1. Bloedverlies in ZWS Flashcards
oorzaken
bloedingen in ZWS
1ste trimester
- miskraam
- habituele miskraam
- buitenbaarmoederlijke zws
- trofoblastziekten
oorzaken
bloedingen in zws
2de en 3de trimester
- solutio placenta
- placenta praevia
- randvenebloeding
- placenta circumvalata
- insertio velamentosa en vasa praevia
klinisch verloop miskraam?
- meestal bloedverlies
- eventueel pijn vergelijkbaar met menses
- vocht/weefselverlies vaginaal
Wat is abortus imminens?
threatened miscarriage
miskraam is nog niet zeker, kans dat zs nog doorgaat
Wat is abortus incipiens?
inevitable miscarriage
zs is niet meer te redden
Soorten miskraam?
- threatened miscarriage
- inevitable miscarriage
- complete miscarriage
- incomplete miscarriage
- missed miscarriage
Hoeveel zwangerschappen gaan gepaard met bloedverlies?
1 op 4
Hoeveel % van zwangerschap gaat over in miskraam?
10-15% van vastgestelde zwangerschap
Hoeveel vrouwen maken een miskraam door?
1 op 3
Wanneer stijgt kans op miskraam?
stijgt met leeftijd:
* 9-17 % bij 20-30 jaar
* 20% bij 35 jaar
* 40% bij 40 jaar
Hoe diagnose voor miskraam?
- klinisch onderzoek
- echografisch onderzoek
Wat zijn de diagnose criteria bij miskraam?
- CRL minstens 7mm en geen HA
- vruchtzakdiameter minstens 25mm, geen embryo
- geen embryo met HA (2 weken eerder vruchtzak zonder dooierzak)
- indien vruchtzak met dooierzak en 11 dagen later geen HA
Wanneer is er vermoeden diagnose miskraam?
- CRL >7mm en geen HA
- vruchtzakdiameter 16-24mm geen embryo
- afwezigheid embryo met HA 7-10d na scan vruchtzak met dooierzak
- geen embryo meer dan 6w na LR
- dooierzak > 7mm
- < 5mm verschil tussen gem vruchtzakdiameter en CRL
Herhaal het ABO systeem.
Geef DD bij miskraam.
- EUG
- Trauma
- Cervicitis
- Condylomata acuminata
- portiopoliep
- erosio cervicis
- cx ca
Wat is EUG?
= extra uteriene graviditeit
= buitenbaarmoederlijke zwangerschap
Wat is condylomata acuminata?
= genitale wratten, veroorzaakt door humaan papillovirus HPV
Wat is erosio cervicis?
= het cilinderepitheel van endocervix breidt zich uit naar ectocervix
–> oppervlak van baarmoederhals lijkt rood en geïrriteerd
Wat is cx ca?
Cervixcarinoom
Etiologie miskraam?
- abnormale ontwikkeling
- maternele problemen
- uteriene problemen
- stollingsprobleem
- endocriene ziekten
- causa incognita
etiologie
Geef het vervolg van falende placentatie.
→ bloeding in decidua basalis
→ necrose en inflammatie
→ contracties
→ cervicale dilatatie en expulsie
etiologie
Geef een voorbeeld van abnormale ontwikkeling
Hoe vaak is dit de oorzaak van het miskraam?
chromosoomafwijkingen
in +/- 50%
etiologie
Welke maternele problemen veroorzaken een miskraam?
- koorts
- infecties
- rhesusimmunisatie
- chronische aandoening
- corpus luteum insufficientie (vaker gevolg dan oorzaak)
- tabak
- alcohol
- drugs
- medicatie
etiologie
Welke uteriene problemen veroorzaken miskraam?
- cervicale insufficientie
- fibromen
- structurele afwijkingen
etiologie
Welk stollingsprobleem veroorzaakt miskraam?
- antifosfolipidensyndroom
- trombofilie
Beleid
Wat doen we bij bloedverlies/miskraam?
- uitsluiten andere oorzaken BLV en EUG
- bedrust zinvol?
- beleid : keuze vrouw
- afwachtende houding tot 8wk
- na 1 week opnieuw echo
- indien geen expulsie na 2wk –> curettage
Hoeveel succes heeft afwachtende houding tot 8wk?
Wat ook doen?
- in 80 % succes
- GVO rond BLV en pijnstilling
Leg uit: Abortus completus.
afwezigheid vruchtzak en endometriumdikte <30mm
Medicamenteus beleid bij miskraam.
- Misoprostol (Cytotec)
- Mifepristone (Mifegyne)
Wat te verwachten bij gebruik Misoprostol?
RCT: expulsie dag 3 bij 71% casussen na single dose 800µg
anti-D toedienen! (<8weken en volledige expulsie niet nodig)
Wat te verwachten bij gebruik Mifepristone?
- Blokkeert progesteronreceptoren,
- cx dilatatie
- stijging uteriene prostaglandine-sensiviteit
- combo misoprostol verhoogd kans volledig expulsie 90%
Welk soort curettage kennen we?
zuigcurettage
Waarop letten bij zuigcurettage?
- iets meer kans op infectie (1-2%)
- AB profylaxe
Beleid curettage
Pre OP
- PC blok, locoregionaal, algemeen
- bepaal bloedgroep + Rh
- indien gepland:
—> vooravond Misoprostol - dag zh
- werkonbekwaam 1-7d
Beleid curettage
Per OP
- plasmalyte
- ECG, RR, sat
- larynxmasker
- ES
- gynaecologische houding
- OS ISo betadine dermicum
- Set curettage OP
- maandverband en broekje
Beleid curettage
Post OP
- pijnbeleid
- nacontrole 2wk
- resultaten labo bespreken
- evt Rhogam
- GVO BLV, activiteiten
Complicaties van curettage?
- infectie
- post-operatief
- septische abortus
- rhesusprofylaxis
- ashermansyndroom
- angst, depressie (zelfwaarde)
Wat is een septische abortus?
miskraam of abortus door infectie in de baarmoeder
Wat is Ashermansyndroom?
aandoening waarbij littekenweefsel in de baarmoeder ontstaat
Wat is een habituele miskraam?
= herhaalde miskraam
–> 2 x spontane miskraam na elkaar < 20 wk
Klinische symptomen habituele miskraam?
geen specifiek ziektebeeld
Vul in: bij een habituele miskraam neemt de kans op ____ af.
een normale zws
primi initieel 10-15% kans op miskraam
Na habitueel miskraam → 25%
40% na 3 miskramen
Etiologie habituele miskraam?
- meestal ongekend
- uterusafwijkingen (10-15%) –> congenitaal en verworven vb. asherman
- immunologisch vb. antifosfolipidensyndroom (5-10%)
- obesitas
- idem miskraam
- trombofilie
- genetische factoren (2-4%)
- endocriene oorzaken
beleid
Wat te doen bij habituele miskraam?
- onderliggende oorzaken opsporen
- extra echo te verantwoorden: emotie, angsten
- vaginaal progesteron
Wat is een extra-uteriene zwangerschap?
ontwikkeling buiten de baarmoeder:
* tubair T 95 %,
* ovarieel O,
* cervicaal C,
* abdominoperitoneaal A
cave: heterotope zwangerschap
Delen Tuba
- 10cm
- dubbele spierlaag
- plooien en cilia
klinische symtomen
extra-uteriene zs
Wanneer meestal vastgesteld?
- bloedverlies vaginaal
- onderbuikspijn, aanhoudend
- peritoneale prikkeling, cri du douglas (verzameld bloed)
- pollakisurie
- schouderpijn
- hemorrhagische shock
Vaststelling vaak ts 5-10wk
frequentie
extra-uteriene zs
- 22/1000 levendgeborenen
- 16/1000 zs
- incidentie neemt toe
Hoe komen we tot diagnose extra-uteriene zs?
- anamnese
-
bloedverlies oorzaak
→ speculum - VT: slingerpijn
-
Labo HCG (minder snelle stijging)
< 1000 afwachten - echografie
- diagnostische laparoscopie
Etiologie en risicofactoren
extra-uteriene zs
- infectie vb PID
- IUD
- afwijkende anatomie tuba
- IVF
- Tubaire heelkunde
- leeftijd
- voorgaande EUZ
- aantal seksuele partners
Geef DD bij buikpijn (EUZ).
- Hemorrhagisch corpus luteum
→ Mittelschmerz - Appendicitis
→ Mc Burney - PID
→ Bilateraal - ovariële torsie
→ acuut! - abortus imminens of incompletus
Bij deze hCG vaak negatief
beleid
Wat te doen bij EUZ?
Wanneer kiezen we voor niet chirurgisch?
Niet chirugisch:
* HCG < 5000 mIU/mL
* echografische diameter < 3cm
* echografisch geen hartactiviteit
→ Methotrexaat IM injectie
Pt moet hemodynamisch stabiel zijn
Wat te doen bij EUZ?
chirurgisch
Golden standard: laparoscopie:
* tubectomie
* tubotomie
Recidief: 10%
Wat is tubectomie?
volledige verwijdering van de eileider, vaak nodig als deze ernstig beschadigd is
Wat is tubotomie?
Maximaal behoud van eileider, opening in eileider en EUZ zo verwijderen
Wat is Mola?
- gestationele trofoblastziekte
- volledige of partiële mola hydatiformis
- choriocarcinoma
Leg uit: choriocarcinoma.
- maligne tumor
- Invaderend trofoblastweefsel en meta hematogeen naar longen, lever en hersenen
Frequentie choriocarcinoma
1/10 000 à 1/50 000
Macroscopisch beeld
Mola
druiventrosaspect
Microscopisch beeld
Mola
- proliferatie van cyto- en syncytiotrofoblast,
- hydropische veranderingen in het stroma
- geen foetale bloedvaten
Wat zie je bij partiële Mola?
embryonaal of foetaal weefsel
incidentie
partiële en complete Mola
1/1000 tot 1/2000 in Europa
! hoger in Azië en Afrika
Cave Filipijnse dame in anamnese
Klinische symptomen
Mola
- hyperemesis (hoge bHCG)
- hyperthyroïde
- anemie
- thecaluteïnecysten
- uitzonderlijke tekens van pre-eclampsie, reeds in eerste zwangerschapshelft (dus < 20w)
- vaak vaginaal bloedverlies
- uterus groter dan verwacht voor de amenorroeduur
- passage van vesikels per vaginam is mogelijk
- vroeger diagnose rond 16w, nu 8w
- echografisch: druiventrosaspect
Wat betekent ‘passage vesikels per vaginam’?
het uitscheiden van met vocht gevulde blaasjes via de vagina
Klinische symptomen
choriocarcinoom
- 50-60% primaire klacht = bloedverlies
- dyspnoe (longmeta)
- hoofdpijn, paresthesieën (hersenmeta)
-
abdominale klachten
(intraperitoneale of GastroIntestinale bloeding) - kan tot 15 j na laatste zws
Diagnose
Mola
- HCG serumdosage
- echografisch: druiventros aspect
Risicofactoren
Mola
- oudere vrouwen
- voorgeschiedenis trofoblastziekte –> 1/100 herhalingskans
Beleid
Mola
- leidt meestal tot miskraam
- aspiratiecurettage
- strikte opvolging met seriële B-HCG (vaak > 100000 IU/Ml)
- profylactische chemotherapie (methotrexaat) is mogelijk bij hoog risico op persisterende aandoening
Hoe gebeurt strikte opvolging met seriële B-HCG?
wekelijks tot 3x negatief
–> daarna maandelijks gedurende 6 maanden
Hoeveel % persisterende ziekte
–> na volledige Mola?
28%
Hoeveel % persisterende ziekte
–> na partiële Mola?
4%
Hoog risico op persisterende aandoening?
- initiële concentraties
B-HCG > 100000 IU/mL - grote theca-luteinecysten
- uitgesproken uterusvergroting
Behandeling
Mola
- Denk steeds aan Rhesusprofylaxe!
- steeds (orale) contraceptie voorzien
- Belgisch register voor mola zs en andere trofoblastziekten
Waarom ook aan Rhesusprofylaxe denken bij mola behandeling, zelfs al is er geen embryo?
Er is ook expressie van het D-antigeen op de trofoblast.
Wat is Solutio placentae?
abruptio placentae
= placenta ablation
= volledig of gedeeltelijk loskomen van normaal geïmplanteerde placenta van de uterus voor geboorte van de foetus
Klinische symptomen
solutio placentae?
- acuut, hevige buikpijn
- al dan niet vaginaal bloedverlies
–> revealed 2/3
–> concealed 1/3
Wat is revealed?
concealed?
- revealed =
openlijke bloeding - concealed =
verborgen bloeding
Symptomen placentaloslating?
- pijn, ook tussen contracties (abdominaal of rug)
–> dolksteek, zeer hevig aanhoudend - uterus en bois
- hematoom: uterus groter dan verwacht, fundus gestegen
- verminderde kb, foetale nood CTG
- bloederig vruchtwater
-
tekenen hypovolemische shock =materneel bloedverlies
–> duizeligheid, transpireren, bleekheid
–>tachycardie, hypotensie - stollingsstoornissen
Wat is ‘uterus en bois’?
Geen kindsdelen meer voelen.
Plankharde uterus
Frequentie
Solutio placentae
0,5 tot 2% van zws
Verschil in symptomen
abruptio placentae
-
placenta praevia
Welke oz bij solutio?
- anamnese
- klinisch oz
- ctg
- echo: vaak niks te zien echter
- bepaling foetale cellen
- geen enkele test zekerheidsdiagnose
- denk eraan!!
- DD: acuut abdomen
Diagnose van Solutio?
Bij elke zwangere met vaginaal bloedverlies en/of premature contracties aan placentaloslating denken.
Etiologie en risicofactoren van solutio?
- is een bloeding uit geruptureerde spiraalarterie
- hypertensieve aandoeningen
- roken, alcohol, cocaïne –> voorkomen!
- multipara (grande multipara >5)
-
placentaire afwijkingen
(circumvallata) - polyhydramnion
-
trauma
(buiktrauma, verkeersongeval,..) - PPROM en lage SES
-
anticoagulantia
(inclusief aspirine)
Beleid van Solutio
- afhankelijk van de ernst
- afwegen maternele conditie/vitaliteit van de foetus –> moeder komt altijd op 1ste plaats
VOLLEDIGE LOSLATING:
dringende verlossing
eventuele PARTIELE LOSLATING:
observatie, longrijping als < 34wk
Waarom
dringende verlossing bij volledige loslating?
- foetale nood
–> meestal urgente sectio
—> uitzonderlijk bij zeer snel vorderende arbeid kan dit vaginaal (vb ventouse na amniotomie)
Wat gebeurt er na partiële loslating?
Meestal binnen 24 uur volledige loslating.
Prognose Solutio
- herhalingsrisico 10%
–> na 2x tot 25% - hoge perinatale mortaliteit
Behandeling Solutio
- opvangen van hypovolemische shock
–> brede IV toegang (18 Gauge)
–> vulling (colloïden) - labo: bloedgroep en kruisproef, complet, lever-en nierfunctie, stolling, fibrinogeen, foetale cellen
- bestel packed cells + FFP
- soms transfusie bloedplaatjes (< 50000)
- blaassonde en urinedebiet volgen
- Rhogam indoen Rhesus negatief
- Bij dode foetus evt inductie na stabilisatie moeder
Wat is placenta praevia?
= voorliggende placenta
–> pre-via : voor de weg!
Welke types/soorten placenta praevia?
klinische symptomen
placenta praevia?
- pijnloos rood bloedverlies
- helder aflopend bloed (geen klonters)
- klassiek in 2de en 3de trimester (vaak 34w Braxton Hicks)
–> bloeding meestal beperkt - soepele uterus en abdomen, geen foetale nood
bijkomend:
hoog voorliggend deel
frequenter stuit- en dwarsligging
Frequentie
placenta praevia
- < 20 wkn +/- 5% dicht bij het ostium internum
- > 20 wkn +/- 1%
–>OUS rijpt uit
–>belang echo 3de trimester - a term <1% van de zwangerschappen! (0,4 tot 0,8)
risicofactoren
placenta praevia
- sectiolitteken (cave!)
- hoge pariteit en leeftijd
- roken/cocaïne
- etnische oorsprong: Azië>Europa
Diagnose placenta praevia
Wat wel/niet bij onderzoek?
- NOOIT vaginaal oz bij antepartaal bloedverlies
- wel speculum oz /
- wel transvaginale echo
Beleid
bij acuut bloedverlies
- Infuus plaatsen
- labo: BG, kruisproef, complet, stolling, foetale cellen
- Packed cells bestellen
- blaassonde
- monitoring: BD, pols
- continu CTG >26wkn
- GEEN tocolyse bij actieve bloeding
- Rhogam indien Rh neg
Beleid bij bloedverlies
< 36wkn
conservatief: eerst stabilisatie
* waakinfuus tot 48 u na stop bv
* bedrust
* laxativa
* tocolyse + longrijping bij contracties
* bij elke bloeding infuus
* geplande sectio op 37-38 wkn
Beleid bij bloedverlies
meer dan 37 wkn
Spoedsectio
Behandeling
placenta praevia
bij geen bloedverlies
- conservatief: home
- absoluut coïtusverbod
- nooit alleen
- binnen 15 min in zh
- alarmsymptomen uitleggen
Behandeling: modus parti
placenta praevia
bij geen bloedverlies
Complicaties prepartaal
placenta praevia
- abnormale liggingen
–> voorliggende deel wordt door placenta verplaatst! -
bloedingen
–> alle graden - prematuraliteit
complicaties peripartaal
placenta praevia
- bloedingen ++
- niet-vorderende arbeid
- uterusruptuur
Complicaties postpartaal
placenta praevia
- placentaretentie in nageboortefase
- atone bloedingen
- placenta accreta
- placenta increta
- placenta percreta
Wat is een randvenebloeding?
- veneuze bloeding aan de rand van placenta
- moederlijk bloed loopt af tss vliezen en uteruswand
- pijnloos
- normaal ingeplante placenta
- geen klinische betekenis
- uitsluitingsdiagnose
Wat is placenta circumvalata?
- choriale plaat niet tot de rand placenta
- opgeworpen wal
- meer vroeggeboorte
Wat is
Vasa Praevia?
= wanneer 1 of meer foetale bloedvaten van de placenta of navelstreng voor de cervix liggen
Symptomen
Vasa Praevia
- (hevig) vaginaal bloedverlies, meestal geassocieerd aan breken van vliezen met bradycardie die niet recupereert
- VT: eventueel pulsaties voelbaar
Risicofactoren
Vasa Praevia
- Velamenteuze insertie van de navelstreng (1%)
–> communicatie, vertakken van vaten naar placenta via ostium internum
–> indien over ostium internumi = vasa praevia (0,05%) - tweelingen en hogere orde meerlingen
Urgentie
Vasa praevia
- hoge foetale mortaliteit 56%
- exsanguinatie 5 min
- HEEL SNEL bloed bestellen voor de neonaat, voorzie reanimatie!!
- morataliteit 2%
Voor moeder niet zo ernstig
Wat is exsanguinatie?
ernstig of volledig verlies van bloed
Beleid gekende vasa praevia
sectio plannen 36-37wkn
Welke gynaecologische oorzaken van bloedverlies?
- erosie van de cervix
- vaginaletsel
- poliep
- cervixtumor
- haematurie
- hemorrhoiden
Begrip
‘erosie van de cervix’
ectropion
Begrip
‘bloed in urine’
haematurie
samenvattend
Wat te doen
bij opname: anamnese
bloedverlies
- hoeveelheid en aard bloedverlies?
- pijn?
- KB?
- contracties?
- Ev. pre-eclampsieklachten
- placentalocalisatie?
samenvattend
Wat te doen
bij opname: klinisch oz
bloedverlies
- vitale parameters
- nagaan bv
- tekenen shock of anemie?
- tekenen wijzen op placenta praevia?
- tekenen van abruptio placentae
- tekenen pre-eclampsie?
- tekenen van gebroken vliezen?
- NOOIT vaginaal oz bij antepartaal bloedverlies
samenvattend
Wat te doen bij opname: handelingen
bloedverlies
- onmiddellijk ctg & arts verwittigen
- plaatsen waakinfuus MET transfusietrousse
- regelmatig controle RR, pols, vaginaal bloedverlies, contracties
- dringend bloed oz
- ernstige gevallen: gereedheid sectio
- argumenten voor stollingsstoornissen, PC en FFP bestellen en ev bloedplaatjes
samenvattend
Wat te doen tijdens observatie
bloedverlies
- Bedrust
- dagelijkse controle parameters
- evaluatie vaginaal verlies
- evaluatie pijn
- waakinfuus met transfusietrousse
- dagelijkse CTG-controle
- tss 26-34 wkn: longrijping!
- follow-up bloedtransfusie indien nodig
- indien nodig labo verwittigen gekruist bloed in voorraad te hebben.
