6-Comparabilité des groupes Flashcards
Il existe 3 niveau de comparabilité à bien distinguer dans les QCM :
- Comparabilité initiale
- En cours d’essai
- Finale dans l’analyse
Pour analyser la camparabilité des groupes, il faut toujours raisonner selon 4 axes systématiques :
- Comparabiliré initiale, en cours d’essai ou dinale dans l’analuse
- Assurée par…
- Doit se vérifier sur…
- Pour limiter le risque de BIAIS…
=> Schéma explicatif page 37 haut
Méthode pour assurer la comparabilité initiale :
La comparabilité initiale des groupes est assurée a priori par la randomisation.
=> Comparabilité à vue d’oeil sur le tableau de comparaison des groupes = pas de test statistique car ca entrainerai une inflation du risque alpha.
=> Permet de limiter le risque de biais de sélection.
CAT si différence entre les groupes :
- Evaluer quel groupe cela dessert (groupe controle ou groupe testé)
- Evaluer si cette différence est improtante au point de biaiser les résultats et de moodifier les conclusions de l’essai.
- On peut équiliber le facteur de confusion potentiel par randomisation stratifiée
- OU faire un ajustement au cours de l’analuse statistique pou corriger a posteriori, les écarts sur les facteurs pronosttiques connus.
Méthode pour maintenir la comparabilité en cours d’essai :
=> Double aveugle +++
+ Vérifier sur le diagramme des flux, que le nombre de perdus de vue est comparable (sinon risque de biais de sélection des perdus de vue)
+ Vérifier que le nomre de patients exclus est comparable
Risque de biais si absence de comparabilité en cours d’essai :
=> Risque de biais de classement :
- Biais de suivi ou de réalisation : si le médecin sait que le patient recoit un placebo, il peut plus facilement moodifier ses autres traitement, l’intensité du suivi et l’évaluation des critères subjectifs
- Biais d’évaluation
Interprétation de l’évaluation du critère de jugement principal en ouvert dans une étude ?
=> Il faut commencer par évaluer la nature du critère de jugement avant de conclure sur l’impact d’une évaluation du critère de jugement en ouvert :
- Si critère OBJECTIF : l’évaluation en ouvert n’a que peu d’impact
- Si critère SUBJECTIF : le risque de biais d’aclauation est majeur.
Principe de la technique du double placebo :
=> Indispensable si impossible de faire des médicaments identiques
- Les produits de l’étude et le placebo sont indifférenciables sur le plan extérieur, avec au final chaque patient qui recoit le meme nombre de comprimés ouo d’injections
- Chaque patient recoit deux “seringues/pillules” d’aspect identiques 2 à 2 (injection médicaments A + placebo B en comprimé versus médicamment B en comprimé + placebo A en injection)
Avantage de la technique en double placebo :
Assure l’aveugle quand on veut comparer des médicaments de galéniques différentes ou plusieurs types de traitement
Inconvénients de la technique du double placebo :
- Lourd
- Pas simple
- Contraignant pargois pour les patients
- Couteux
- Non éthique si chirurgie ou ttt invasif
Indication à l’utilisation d’un placebo dans les études :
- Il n’y a pas de traitement de référence
- Il n’y a pas de perte de chance = les symptomes sont réversibles et bénins
=> Dans tous les autres cas un placebo n’est pas éthique et il faudra recontroler avec un traitement de référence
2 cas particuliers où l’ont peut utiliser un Placebo alors qu’il existe un traitemetn de référence :
- Etude en “Add-on” :
* Si tous les patients recoivent le traitement validé de référence dans la pathologie étudiée, mais que en plus on donne un nouveau traitement à tester dans un groupe versus placebo dans un autre groupe.
- Etude sur un traitement de référence qui peut être interrompu :
* Si le traitement de référence de la pathologie peut etre arrété sur une courte période sans risque importtantt pour le patient, alors on arrête ce traitement de manière à le remplacer pendant la durée de l’étude soit par le nouveau traitement à l’étude, soit par le placebo.
Biais réduit par le groupe controle :
= L’intteret du groupe controle est de minimiser les biais de confusion : les deux groupes doivent etre exactement identiques sauf pour le traitement
4 paramètres qui augmente le risque d’effet placebo :
- Patient crédule et anxieux
- Cirtère de jugement fonctionnel et subjectif (douloureux, retentissement fonctionnel, échelle de qualité de vie…)
- Médecin charismatique, persuadé de l’interet du traitement et convaincant
- Intervention invasive et sanglante (chirurgie, coronarographie, injection)
Particularité pour l’autorisation des interventions factices = sham procedure :
- Si chirurgie ou procédure lourde = interdit car non éthique en faisant courir des risques importants au patient
- Si dispositifs implatables peu invasifs (pace-maker) : peut se discuter au cas par cas avec le comité éthique a priosir avant de lancer l’étude.
Méthode pour assurer la comparabilité finale des groupes :
= analyse en intention de traiter = ITT (PMZ)
3 critères pour définir l’analuse en ITT (à vérifier sur le diagramme de flux et le texte) :
- Tous les patients randomisés sont inclus dans l’analyse
- Tous les pattients ont bien été analysés dans le groupe dans lequel ils ont été randomisées, et ce quel que soit le traitement effectivement recu
- Tous les perdus de vue sont pris en compte seloon une méthode de gestion des données manquantes qui nécessite des hypothéses sur la nature des pertes de vue.
Méthodes de gesiton des perdu de vue : (3)
- Hypothèse de biais maximum : allouer le pire résultat possible pour l’étude à tous les perdus de vue (favorisant le placebo et défavorisant le ttt testé)
- L’imputation multiple : analyse statistique permettant de remplacer les valeurs manquantes du critère de jugement en fonction des caractéristiques des patients perdus de vue
- LOCF = last observation carried foward ( souvent utilisée mais non recommandée) : prendre le dernier résultat connu du critère de jugement principal pour le patient.
Biais limité par la comparabilité finale dans l’analyse :
=> Biais d’attrition (PMZ)
Astuce ECN si pas de p dans le tableau 1 (de comparabilité des groupes) :
=> rechercher dans le texte la phrase sur la comparabilité
Astuce ECN : Qu’est ce qu’assure une bonne randomisation :
Une bonne randomisaiton assure des groupes comparables initialement.
