de cada um desses nervos
são mostrados na Fig. 12.3. Segue-se, à guisa
de recordação, um rápido relato sobre a função
de cada um deles na inervação da língua:
a) trigêmeo — sensibilidade geral (temperatura, dor, pressão e tato) nos 2/3 anteriores;
b) facial — sensibilidade gustativa nos 2/3
anteriores
c) glossofaríngeo — sensibilidade geral e
gustativa no terço posterior;
d) hipoglosso — motricidade.
Cabe ressaltar que, embora sejam quatro os
nervos cranianos cujas fibras inervam a língua,
apenas três nervos chegam a esse órgão, ou seja,
o hipoglosso, o glossofaríngeo e o lingual, este
último, ramo da divisão mandibular do nervo
trigêmeo. Essa ‘redução’ no número de nervos
deve-se ao fato de que as fibras do nervo facial
chegam à língua através do nervo lingual, incorporando-se a ele por meio de uma anastomose,
denominada nervo corda do timpano (Fig. 14.4).
