11. IUGR-OH-PH-amniotomie en prolaps Flashcards
Wat is polyhydramnion?
- teveel vruchtwater
- > 2liter (à terme foetus)
- synoniem ‘hydramnion’
klinische symptomen
polyhydramnion
- Positieve discongruentie
- Grootste verticale diameter >=8cm
- Kindsdelen moeilijk te palperen
- FHT: moeizamer te beluisteren
- Undulatie
- Definitieve diagnose : echo
- > 2l a term
Etiologie
polyhydramnion
-
Foetale malformaties
–> vb oesofagusatresie, duodenumstenose -
Maternale ziekten
–> vb DM (polyurie) - HF
- Receptor MC twin met TTTS
- Foetale akinesie-hypokinesiesyndromen
–> ziekte van Steinert - Medicatie (lithium) ➔diabetes
–> contra-indicatie vb syfilis - Geen oorzaak (tot 50%)
- Zie tabel PB p 420
Wat is de ziekte van Steinert?
- meest frequente vorm van spierziekte met myotonie.
- Myotonie = abnormale spiercontractie uitgelokt door bekloppen of na aanspannen spier
- ontstaat door een verstoorde prikkelbaarheid van de spiervezelmembraan.
Beleid
polyhydramnion
- Etiologisch OZ ( structureel, OGTT, TORCHES, meerling?, irreguliere AS
- slikbewegingen kin
- Gevaar PolyH ydramnion
–> VG en maternele dyspnoe - Aacidexam®
- Indien HydropsFoetaal :
–> maternal mirror syndrome - Puncties ifv subjectieve klachten
- Rhogam bij Rh neg
- Bij K :
–> cave prolaps en solutio, eventueel eerst punctie - Opvolgen Gewicht en FH
-
Cave PPH
–> 24u Synto of Cytotec po - CTG
Leg uit:
Maternal mirror syndrome
Als moeder symptomen krijgt die lijken op die van haar foetus
Gelijkaardig beeld als PE
klinische symptomen
oligohydramnion
- A terme foetus –> < 5OO ml
- Maximale verticale pocket –> < 2cm
- negatieve discongruentie
- Geen onderscheid tss hoofd en stuit, romp en LM
- Verhoogde morbiditeit en mortaliteit
Hoe noemt men ‘geen vruchtwater’?
= anhydramnion
Wat is oligohydramnion?
- tekort aan vruchtwater
- à terme foetus –> < 5OOml
Wat induceren NSAID’s?
oligohydramnion
Etiologie
oligohydramnion
- CA vooral urinewegen
–> vb renale agenese, obstructie, dysplasie -
Medicatie
–> vb Indometacine - Prerenale oorzaken, bij IUGR
- Postterm
–>maternale dehydratatie - Donor MC twin met TTTS
-
PROM
(zie tabel in PB p 396)
Oligohydramnion is geassocieerd met hogere perinatale mort en morbide…waardoor?
Door:
- longhypoplasie
- craniale, skeletale en faciale afwijkingen
Wat is donor MC Twin met TTTS?
- twin to twin transfusiesyndroom
- onevenwichtige bloedstroom
–> er ontstaat donor en ontvanger-tweeling - donor, staat bloed af waardoor
–> oligohydramnion - receptor,
–> polyhydramnion
Beleid
oligohydramnion
- Afhankelijk van etiologie
- Echo, doppler,
-
CTG 2/week
–> dagelijks bij deceleraties - Bevalling 37w
- Indien variabiliteit ok
–> eventueel amnion-infusie - NSAID’s vermijden!
Wat is IUGR?
Dr Claerhout definitie en onderscheid soorten
* groei beneden 10de percentiel
–> belang zekerheid zs-duur
Wat is het belang van tijdig herkennen bij IUGR?
4-5 x minder sterfte en/of ziekte!!
- meer morbiditeit en mortaliteit
- gestoorde ontwikkeling
- later hoge RR en diabetes
Wat is vaak enige optie bij IUGR?
electief geplande geboorte
Etiologie
IUGR
- Utero-placentaire circulatoire insufficiëntie
- Maternale ziekten
- Ernstige cardiale functiestoornis
- Voeding en socio-economische factoren
- Leeftijd
- Leven op grote hoogte
- Interval tss ZWS
- Congenitale en genetische afwijkingen
- Congenitale infectie
- Meerling
Etiologie IUGR
Utero-placentaire circulatoire insufficiëntie
vbn
- Trofoblastinvasie in spiraalarteriën = cruciaal ontw placenta
- Indien verstoord : redistributie foetale circulatie
Etiologie IUGR
Maternale ziekten
vbn.
- Chronische hypertensie (IUGR x2)
- Nierinsufficiëntie
- Systeemziekten
- Chronische longaandoening
Etiologie IUGR
Ernstige cardiale functiestoornis
vbn.
- Toxische factoren, roken, alcohol en drugs
- Medicatie ; anticonvulsiva, immuunsuppressiva, chemo
Etiologie IUGR
Voeding en socio-economische factoren
- Ondervoeding in trim 2 en 3
- Lage SES
- werk
Etiologie IUGR
Leeftijd
- Vrouwen <14j
- Hoge leeftijd = meer ZWS hypertensie en PE
Etiologie IUGR
Interval tss ZWS
vbn.
Binnen de 6 mnd opnieuw zwanger
Etiologie IUGR
Congenitale en genetische afwijkingen
vbn.
- 20%
- Structurele chromosoomafwijkingen
Etiologie IUGR
Congenitale infectie
vbn
- toxo
- CMV
- rubella
- parvo
- herpes
- coxsackie
Anamnese
risicofactoren
IUGR
- Bij 75% risicofactor in anamnese
–> vooral compl vorige zws, roken en ziekten - Eerder een kind met LBW
- Vrouwen met BMI < 19
Wat is LBW?
laag geboorte gewicht
opsporingsmethoden
IUGR
Klinisch OZ
- 37 we : UZO, palpatie
–> 60% afwijkend - < 37 we
–> 45% ➔ oefenen! - Symfyse fundusmeting
- Indien vermoeden : echo
echografie
bij IUGR
- best tss 30-34 w
- Interval van minimum 14 dagen tss 2 metingen
- Foetale buikomtrek
Patiëntenbegeleiding en bepaling foetale conditie
IUGR
- Levensstijl
- CTG
- Echo
- Biofysisch profiel
- Combi CTG doppler
- Maternale bloedname wekelijks (PB p 325)
- Hospitalisatie indien
–> CTG niet reactief,
–> OH,
–> geen diastolische flow a.umbilicalis
Interventies
IUGR
- Corticoïden
- Magnesiumsulfaat
- Tijdstip bevalling
interventies
Therapie
aandachtspunten?
- Geen bedrust
- Geen effect acetylsalicylzuur
interventies
Corticoïden
aandachtspunten?
- < 34 we en eventueel bevalling (zie protocol ZH)
- Cave afw biofysisch profiel en CTG( tot 48u na laatste injectie)
interventies
Magnesiumsulfaat
aandachtspunten?
- < 32 we : neuroprotectie
–> zie protocol zh
interventies
Tijdstip bevalling
aandachthspunten
- OH?
- overleg
Wijze bevalling
IUGR
- Foetale nood= SC
➔ Herhaalde dec voor arbeid
➔ En/of afwezige diastolische flow - Nl CTG en diastolische flow = proefarbeid
- OH
- –> evt amnioninfusie tegen Nscompressie
- Meer sec SC
- VBD afwachten, niet over tijd gaan
- Ctu CTG in arbeid
interventies
Na de bevalling
IUGR
- Placenta : histopathologie
- BMI idealiseren
- Rookstop (of ander misbruik)
- Foliumzuurprofylaxe
- Aspirine enkel bij hoog risico of PE
Gevolgen voor baby na de geboorte
IUGR
- meer respiratoire distress syndrom
- meer bloedingen
- NEC
- meer SIDS (wiegendood)
Gevolgen op lange termijn
- A term en < p15
–> prestaties idem aan 5j - Indien preterm
–> meer cognitieve stoornissen en handicaps - Meer hypertensie, hartlijden, diabetes, obesitas, dyslipidemie, depressie en suïcide
Wat is amniotomie?
= kunstmatig breken vliezen met amniotoom
- meestal meer CT’s
–> kracht en frequentie - soms als inductiemethode
–> niet eerste keuze - plaatsen scalpelektrode
Wat is een vochtblaas?
vruchtwater + vliezen
Functies
vochtblaas?
- beschermen foetus opstijgende infecties
- beschermen tegen dichtdrukken NS
tussen foetus en BMwand - groei en beweging mogelijk maken
- dilateren verweekte cx en weke baringskanaal
–> wigfunctie
Wanneer breken vliezen spontaan?
- bij nl arbeid rond 4-5cm of bij 10 cm
- voortijdig = voor begin ontsluitingsfase
- laattijdig = bij volledige ontsluiting
- hoge vliesscheur : hoger dan cx, nog een vochtblaas bij VT, VW intermitterend, DD : urine
observatiepunten
vruchtwater
hoeveelheid
kleur
geur
! Bij alle abnormaliteiten –> VT en CTG
Waar op letten bij
hoeveelheid vruchtwater?
- zie OH en PH
- meestal ts 0,5 en 1,5l
–> volume stijgt naarmate zs
16w 150ml
7mnd 1-1,5l
aterm 700-800ml
Waar op letten bij
kleur vruchtwater?
-
einde
–> kleurloos, vlokkerig, wit troebel met stukjes vernix, lanugohaartjes, epitheelcellen ➔ rijpe foetus
–> op eind kan lichtgelig voorkomen
door bilirubine, cave prematuriteit en Rh incompatibiliteit -
tot 36w
–> helder (preterme arbeid) - meconiaal
- Bruin-roos : degeneratieproducten
Waar op letten bij
geur vruchtwater?
- indien slecht –> cultuur nemen
vb chorio-amnionitis na hoge vliesscheur
Noem de 3 graden
meconiaal vruchtwater
-
zwart-groene slierten in VW of
VW is lichtgroen -
Matig groen gekleurd
–> mec al langer geloosd - groen, erwtensoepachtig dik VW
Risico’s
amniotomie
- navelstreng prolaps
- hand prolaps
- obstructie arbeid
- foetale dood
- neglected shoulder:
–> ruptuur uterus
–> ketoascidose –> door uitputtend arbeid
–> sepsis
–> shock
Wat doen bij
prolaps?
- hand in schede laten!
- voorliggend deel opduwen
- roep hulp of bel
- blaas vullen
- spoedsectio (tenzij multi en volledig)
- bradycardie baby
Risico’s en contra-indicaties
amniotomie
-
opdrukbaar voorliggend deel
–> gevaar voor navelstreng-prolaps!! -
niet voelen van een voorliggend deel
–> vb. dwarsligging -
stuitligging
–> vliezen zo lang mogelijk bewaren - geen of te weinig ontsluiting en een niet verstreken cervix
-
preterme arbeid
–> om zoveel mogelijk de druk op het foetaal caput op te heffen als bescherming tegen hersenbloedingen -
voorliggende navelstreng
–> gevaar voor prolaps -
vasa praevia
–> wordt gevoeld als een oneffen, kloppend oppervlak op de vochtblaas -
vaginale infecties
–> vliezen zo lang mogelijk bewaren om opstijgende infectie te voorkome
Soorten vochtblazen?
- ‘platte’ vochtblaas
- ‘gespannen’, ‘strakke’ vochtblaas
- ‘puilende vochtblaas’
- ‘slappe’ vochtblaas
Leg uit:
platte vochtblaas
-
vruchtvliezen direct op foetale hoofd,
–>geen of weinig vruchtwater tussen vruchtvliezen en foetale hoofd. - vochtblaas niet gevuld en plat.
–> moeilijk amniotomie uit te voeren –> niet onmogelijk
Leg uit:
gespannen, strakke vochtblaas
-
vruchtvliezen zijn strak gespannen in cervixopening.
–> een hoeveelheid vruchtwater aanwezig tussen vruchtvliezen en foetale hoofd.
–> kleine vochtblaas aanwezig.
Leg uit:
puilende vochtblaas
-
vochtblaas komt voorbij de cervixopening.
–> ruime hoeveelheid vruchtwater aanwezig tussen het foetale hoofd en de vruchtvliezen.
Leg uit:
slappe vochtblaas
-
vruchtvliezen voelbaar in cervixopening, deze zijn niet aangespannen.
–> een hoeveelheid vruchtwater aanwezig tussen de vruchtvliezen en het foetale hoofd.
Wat zegt wetgeving over amniotomie
uitvoering door vv? datum?
- KB 01.02.1991:
-
Omwille van de potentiële risico’sverbonden aan het KBV
–> zal de vroedvrouw op eigen verantwoordelijkheid slechts dan vliezen breken als het voorliggend deel een caput is en
niet meer opdrukbaar is.
Wanneer indicatie is voor amniotomie bij geringe ontsluiting (en een sacrale cervix) kan het breken vliezen soms moeilijk verlopen.
Welke hulpmiddelen?
- hyperflexie
- bedpan
- voorliggend deel omhoog duwen
- parturiënte (lichtjes!) laten meepersen
Amniotomie tijdens of tussen een contractie?
- Discussiepunt.
-
Tijdens
–> makkelijker. -
Tussen ct’s
–> minder kans op navelstrengprolaps.
–> vruchtwater loopt geleidelijker af,
druk is niet zo groot.
Welk gevaar bij veel vruchtwater en gespannen vliezen?
Bij veel vruchtwater en gespannen vliezen is de kans op uitzakking van de navelstreng groter.
Wat wordt aangeraden bij gespannen vochtblaas?
uitvoering amniotomie
Bij een gespannen vochtblaas aangeraden om de vliezen opzij te breken en rustig te werk gaan
–> de vingers in het steekgaatje houden (niet
verder scheuren) en
–> het vruchtwater traag laten afvloeien tot de grootste druk weg is.
Vruchtwater tests?
- Actim PROM test
- Varentest
- Ph test
-
eenvoudige testen:
–> Speculum-onderzoek: je plaatst een speculum en je kijkt of er vruchtwater uit de cervix loopt + valsalva-maneuvre laten uitvoeren
–> Meconiumafvloei
–> Vaginaal onderzoek
–> Inspectie van een maandverband, onderbroek, door het spreiden van de schaamlippen en het valsalva maneuvre uit te voeren.
Leg uit:
Actim PROM test
-
Detectie van IGFBP-1, isulin- like growth factor binding proteïn-1, in de vaginale secretie.
–> IGFBP-1 in hoge mate aanwezig in vruchtwater. -
gebaseerd op gevoelige monoklonale anti-
lichamen, die reeds een minimale hoeveelheid aan IGFBP-1detecteren. - gaat niet in interactie met andere proteïnes
–> kan ook uitgevoerd bij bloedverlies. -
toepasbaar bij elke zwangerschapsduur. –> specificiteit 94%
–> sensitiviteit 98%.
Leg uit:
Varentest
-
natriumchloride (aanwezig in vruchtwater) gedroogd wordt op proper dekglaasje
–> onder microscoop typische boomvorm met kristallijn varenpatroon (zoutkristallen)
–> kenmerkend voor vruchtwater onafhankelijk van de zwangerschapstermijn. –> analyse best 5-10min na aanbrengen
staal op dekglaasje (laten drogen aan lucht)
–> De vermenging van vruchtwater met bloed geeft meestal wel een positieve varentest, maar er ontstaat een atypische varenstructuur (plompere kristallen). -
Werkwijze:
–> 70- 98% juist
–> Fout- positieve soms doordat
1. ook andere lichaamvloeistoffen kunnen kristalliseren; serum, cervixslijn, semen en urine
2. test afhankelijk is van de concentratie natriumchloride in het vruchtwater.
Leg uit:
Ph test
testen die werken op een pH-bepaling:
- gebaseerd op een pH- verschil tussen
–> vruchtwater dat licht basisch is, nl pH 7-8
–> fluor vaginalis dat licht zuur is, nl pH 3-5 - verschillende pH- indicators.
Naast deze technische testen zijn er ook eenvoudige testen. Zijn deze betrouwbaar?
weinig
Navelstreng prolaps: soorten en klinische tekens?
= PROCIDENTIA FUNICULI ➔ voorliggende NS die w gevoeld in een nog staande vochtblaas
= PROLAPSUS FUNICULI ➔ uitgezakte NS zodra vliezen breken
➔vaak pulsaties voelbaar bij VT
➔NS zichtbaar in speculo
➔NS in vulva
Etiologie
NS Prolaps
- niet-ingedaald hoofd (FPD)
- Dwarsligging
- Voetligging
- PolyHydramnion
Beleid
NSProlaps
- Snel!
- Trendlenburg of knie-elleboog
- Voorliggend deel opdrukken (niet NS)
- 500ml in blaas
- SC
- Zie fig 71.1 in PB!!!
- PP : aandacht emotioneel en psychisch welzijn, uitleg geven waar kan
Wanneer verhoogd risico op
NSProlaps?
- Stuit
- Grote multi
- SGA
- PH
- Meerlingen
- Amniotomie
- Inductieballon
- Laag foetaal gewicht
- Mannelijke foetus
Wat is
serotiniteit?
= postdatisme
* > 42we
* overdragen ZS (fys)
* < 5% bij zekere ZSduur
risico
serotiniteit
- Fetal death (1/500 na 41 w)
- OligoHydramnion
- meconiaal VW
- SC
Beleid
serotiniteit
- 41 we
–> CTG (1 a 2 keer /week) - Inductie 41 we is verantwoord
–> vanaf 42we de regel
Beleid serotiniteit
informed consent (procedureboek)
toets
De hoeveelheid vruchtwater stijgt in de loop van de zwangerschap. Het maximale volume wordt bereikt rond 38 weken en bedraagt gemiddeld 1000 ml. Daarna vermindert het vruchtwatervolume.
Waar of onwaar?
waar
toets
Gemiddeld kunnen we stellen dat de normale hoeveelheid vruchtwater
500-1000 ml bedraagt.
Waar of onwaar?
waar
toets
Tot de 36e week is het vruchtwater troebel, daarna neemt de troebeling en het aantal vlokken in het vruchtwater progressief af en wordt het vruchtwater helder.
Waar of onwaar?
onwaar
toets
Oligohydramnion kan gepaard gaan met congenitale afwijkingen bij de foetus (vooral ter hoogte van de nieren en urinewegen). Het komt ook vaker voor bij zwangerschapsdiabetes.
Waar of onwaar?
waar
toets
Een amniotomie is een relatieve indicatie bij stuitligging.
Waar of onwaar?
onwaar
toets
De bilirubine-concentratie in het vruchtwater verandert in de loop van de zwangerschap: ze is maximaal rond de 20e week, daalt vervolgens
geleidelijk tot rond de 36e week en is daarna nauwelijks meer aantoonbaar. De gele kleur van het vruchtwater vermindert dus van de 20e tot de 36e week, daarna wordt het vruchtwater kleurloos.
Waar of onwaar?
waar
toets
Bij een normale arbeid breken de vliezen meestal rond 4-5cm of bij volledige ontsluiting.
Waar of onwaar?
waar
toets
Bij een lage vliesscheur is het soms moeilijk om de differentiële diagnose te stellen tussen urineverlies en verlies van vruchtwater.
Waar of onwaar?
waar
