6. 創傷学

Question 1

刺創

Answer 1

尖鋭な部分を有する成傷器が、刺すように作用することにより生じた創

Question 2

切創

Answer 2

鋭利な刃部が切るように作用することにより生じた創

Question 3

割創

Answer 3

重量のある刃器（日本刀、斧など）が打ち付けるように作用することにより生じた創

Question 4

凶器の正式名称

Answer 4

成傷器

Question 5

哆開創（解放創）に含まれるもの

Answer 5

刺創、切創

Question 6

自為行為を示唆する創

Answer 6

逡巡創（しゅんじゅんそう）

Question 7

逡巡創（しゅんじゅんそう）とは

Answer 7

ためらい傷

Question 8

他為行為を示唆する創

Answer 8

防御創（ぼうぎょそう）

Question 9

生活反応とは

Answer 9

生存時にそのキズができたことを示す所見

Question 10

痂皮（かひ）とは

Answer 10

かさぶた

Question 11

やや特殊な切創

Answer 11

弁状創と面状創（スライサー）

Question 12

割創の特徴

Answer 12

表皮剥脱を伴うのが特徴

Question 13

標準化された外傷初期診療アプローチ

Answer 13

JATEC（Japan Advanced Trauma Evaluation and Care）：外傷初期診療ガイドライン
ABCDEアプローチ

Question 14

ABCDEアプローチ

Answer 14

気道の異常（A）
呼吸の異常（B）
循環の異常（C）
中枢神経系の異常（D）
体温の異常（E）

Question 15

気道の異常（A）の支持療法（PS）

Answer 15

気道の開放

Question 16

呼吸の異常（B）の支持療法（PS）

Answer 16

人工呼吸や胸腔ドレナージ

Question 17

循環の異常（C）の支持療法（PS）

Answer 17

止血や輸液・輸血

複雑で時間を要する

Question 18

中枢神経系の異常（D）の支持療法（PS）

Answer 18

初期診療の段階での確実な対処は困難

呼吸循環の維持で頭蓋外因子による二次損傷を回避する

Question 19

体温の異常（E）の支持療法（PS）

Answer 19

着衣のままではABCDの評価は困難

脱衣，ショック，大量輸液・輸血に対する保温

Question 20

初期診療手順の構成

Answer 20

Primary surveyと蘇生
Secondary survey
Tertiary survey

Question 21

Primary surveyと蘇生

Answer 21

生理機能に基づいたABCDEsアプローチ（生理学的評価）

蘇生処置を必要とする病態を検索

Question 22

Secondary survey

Answer 22

生命の安全を保証したうえで行う

Question 23

Tertiary survey

Answer 23

根本治療や経過観察の過程での見落としを回避する

Question 24

Secondary surveyで重要な3つの情報

Answer 24

受傷機転
症候や身体所見，画像診断や血液検査
診療上の危険因子の聴取（既往歴，服用薬，アレルギー歴，年齢等）

Question 25

第一印象

Answer 25

・話しかけながら、息遣い(A)と意識(D)をみて、胸郭の動き(B)，皮膚と脈を触れ、外出血の有無(C)を観察する ・15秒程度で行う ・異常と感じたら、“重症”と宣言し、蘇生を開始する

Question 26

Primary surveyと蘇生：気道閉塞（異常を認める項目）

Answer 26

A・B

Question 27

Primary surveyと蘇生：気道閉塞（蘇生）

Answer 27

確実な気道確保

Question 28

Primary surveyと蘇生：フレイルチェスト（異常を認める項目）

Answer 28

B

Question 29

Primary surveyと蘇生：フレイルチェスト（蘇生）

Answer 29

確実な気道確保・陽圧補助換気

Question 30

Primary surveyと蘇生：緊張性気胸（異常を認める項目）

Answer 30

B・C

Question 31

Primary surveyと蘇生：緊張性気胸（蘇生）

Answer 31

胸腔穿刺・胸腔ドレナージ

Question 32

Primary surveyと蘇生：開放性気胸（異常を認める項目）

Answer 32

B・C

Question 33

Primary surveyと蘇生：開放性気胸（蘇生）

Answer 33

創閉鎖・胸腔ドレナージ

Question 34

Primary surveyと蘇生：大量血胸（異常を認める項目）

Answer 34

B・C

Question 35

Primary surveyと蘇生：大量血胸（蘇生）

Answer 35

胸腔ドレナージ・止血

Question 36

Primary surveyと蘇生：心タンポナーデ（異常を認める項目）

Answer 36

C

Question 37

Primary surveyと蘇生：心タンポナーデ（蘇生）

Answer 37

心嚢穿刺・心膜開窓術・止血

Question 38

Primary surveyと蘇生：腹腔内出血（異常を認める項目）

Answer 38

C

Question 39

Primary surveyと蘇生：腹腔内出血（蘇生）

Answer 39

止血

Question 40

Primary surveyと蘇生：後腹腔出血（異常を認める項目）

Answer 40

C

Question 41

Primary surveyと蘇生：後腹腔出血（蘇生）

Answer 41

止血・創外固定

Question 42

Primary surveyと蘇生：切迫するD（異常を認める項目）

Answer 42

D

Question 43

Primary surveyと蘇生：切迫するD（蘇生）

Answer 43

A・B・Cの安定化による二次性脳損傷の回避

Question 44

Primary surveyと蘇生：低体温（異常を認める項目）

Answer 44

E

Question 45

Primary surveyと蘇生：低体温（蘇生）

Answer 45

加温

Question 46

読影の第1段階（頭部）

Answer 46

緊急減圧開頭術の必要性

Question 47

読影の第1段階（頭部以外）5つ、考えること

Answer 47

``` ・大動脈損傷の有無を判断→循環への影響 ・広範な肺挫傷→呼吸への影響 ・気胸，心囊血腫を確認→閉塞性ショック ・血胸，腹腔内出血，後腹膜血腫→循環への影響 ・腸間膜内血腫→出血性ショックの可能性 ```

Question 48

外傷による意識障害の原因

Answer 48

``` ・低酸素血症，高/低二酸化炭素血症（A・Bの異常） ・循環障害（Cの異常） ・頭蓋内病変（Dの異常） ・低体温，高体温（Eの異常） ・その他（急性アルコール中毒，薬物中毒，一酸化炭素中毒，基礎疾患など） ```

Question 49

GCSの3つの要素

Answer 49

開眼：Eye opening 言語音声反応：Verbal response 最良の運動反応：best Motor response

Question 50

瞳孔所見

Answer 50

瞳孔が2mm以下を縮瞳，4mm以上を散大

Question 51

切迫するD判断基準

Answer 51

1. GCS合計点が8点以下 2. GCS合計点が経過中に2点以上低下 3. GCS合計点が14点以下で、瞳孔不同，片麻痺，Cushing現象を呈する

Question 52

頭部外傷CTの系統的読影high density

Answer 52

出血、骨、石灰化（松果体、脈絡叢、硬膜、基底核）、造影剤

Question 53

頭部外傷CTの系統的読影low density

Answer 53

浮腫、梗塞、髄液、空気、脂肪、異物（特に木材）

Question 54

頭部外傷CTの系統的読影mixed density

Answer 54

脳挫傷(salt & pepper like)、活動性出血、髄液と血液の混合

Question 55

頭部外傷における重要所見

Answer 55

・占拠性病変の性状（部位、形、大きさ、density、診断） | ・脳ヘルニア所見（正中偏位 (5mm以上)、脳底槽の圧排・消失）

Question 56

切迫する“D”への対応

Answer 56

・確実な気道確保を行う ・Secondary surveyの最初に、頭部CTを施行する ・脳神経外科医にコンサルト

Question 57

外傷死の3つのピークと原因

Answer 57

即死〜数分：事故 受傷2〜3時間後：大量出血、胸部外傷、頭部外傷 受傷2〜3週間後：感染症、多臓器不全

Question 58

より確実な気道管理

Answer 58

1. 用手的気道確保 2. エアウェイ挿入 3. マスク換気 4. 経口気管挿管 5. 輪状甲状靭帯穿刺・切開 6. 気管切開

Question 59

用手的気道確保の禁忌

Answer 59

頭部後屈（代わりに修正下顎挙上）

Question 60

エアウェイ挿入の禁忌

Answer 60

頭蓋底骨折を疑う所見 | （鼻出血、耳出血、パンダの眼、バトル徴候、髄液鼻漏）

Question 61

TAFな3X

Answer 61

``` Tamponade cardiac（心タンポナーデ） Airway obstruction（気道閉塞） Flail chest（フレイルチェスト） Tension pneumothoraX（緊張性気胸） Open pneumothoraX（開放性気胸） Massive hemothoraX（大量血胸） ```

Question 62

Breathingの診察

Answer 62

見て（視診） 聞いて（聴診） 触って（触診） 叩いて（打診）

Question 63

頸部のBreathingの診察（視診、触診）

Answer 63

視診：頸静脈怒張 　　　補助呼吸筋使用 触診：皮下気腫 　　　気管偏位

Question 64

胸部のBreathingの診察（視診、聴診、触診、打診）

Answer 64

``` 視診：呼吸数 　　　胸壁の変形、動揺　 　　　胸郭運動の左右差 　　　呼吸様式（腹式？） 　　　外傷の部位 聴診：呼吸音の減弱、消失 触診：礫音の確認（骨折の所見） 　　　圧痛 　　　皮下気腫 打診：鼓音、濁音 ```

Question 65

頸静脈怒張を起こす

Answer 65

緊張性気胸、心タンポナーデ

Question 66

Flail chestとは、見た目

Answer 66

上下連続した肋骨が２カ所以上で骨折する場合 | →吸気時に陥没、呼気時に膨隆

Question 67

Flail chestの初期治療と根本治療

Answer 67

初期治療→外固定 （バストバンドによる胸部固定） 根本治療→内固定 （陽圧呼吸、プレートによる創外固定）

Question 68

緊張性気胸とは

Answer 68

肺、胸壁に生じた一方弁により空気が胸腔内に押し込められ、閉塞性ショックを呈する気胸 | ・胸腔内圧が上昇し、静脈還流が障害され、循環不全に陥る

Question 69

緊張性気胸の初期治療と根本治療

Answer 69

初期治療→緊急脱気 （第2肋間鎖骨中線上に18G以上の太さの針を穿刺） 根本治療→ドレナージ （第4or5肋間中腋窩線上に28Fr以上のchest tubeを挿入）

Question 70

開放性気胸とは

Answer 70

開放創が大きい場合、抵抗の低い胸壁欠損部より外気の胸腔内への流入が起こる（吸気時の陰圧の影響） | ・肺胞虚脱により換気障害、酸素化の悪化

Question 71

開放性気胸の初期治療と根本治療

Answer 71

初期治療→３辺テーピング （外気の流入を防ぐ） 根本治療→ドレナージ （第4or5肋間中腋窩線上に28Fr以上のchest tubeを挿入）

Question 72

大量血胸とは

Answer 72

循環動態を悪化させる程の出血

Question 73

大量血胸の初期治療と根本治療

Answer 73

初期治療→ドレナージ （第4or5肋間中腋窩線上に28Fr以上のchest tubeを挿入） 根本治療→開胸止血 （tube挿入後すぐに1L流出、1500ml/hrの出血、200ml/hrが4時間）

Question 74

TAFな開緊、血を診るぞ

Answer 74

``` Ｔ 心タンポナーデ Ａ 気道閉塞 Ｆ フレイルチェスト 開 開放性気胸 緊 緊張性気胸 血 血胸、腹空内出血 　 骨盤骨折 　 両側大腿骨骨折 ```

Question 75

ショックとは

Answer 75

主要臓器への有効な血流が低下して組織代謝に異常をきたし，細胞機能が維持できないことによる症候群

Question 76

古典的ショックの一般症状

Answer 76

``` 5P's Pallor 蒼白 Prostration 虚脱 Perspiration 冷汗 Pulselessness 脈拍触知せず Pulmonary insufficiency 呼吸促迫 ```

Question 77

ショックの原因

Answer 77

1. 血液の量が足りない 2. 心臓を外から押さえつけるものがある 3. 心臓のポンプ機能が弱い 4. 血管壁の圧力が弱い

Question 78

CRT(毛細血管再充満時間）

Answer 78

爪床または小指球を5秒ほど白くなるまで圧迫し，圧迫を解除した後，再び赤みを帯びるまでの時間で末梢の循環状態を評価する | →2秒以上は異常

Question 79

出血性ショックの分類

Answer 79

``` ClassI <15%出血 ClassII 15~30%出血 ClassIII 30~40%出血 ClassIV >40%出血 ClassIIまでの段階でショックと認識 ```

Question 80

3大内出血部位

Answer 80

MAP Massive hemothorax 大量血胸 Abdominal hemorrhage 腹腔内出血 Pelvic fracture 骨盤骨折（による後腹膜出血）

Question 81

FAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma）

Answer 81

循環（C）の異常を認める傷病者に対して，心嚢腔，腹腔および胸腔の液体貯留（出血）の有無の検索を目的としておこなう

Question 82

輸液ルート

Answer 82

・太い末梢静脈に①正中肘静脈②外頸静脈 ・18G以上の太い針で ・2本以上確保 ・採血も併せて行う（骨髄路も考慮）

Question 83

3：1の法則

Answer 83

静脈内に投与した細胞外液補充液のうち，血管内に残るのは30％のみ

Question 84

初期輸液の第一選択

Answer 84

39度に加温した糖を含まない細胞外液補充液

Question 85

生命を脅かす危険因子（外傷死の三徴）

Answer 85

・低体温 ・代謝性アシドーシス ・凝固障害

Question 86

Permissive hypotension | Restrictive fluid resuscitation

Answer 86

出血性ショックに対して，正常血圧を目標とした大量輸液は再出血を助長させ，生命予後を悪化させるとされている →確実な止血までは低血圧を許容し、輸液量を制限する →収縮期血圧80~90mmHg目標

Question 87

輸血療法

Answer 87

赤血球：血漿：血小板＞2：1：1

Question 88

ショックが出現してから心停止までの時間

Answer 88

5〜10分

Question 89

皮下出血の経時変化の色調と理由

Answer 89

黄色 | 赤血球中のヘモグロビンが分解されて褐色調のヘモジデリンという物質が形成されるため

Question 90

二重条痕とは

Answer 90

特殊な形態を示す皮下出血 | バットや鉄パイプなど、それほど鋭利でない棒状物で体幹や四肢を強く打撃されたときに生じやすい

Question 91

二重条痕のメカニズム

Answer 91

皮膚を棒状物などで打撃されたとき、その棒状物の幅で皮下の毛細血管がつぶれてしまい、両わきに帯状に血液が漏出する 棒状物が取り除かれても、つぶされた毛細血管はそのままなので、帯状の蒼白部が残る

Question 92

挫創とは

Answer 92

外力が作用した部位に直接の作用によって生じる

Question 93

裂創とは

Answer 93

離れた部位に張力によって生じる

Question 94

挫創と裂創の共通点

Answer 94

創口=創縁と創端が不整で、創洞内に架橋状の組織を認める点 | 架橋状：押しつぶされたり(挫創の場合)、引き剥がされたり(裂創の場合)する形で組織が分断されるため、切断されなかったスジのようなものが創洞内に残る

Question 95

挫創と裂創の異なる点

Answer 95

挫創の場合、直接、成傷器が作用するため創口（創縁・創端）に表皮剥脱を伴う

Question 96

挫創が生じやすい場合と皮下出血が生じやすい場合

Answer 96

挫創：頭部のように皮下浅層に強固な骨組織がある場合は、外力と骨との間で皮膚が圧挫される（皮下出血が生じないわけではない） 皮下出血：四肢や胸部、背部などある程度の弾力性のある部位

Question 97

杙創

Answer 97

先端が比較的太く、鈍な、鉄筋や杭などの器が貫入した開放性損傷

Question 98

咬創

Answer 98

動物にかまれた損傷

Question 99

褥瘡

Answer 99

床ずれ

Question 100

縛創

Answer 100

しばられて生じた損傷

Question 101

ブラックアイ（パンダの目）とは

Answer 101

頭蓋底骨折がある場合、特に前頭蓋窩に骨折が及んでいる場合、骨折部からの出血が一番結合織が疎な眼周囲に集まり、生じる

Question 102

硬膜外血腫の特徴

Answer 102

意識清明期がある | 小児虐待で生じやすい

Question 103

shaking(揺さぶられっ子症候群)に特徴的な所見

Answer 103

硬膜下血腫+眼底出血

Question 104

歩行者交通事故の損傷の4段階

Answer 104

1. 下肢損傷（バンパ創） 2. 頭部損傷 3. 転倒創 4. 轢過創

Question 105

轢過創

Answer 105

タイヤマーク創 デコルマン 伸展創

Question 106

デコルマンとは

Answer 106

轢過時にタイヤが回転する摩擦力で皮膚が筋膜から剥離されその間に血種が生じること

Question 107

表皮剥脱（ひょうひはくだつ）とは、特徴

Answer 107

表皮が剥離した状態 成傷器の作用方向を示す 単なる表皮剥脱のみは死後にも起こる 乾燥（死後の）で顕著になる

Question 108

生活反応に含まれるもの

Answer 108

出血、凝血（鈍的外傷：皮内・皮下出血、鋭的外傷：多量の出血、創内の凝血） 痂皮の形成 創口の哆開

Question 109

GCS開眼機能（Eye opening）「E」の判断基準

Answer 109

4点 自発的に、または普通の呼びかけで開眼 3点 強く呼びかけると開眼 2点 痛み刺激で開眼 1点 痛み刺激でも開眼しない

Question 110

GCS最良言語反応（Best Verbal response）「V」の判断基準

Answer 110

``` 5点 見当識が保たれている 4点 会話は成立するが見当識が混乱 3点 発語はみられるが会話は成立しない 2点 意味のない発声 1点 発語みられず ```

Question 111

GCS最良運動反応（Best Motor response）「M」の判断基準

Answer 111

``` 6点　命令に従って四肢を動かす 5点　痛み刺激に対して手で払いのける 4点　指への痛み刺激に対して四肢を引っ込める 3点　痛み刺激に対して緩徐な屈曲運動（除皮質姿勢） 2点　痛み刺激に対して緩徐な伸展運動（除脳姿勢） 1点　なし ```

Question 112

JCS-I.覚醒している（1桁の点数で表現）の判断基準

Answer 112

0 意識清明 I-1 見当識は保たれているが意識清明ではない（1） I-2 見当識障害がある（2） I-3 自分の名前・生年月日が言えない（3）

Question 113

JCS-II.刺激に応じて一時的に覚醒する（2桁の点数で表現）の判断基準

Answer 113

II-1 普通の呼びかけで開眼する（10） II-2 大声で呼びかけたり、強く揺するなどで開眼する（20） II-3 痛み刺激を加えつつ、呼びかけを続けるとかろうじて開眼する（30）

Question 114

JCS-III.刺激しても覚醒しない（3桁の点数で表現） の判断基準

Answer 114

III-1 痛みに対して払いのけるなどの動作をする（100） III-2 痛み刺激で手足を動かしたり、顔をしかめたりする（200） III-3 痛み刺激に対して全く反応しない（300）

Question 115

ショックの原因による分類

Answer 115

循環血液量減少性ショック 閉塞性ショック（心タンポナーデ、緊張性気胸） 心原性ショック（心筋梗塞） 血液分布異常性ショック（アナフィラキシー、敗血症）