5. Preterme contracties, cx insufficiëntie en PPROM Flashcards
Wat is een normale zwangerschapsduur?
dagen
weken
maanmaanden
kalendermaanden + dagen
- vanaf bevruchting: 266 dagen
- vanaf LM: 266 + 14 = 280 dagen
- 280/7 = 40 weken
- 280/28= 10 maanmaanden
- +/- 9 kalendermaanden + 10 dagen
Waarom is zs duur niet steeds te berekenen?
- laatste menstruatie niet altijd gekend
- indien onregelmatig, zeer korte, zeer lange cycli –> niet exact 280 d sinds LM
Waarmee kan zs duur gemeten worden?
echografische meting –> kruin romp lengte
CRL
Hoeveel % van premature arbeid start met PPROM?
50%
Hoeveel % van premature bevallingen is spontaan?
60%
→ 40% medisch geïnduceerd
klinische symptomen
start partus
- menstruatiepijn/lage abdominale pijn
- constante lage rugpijn
- plotse toename vaginaal slijmvlies
- spotting/bloedverlies
- drukgevoel vaginaal
- regelmatige contracties (pijnloos of pijnlijk)
–> differentiatie Braxton-Hicks niet altijd makkelijk
Frequentie
partus <37wkn
- USA 12%
- Europa en ontwikkelde landen 6 à 8 %
–> België circa 7% - ontwikkelingslanden hoger!
Frequentie preterme bevallingen daalde bij coronapandemie. Reden?
- meer thuiswerk?
- minder drukte, verplichtingen, stress?
- social distancing: minder verspreiding van infecties?
Frequentie
partus <28wkn
0,3%
Frequentie
partus 28-31 wkn
0,7%
Frequentie
partus 32-36wkn
6%
Waarom vaker sectio bij preterme partus?
- foetale nood
- malpresentatie
Diagnose en predictie
prematuriteit
- oorzaak vaak onbekend
- veel methodes, maar geen daling!!
methodes diagnose prematuriteit
- anamnese
- klinisch oz
- foetaal fibronectine
- oestriol in speeksel
- transvaginale echo meting cx
- thuis ctg
- vaginale ph meting
kenmerken
fibronectine test
- nooit na 34 wkn
- steriel speculumonderzoek
- voor afname wissers en voor gebruik gel/glijmiddel
–> dus voor transvaginale echografie! - enkel inzetten bij cervix 16-29 mm
- weinig tot niet zinvol
- enkel indien symptomatisch
hoe afnemen
fibronectinetest?
- wattenstaafje cervicaal uitstrijkje 10-15 sec
- wattenstaafje in extractievl en roer 10-15 sec
- teststrip in opl. tot vl resultaatzone heeft
- strip horizontaal
- wacht 5 min+ lees resultaat
- 2 blauwe strepen = positief
Wijze van transvaginale meting
lengte CX
evaluatie cervix:
-
< 34wkn: echografische cervixlengtemeting
–>tenzij fulminant in arbeid kan VT
–> bij PPROM: steriele condoom/steriele hs rond echosonde -
> 34wkn: vaginaal toucher
–> niet bij PPROM, tenzij fulminant in arbeid
Hoe afnemen
transvaginale meting?
- lege blaas ruglig
- probe naar fornix anterior (geen druk)
- Cx vergroten
- afstand meten os externum en top (V-vormig) os internum in mm
- 3 metingen (korste gebruiken)
Nut van cervixlengtemeting bij DREIGENDE vroeggeboorte.
Wat is funelling?
Baarmoedermond staat aan binnenkant open, terwijl aan buitenkant nog gesloten is.
Is lange CX en funelling verhoogd risico op vroeggeboorte?
Neen!
Risicofactoren
vroeggeboorte?
- tienerzs
- > 35j
- zwarte ras
- kansarmoede
- vorige preterm partus
- infectie
- multi zs
- roken
- druggebruik
- stress
Etiologie van vroeggeboorte?
pathofysiologie complex niet volledig, dus eenvoudig uitgelegd:
-
uittrekking spiervezels boven bepaalde lengte leidt tot samentrekking
–>polyhydramnios, meerlingen -
baarmoeder incapabelom verder te expanderen
–> bij uteriene afwijkingen -
cervix is niet langer capabel om zs te houden
–> primair of na eerdere chirurgie -
verhoogde cytokine/prostaglandineproductie leidt tot verweking/ ontsluiting cervix en tot ‘zwakke plek’ in vliezen
–> bij infectie/ na bloeding
Beleid
Noem interventies met bewezen gunstig effect op neonatale uitkomst.
Met als doel optimale voorbereiding exta-uterien leven.
- corticosteroïden in 1 kuur
- magnesium <32wkn
beleid
Wat vertelt ons een positieve fibronectinetest?
Een positieve fibronectinetest duidt op een verhoogd risico op vroeggeboorte binnen 7 tot 14 dagen.
beleid
Beleid
vroeggeboorte?
- bepaal cx lengte
- speculum oz + cx cultuur + GBS
- ontsluiting?
- zekerheid amenorroe?
- echo (ligging, G)
- sectio, vaginaal?
- bloedafname ( zie protocol)
- gesprek KA, psy, bezoek neo
- bedrust dag 1, nadien ‘was en plas’, doet meer kwaad dan goed (trombose, autonomie)
- TED, clexane 40mg profylaxe
Wat is het doel van tocolyse?
- weeën remmen, bevalling uitstellen
- intra uterien transport mogelijk, corticosteroïden
Beleid tocolyse?
- NOOIT zonder longrijping
- altijd stoppen na 48u
- combinatie tocolytica: individueel bepalen (nooit nifedipine en niardipine)
- niet na 34wkn
- beta mimetica zijn verlaten (bijwerkingen)
Concrete vbn
Tocolytica?
-
calciumblokkers:
Nifedine/Nicardipine -
oxytocine receptor antagonist:
Tractocil: Atosiban (1ste keuze België
Toediening
Nifedipine
- T=0,10 mg Nifedipine CF (snelwerkend)
- T= 30 min 10mg Nifedipine CF (snelwerkend)
- T= 60 min 20mg Nifedipine retard CF
- Daarna od 6u 20mg retard tot 48u
- of Adalat oros (merknaam Nifedipine) om de 8u 30mg
–> hartfalen en aortastenose : STOP na 48u
Toediening
Atosiban (Tractocile)
- behandeling van 48u
- in principe 1 kuur
- vrij duur +/- 650 euro
Behandeling : tocolyse
Atosiban(Tractocile)
bij preterme contracties.
-
stap 1: bolusinjectie (paars)
1flacon 6,75 mg per 0,9ml ( tot 10cc met fys)
traag IV over 1 min -
stap 2: continue infusie
90 ml NaCl 0,9% + 2 flacons (blauw) 37,5 mg per 5ml (7,5 mg/ml) = 75 mg/100ml
3uur: 24ml/uur -
stap 3: continue infusie
90 ml NaCl 0,9% + 2 flacons (blauw) 37,5 mg per 5ml - 45 uur: 8ml/uur
tocolyse
Waarom geen indomethacine?
efficiënt, maar neveneffecten!
tocolyse
Doel gebruik Progesteron (utrogestan)?
niet effectief, wel als onderhoud na geslaagde tocolyse
200mg vaginaal
Wat is belangrijk bij
foetale voorbereiding?
Longrijping met Dexamethasone (Aacidexam)
Toediening Dexamethasone.
- Aacidexam 12mg om 12u =CORTICOSTEROID
- standaard tot < 34 wkn (op indicatie soms ook nadien
- grijze zone (24-25w6d): na counseling door neonatoloog
- in België: ten vroegste op 23w5d
voor opvang Nicu vanaf 24w0d
–> architectonische en biochemische longmaturatie
Wat is architectonische longmaturatie?
verder uitrijpen van primitieve of sacculaire alveoli
Wat is biochemische longmaturatie?
toename surfactant
–> minder collaps!
overzicht longrijping
Wat is RDS?
- meest acute probleem bij foetale voorbereiding
- neonataal respiratoir distress syndroom ontstaan door tekort aan surfactant (stof die longblaasjes openhoudt en voorkomt dat ze toeklappen)
behandeling longrijping
opmerkingen bij gebruik Aacidexam
Invloed op glycemie, ct’s, ctg
- toedienen t/m week 34
- ’s avond toedienen
- invloed op ctg: variabiliteit kan dalen
- contracties kunnen toenemen, zonder toename vroeggeboorte
- diabetici: corticosteroïden kunnen voor glycemie-ontregeling zorgen
- HELLP of trombopenie: niet IM maar traag IV
- max 4 injecties
–> 2de kuur 2 weken na 1ste kuur
Welk probleem naast longrijping bij vroeggeboorte?
hersenverlamming
= cerebral palsy
Behandeling neuroprotectie? Wat, wanneer, hoeveel, aandachtspunten?
- dmv MgSO4 (magnesium)
- < 32 wkn
→ verlaagt risico op cerebral palsy
→ wanneer partus < 24 u verwacht wordt
→ max gedurende 48 u
→ geen 2de kuur indien toch niet bevallen
→ geen Nifedipine gelijktijdig: kan tot ernstige hypotensie leiden - startdosis 4g over 15 min IV
- onderhoudsdosis 1g/uur
- tekens intoxicatie kennen
- altijd antidotum beschikbaar hebben
Waarvoor kan MgSO4 gebruikt worden?
- voorkomen van epileptische aanvallen bij vrouwen met ernstige pre-eclampsie
- afremmen of stoppen van preterme arbeid
- beschermen van hersenen van preterme baby’s
Is AB goede medicatie bij premature CT’s?
- geen meerwaarde, zelfs schadelijk bij intacte vliezen
- gericht behandelen
–> vb. candida (fluconazol)
richtlijnen
preterm en ctg?
- partus: ctu ctg
- geen stan < 37wkn
- NEMO kan
Beleid peripartaal
- stuit = sectio, tenzij volledig in schede
- < 27wkn: eventueel verticale incisie, kind in vliezen aan KA
- lage drempel episio
- geen ventouse
- Wrigley forceps
- late cord clamping
- ook STS toepassen, bedside opvang en warmtelamp
Wat is late cord clamping?
- kind onder niveau placenta
- minstens 30sec, liefst 60sec-3min
–>neonataal bloedvolume + 30%
–> minder transfusienood
–> minder intraventriculaire bloedingen en sepsis
Grootste oorzaak
van perinatale mortaliteit en morbiditeit?
prematuriteit
Risico’s
bij prematuriteit
- Sterfte
- Hyaliene membraanziekte
- Immuunsysteem: infecties, sepsis, pneumonie
- Cerebrale bloedingen
- NEC
- Retinopathie
- Hypoglycemie, hypothermie
- Geelzucht
Leg uit:
Hyaliene membraanziekte
= infant respiratory distress syndrome = IRDS
–> door tekort aan surfactant
Lange termijn
risico’s
prematuriteit
- cerebral palsy
- leermoeilijkheden
- gedragsproblemen/psychische problemen
- respiratoire problemen
- visusproblemen
Definitie van cervixinsufficiëntie
= 3x verlies ZWS met pijnloze, weeënloze ontsluiting
Klassieke diagnose, eerdere interventie is aangewezen!
Wanneer gaan we (preventief) ingrijpen bij cervixinsufficiëntie? Wat doen we?
- VG spontane vroeggeboorte of miskraam na 16w
- Transvag cxmeting tussen 16-24w < 25mm
→ Profylactische cerclage of vaginaal progesteron
Leg uit:
profylactische cerclage
= preventieve hechtingsband die rond de cervix wordt gelegd
etiologie
cx insufficiëntie
- Conisatie
- Curettage (dilatatie)
- Congenitale uterusafw
- DES-syndroom
Beleid
cerclage
- Preventief 12-14 weken
- Noodprocedure bij silentieuze ontsluiting <22w
- Contra-indicatie : bloeding, ct’s, infectie en OS
- Grijze zone 23-25 weken
–> overleg koppel
Wat doen bij PROM
vanaf 37 wkn
- 8-10% (2% ts 24-37w)
- geen VT (infectie)
-
Spontane arbeid 60% binnen de 24u
= partus accepteren -
Niet spontaan :
–> afwachten (zonder tekenen infectie, wens ZV), naar huis kan indien hoofd ingedaald
T meten elke 4u –> >38° terug nr ZH
wijziging geur en kleur terug naar ZH
bad en douche kan
best geen seks
–> Na 24u CTG, daarna een inductie voorstellen (termijn?= geen consensus)
–>GBS!
Wat doe bij PPROM
< 37wkn
- Anamnese
- Klinisch OZ
- Test VW
–> Valsnegatief >12u na breken vliezen,
–> niet gebruiken binnen de 6u na vag creme en medicatie - CRP is niet indicatief (fysiologisch)
- Geen VT
- Parameters
- Palpatie abdomen
- Echo/doppler/biofysisch profiel, AFI
- Technische OZ
- CX of vag kweek od 2 wekn
- Aacidexam overwegen (altijd indien geen 35+6)
- tocolyse 48u
Symptomen
PPROM
- afloop VW
- DD: urine, vaginaal witverlies (fysiologische toename in zws of door infectie)
Diagnose
PPROM
- Klinisch duidelijke afloop vruchtwater uit vagina
- Speculum onderzoek: cervicale afloop van helder vocht bij valsalva
- PROM-test indien klinisch niet duidelijk gebroken
Alternatief voor VW-test?
Varentest
- vocht op draagglaasje wrijven
- laten drogen
- bekijken onder microscoop
- visualisatie van varenpatroon
Wanneer verwijderen cerclage?
- na inwerken cortocosteroïden (48u)
- eerder indien contractiel
- altijd na 34we
Wanneer therapie nodig bij PPROM?
- om infectie te behandelen
Behandeling
PPROM 34-37wkn
- afwachten!
- 34 we wel corticosteroïden tot 35+6
- Bij vermoeden CA : altijd inductie onder AB
- GEEN TOCOLYSE!
- Bedrust zinloos (cave ligging baby)
- Spontaan in arbeid
–> accepteer - Niet spontaan :
–> geen inf en GBS neg : conservatief (AB po ged 5d)
–> inleiden?
Winst CA, sepsis gering, wel meer neonatale morbiditeit, uitz GBS pos
–> Eventueel ambulant na 48u observatie
(temp, CTG, echo, GVO)
Behandeling
PPROM 25-33 wkn
- Bedrust → 33 weken, wekelijks labo
- Aacidexam
- Parameters, 2x/d CTG, echo 1x/wk
- Indien Ct :
–> tocolyse (voor effect Aacidexam) - AB
–> Azithromycine 2x250mg/dag PO/5 dagen - GBS+ → start penicilline
- Culturen cx en GBS od 2 we
ambulante follow up?
PPROM 25-33 wkn
- Betrouwbare ZV
- Transport ZH
- 20 min afstand max
- Hoofd
- Na 72u obs
- Geen tekens inf
- Wekelijkse controles
- CA = enige CI corticosteroïden
- Partus zet door?
–>magnesium IV, AB cfr GBS
Behandeling
PPROM < 24 wkn
- Gedeelde besluitvorming
- AB uitstellen tot cortico kan
–> start 23+5 weken - Opname zinloos
- Tekenen CA = TerminationOfPregnancy
- PP : kweken placenta, vliezen , NS
- Eventueel amniocentese
- Recidief volgende ZWS = 21%
Tekenen van
Chorio-Amnionitis
- Koorts
- Slecht ruikend vaginaal verlies
- Pijnlijke uterus
- Contracties
- Tachycardie bij zowel moeder als foetus
Wat doen bij vermoeden chorio-amnionitis?
Bredere antibiotica dekking
–> amoxycilline/clavulaanzuur + gentamycine
–> VERLOSSEN
Risico
Chorio-amnionitis?
Risico zowel voor moeder als baby
–> sepsis en sterfte!
Preventie
chorio-amnionitis
- Preventie infectie : tandheelkundige controle
- Maandelijks culturen vagina, cx, urine, bacterieel, chlamydia
- Seriële cx meting
- GVO progesteron vaginaal
- Evt cerclage
- Evt probiotica
- GEEN TELEFOONVERLOSKUNDE!
Leg uit:
gevaar parodontitis
tandvleesontsteking verband met zs complicaties
Taken VV
prematuriteit
-
Kan de baby hier geboren worden?
→ indien te jong (meeste centra vanaf 32-33w):
is er nog tijd voor intra-uterien transport?
zo niet: neonatologen ander centrum verwittigen om te komen voor opvang! - Is iedereen verwittigd en aanwezig?: Gynaecoloog, pediater, extra vroedvrouw
- Zet de verloskamer klaar + altijd reanimatiemateriaal controleren
- Ondanks zeer medisch skin to skin indien mogelijk
- Kind steeds tonen aan ouders alvorens mee te nemen
- Assistentie KA, beheers NLS!
NLS?
Newborn Life Support
