13. Postpartumbloeding-4T's Flashcards
Wat is een ernstige complicatie in het 3de stadium van de bevalling?
Pp-haemorragie
Wat is de placentaire circulatie bij à terme ZWS?
Risico?
600 ml/min
Mogelijkheid tot alarmerend snel blv
Wat is een belangrijke oorzaak van maternele morbiditeit en mortaliteit?
Postpartum haemorragie
Hoeveel % van de maternele sterfte is door een PPH? Wereldwijd en in België?
Wereldwijd: 25%
België: 3-10%
Wanneer spreken we van een PPH?
- Excessief bloedverlies (+500ml na VB of +1l na SC)
- Afkomstig uit genitale tractus
- Op elk moment vanaf geboorte tot einde puerperium
Welke definitie van PPH hanteert ACOG?
+1l bloedverlies
OF
symptomen van hypovolemie < 24u
Hoe kunnen we PPH onderverdelen op vlak van tijd?
Binnen de 24u: primaire haemorragie
Na 24u: secundaire of puerperale haemorragie
Wanneer spreek je van een ernstige PPH?
+1l
Welke 4 oorzaken kan een PPH hebben?
- Tonus
- Tissue
- Trauma
- Thrombine
4T’s
Geef enkele belangrijke principes bij een ernstige PPH.
- Kwantificeren blv
- Proactief werken
- Vitale parameters monitoren
- Labo prikken
- Protocol volgen
Wat moet er in een noodkit voor PPH?
- FLOWCHART
- INFUUS materiaal
- Bloedtubes
- Laboformulier
- Medicatie : schema uterotonica en EXACYL®
- Blaassonde (debietmeter)
- O2 ballon
- Bakri ballon
Wat is dit? Hoe werkt het?
Bakri-ballon: inhoud 500ml
→ gevuld met water
→ geeft druk op uteruswand
Wat is dit? Waarvoor dient het?
Bairhugger
Warmtebehoud
Wat is de beste parameter om de ernst van een PPH in te schatten?
Hoeveel is ernstig?
Fibrinogeen
< 200g/dl
Welke extra risico’s brengt een PPH met zich mee?
- Hypocalciëmie
- Hyperkaliëmie
- Warmteverlies
Hoeveel bloed heeft een persoon gemiddeld? En zwanger?
Normaal: 70ml/kg
Zwanger: 80-100ml/kg
Kritisch zijn! Mager/obees?
Waar is de frequentste oorzaak voor een PPH? Hoe vaak?
Tonus → baarmoederatonie
70-80% van alle PPH
Wat zijn mogelijke oorzaken voor een PPH door atonie?
- Overrekte uterus (PH, meerling, macrosomie, grande multipara)
- Uitputting uterusspier (snel,traag, tocolytica, grande multipara)
- Intra-amniotische infectie (koorts, langdurig gebroken vliezen)
- Veranderingen van de uterus (myomen, afwijking, praevia)
- Overvolle blaas
- Excessieve anesthesie of analgesie
- Behandeling MgSO4
- Gebruik van tocolytica
- PPH in anamnese
Welke symptomen bij baarmoederatonie?
- Uterus week en slap
- Bloedverlies start enkele minuten na geboorte baby
- Bloed stroomt niet continu, maar in golven
- Na massage of toedienen uterotonicum, uterus niet of maar heel traag hard
Wat is het beleid bij een atonie?
- Massage uterus
- Dien medicatie toe (Plaats infuus, indien nog niet aanwezig, neem bloedstaal voor kruisproef indien nog niet gebeurd)
- Zorg voor een lege blaas
- Eventueel ijs op buik
- Handgreep van Crédé (afbeelding)
- Externe bimanuele compressie
- Toedienen zuurstof 8l/min
- Ballonkatheter vb Bakri
- Blijf contractiliteit controleren
Atonie
Wat doe je bij dreigende hypovolemische shock?
- O2 toedienen (8l/min)
- Trendlenburg
- Manuele aortacompressie
- Handgreep Hamilton (afbeelding)
Atonie
Wat doe je als de bloeding onder controle is?
Uteriene contractie behouden → Syntocinon
Daarna regelmatig controle blv en fh!
Wie mag je niet vergeten tijdens een PPH?
Partner!
Geruststellen!
Wat als er indicaties zijn voor een uterusatonie?
Profylactisch toedienen medicatie
Welke medicatie kan je toedienen bij atonie?
- Syntocinon
- Exacyl
- Methergin
- Cytotec
- Prostin
- Pabal
Welk effect heeft Syntocinon?
Dosis?
- ritmische contracties,
- werkt IM na 2-4 min en IV binnen 1 minuut
- Duur werking : IM ½ tot 1u, IV korter
- Bijwerkingen zelden : hoofdpijn, misselijkheid, hypotensie, aritmie
10 IE om de 20’ max 3x na elkaar
Hoe wordt syntocinon geëlimineerd?
Stoelgang/urine
Wat is Methergin? Wanneer gebruik je het?
Methylergometrine
→ als synto niet doeltreffend is
Welk effect heeft Methergin? Dosis?
- 1 ampul van 0,2mg/ml
- Constante samentrekking
- Na IM 2-4 min voor ½-1uur, na IV binnen de minuut en kortere werkingsduur
- Veel bijwerkingen!!! Hoofdpijn, hypertensie, duizelig, pijn borststreek, hypotensie, misselijkheid, braken, zelden convulsies, remt de aanmaak van prolactine!!!
Hoe wordt Methergin geëlimineerd?
Stoelgang/urine
Wat zijn contra-indicaties voor Methergin?
- Hoge RR
- PE
- Vaatziekten
- Sepsis
Bespreek Cytotec. Dosis? Bijwerkingen? CI?
Misoprostol
- Beter alternatief dan Methergin® als 2e keuze
* Dosis : SL 400 microgram(2 tabletten)/ R 600-800 microgram (dus 3 tot 4 tabletten)
* R iets langzamer, maar betere opname bij hypovolemische shock
* Resorptie snel en volledig
* Op VS arts!
* Bijwerkingen frequent diarree, koorts en rillingen
* Contra indicaties : overgevoeligheid prostaglandines
Bespreek Pabal. Dosis? Bijwerkingen? CI?
- Dosis : 1 ampul van 100 microgram/ml
- Vaak na sectio
- Bijwerkingen : misselijkheid, buikpijn, jeuk, opvliegers, lage RR, hoofdpijn, beverigheid,…
- Contra-indicaties : PE, epilepsie
- In de koelkast!
Welke soorten achtergebleven weefsels kunnen een PPH veroorzaken?
- Placenta
- Stolsels
- Vliezen
Hoe noem je een achtergebleven placenta? Wanneer spreek je daarvan?
Retentio placentae
Na +1u nog geen loszittende placenta
Wat zijn mogelijkse oorzaken van een placentarest?
- Atonie
- spasme
- Placenta-anomalieën (vb klein aanhechtingsvlak of littekenweefsel in OUS)
Wat is het beleid bij een placentarest?
- atonie → behandelen
- Daarna losmaken placenta, door:
→ Massage uterus
→ Manuele expressie en gecontroleerde navelstrengtractie!
→ Tel Aviv Manoeuvre
→ Manuele revisie indien nodig
Wat is het Tel Aviv Manoeuvre?
Opspuiten 20 IE synto in 20 ml NaCl in navelstreng
Wanneer kies je voor een manuele verwijdering? Mag je dit doen als VV?
Na 1 u geen placenta of vroeger bij ruim blv.
Je mag dit doen ALS:
- Geen arts aanwezig is
- Risico op overlijden door overmatig blv
Wanneer is een EA een optie voor een manuele verwijdering?
Blv < 1l
Wat is een voor-en nadeel van algemene narcose voor manuele afhaling?
Voordeel: geen pijn, maakt het niet bewust mee
Nadeel: ↑ kans op nabloedingen
Wat is de VV haar taak bij een manuele afhaling?
- Materiaal klaarzetten
- Verwit gynaecoloog en anesth
- Infuus + bloedname
- Toedienen ocytocica indien nodig en geen arts!
- Observeer parameters vrouw
- Doe steriele handschoenen aan en leg steriele doeken over vrouw
- Desinfecteer opnieuw zoals voor bevalling!
Nadien:
* Onderzoek placenta op volledigheid
* Controleer vitale parameters
* Dien oxytocica toe indien nodig
Wat is het beleid bij een retentie van de vliezen?
Revisie in het OK en AB
Wanneer zien we het vaakst achtergebleven vliezen?
Bij een amnionitis
Hoe kan je traumatische oorzaken voor PPH opdelen?
- Laceraties van cervix, vagina of perineum
- Uitscheuring litteken sectio
- Uterusruptuur
- Inversio uteri
Welke spontane oorzaken zijn er bij een cervixruptuur?
- Cxoedeem
- Hypertonie
- Placenta praevia
Welke traumatische oorzaken zijn er bij een cervixruptuur?
- Kunstverlossing
- Te vroeg persen
- Manuele dilatatie (+/- randje wegmasseren!)
- Voet- of stuitextractie
Geef enkele symptomen voor een cervixruptuur
- Helder rood vaginaal bloedverlies
- Treedt op vanaf de geboorte kind
- Gaat door ondanks contractie baarmoeder
Wat is het beleid bij een cervixruptuur?
- Druk/tampon
- Hechten na evaluatie
Hoe kun je de vaginale rupturen onderverdelen?
- Fornix
- Middelste gedeelte
- Voorste gedeelte
Geef enkele mogelijke oorzaken voor vaginale rupturen.
- Kunstverlossingen
- Relatieve CPD
- Occipito posterior plaatsing
Op welke plaatsen zie je meerstal een vaginale ruptuur?
ZOALS EEN KLOK
4-5u
7-8u
Geef enkele symptomen voor een vaginale ruptuur
- Helder rood vaginaal bloedverlies
- Treedt op vanaf de geboorte kind
- Gaat door ondanks contractie baarmoeder
Wat is het beleid bij een vaginale ruptuur?
- Druk/tampon
- Hechten na evaluatie
Hoe verschilt het bloedverlies tussen een cervixruptuur en een atonie?
Cxruptuur: blv meteen na geboorte, continu (daarnaast is uterus hard)
Atonie: blv na enkele minuten omdat uterus eerst vol bloed loopt, in golven (uterus slap)
Wat zijn mogelijke oorzaken voor perineumruptuur?
- Macrosomie
- Kunstverlossingen
- Stortbevallingen
Wat is het beleid bij een perineumruptuur?
- Graad inspecteren
- Hechten
Welke graden van perineumruptuur?
- Huid + subcutis
- Voorgaande + spieren
- Voorgaande + externe en interne anale sfincter
- Voorgaande + anaal epitheel
Wat is de definitie van uterusruptuur? Hoe vaak komt het voor?
Bij wie zien we het meest en het minst?
Overrekkingsruptuur van uterus (1/2000 – 1/3000)
Uterusruptuur komt bijna nooit voor bij primipara en meestal bij vrouwen met littekenuterus.
Wat is de maternele sterfte bij uterusruptuur?
35%
Wat is de foetale sterfte bij uterusruptuur?
35%-100%
Noem mogelijke oorzaken van uterusruptuur.
- Littekenuterus
- Liggingsafwijkingen
- CPD
- Hydrocefalie
- Ongecontroleerd oxytocine gebruik
- Hoge pariteit
Wat zijn symptomen van een dreigende uterusruptuur?
- Niet duidelijk
- **Wijziging contractiepatroon
- Foetale nood**
- Hypovolemische shock
- Loss of station (geen voorliggend deel meer dat aandrukt)
- Oedemateuze zwelling cx
- OUS is pijnlijk bij aanraking
- Contractiering Bandl stijgt en hoger dan normaal
- Sterke contracties zonder progressie
- Vaak erytrocyten in urine
- Druk om te plassen
- Abnormaal vaginaal bloedverlies
Wat zijn symptomen van een eigenlijke ruptuur?
DD?
- Hevige pijn
- Weeënstop
- Shock
- Inwendige bloeding
Abruptio placentae!
Welke preventieve maatregelen neem je om een uterusruptuur te voorkomen?
- Waarschuwingssignalen tijdig herkennen
- Gecontroleerd gebruik ocytocica
- Vermijden extreme fundusdruk
- Vrouw met littekenuterus slechts half uur laten meepersen
- Zo veel mogelijk incisie uterus voorkomen
Wat is het beleid bij een uterusruptuur?
- Kordaat optreden!!
- Alles in gereedheid brengen voor laparatomie:
→ Verwittigen gynaecoloog, pediater, anesthesist
→ Verwittigen OP
→ Plaatsen infuus, indien nog niet
→ Bloedstaal voor eventuele kruisproef - Prioritair: kind verlossen. Dan: haemostase
Welke soort ingreep is vaak noodzakelijk bij een uterusruptuur?
Hysterectomie.
Wat wordt afgeraden voor een vrouw die een geschiedenis heeft met uterusruptuur?
Een volgende zws
Hoge mortaliteitscijfers!
Wat is een uterusinversie? Welke soorten?
Indeuking van de uterus
- Onvolledig
- Volledig
Wat zijn mogelijke oorzaken van een uterusinversie?
- Druk fundus en/of tractie aan navelstreng of placenta
- Baarmoederatonie
- Breed uitstaande gedilateerde cx
Wat is meestal de oorzaak van een uterusinversie?
Verkeerde leiding van 3de fase van de baring
Haast nooit spontaan!
Wat moet je vermijden om een uterusinversie te voorkomen?
- Fundusdruk voor geboorte placenta
- Vrouw vragen om mee te drukken voor placenta zonder controle of fundus hard is
- Trekken aan navelstreng voor placentaloslating
- Trekken aan placenta voor placenta volledig is losgekliefd bij manuele placenta verwijdering
Wat zijn de symptomen van een uterusinversie?
- Hevig bloedverlies
- Pijn
- Shock
- Buitengekeerde uterus/placenta is zichtbaar
Wat is het beleid bij een uterusinversie?
- Verwittig gynaecoloog
- Behandeling shock
- Gynaecoloog: repositionering
- Soms via laparatomie
Hoeveel procent van de PPH is vanwege stollingsstoornissen?
10-20%
Wanneer ga je stollingsstoornissen overwegen bij een PPH?
Alle voorgaande T’s blijken niet van toepassing te zijn
Wat is het voornaamste doel bij een PPH vanwege stollingsstoornis?
Shock vermijden
Hoe kan een stollingsstoornis ontstaan in de ZWS?
Overactivatie coagulatiesysteem doordat tromboplastisch materiaal vanuit placenta in moederlijke circulatie komt
Welke medicatie raadt de WHO aan bij een PPH?
Tranexaminezuur - TXA
→ Vermindert de bloeding door inhibitie van de enzymatische afbraak van fibrine en fibrinogeen door plasmine
Bespreek de dosis van TXA bij PPH.
- 1g zo snel mogelijk bij klinische PPH
- Toedienen over 10 min
- Te herhalen na 30 min bij persisterende bloeding
- Te herhalen bij bloeding binnen de 24u
- Max 4g/24u
Geef enkele preventieve maatregelen om PPH te voorkomen.
- Voer risicoschatting uit
- Verhoogd risico: poging streven normaal Hb
- Actief beleid nageboortetijdperk.
- Vroeg afnavelen (= binnen 3 min.)
- Direct controle placenta en perineum
- Laat cliënt niet afkoelen!
- Monitor vitale parameters zorgvuldig
Welke algemene acties ga je doen bij vermoeden PPH?
- Vroegtijdig herkennen en handelen
- Vragen HULP als je alleen bent
- Plaats infuus
- Masseer uterus
- Ledig blaas
- Vitale parameters
- Inschatten oorzaak PPH
- Arts van je bevindingen op de hoogte brengen
- Indien nodig: O2 en trendlenburg!
Geef enkele complicaties van PPH.
- Anemie
- Bloedtransfusie
- Hysterectomie
- Nier- of leverfalen
- Ev. mortaliteit
Wat is dit?
Placenta succenturiata
Wat is dit?
Placenta bipartita/duplex
Wat is dit?
Placenta circumvallata
Wat is dit?
Velamenteuse insertie van de NS
Wat is een normale lengte van NS? Maximaal?
55cm
Extreem: tot 3m
Hoe noem je het als er geen NS is?
Achordia
Hoe kan de insertie zijn van de NS?
- Centraal
- Lateraal
- Marginaal
- Velamenteus (zelden)
Hoeveel van de kinderen zijn omstrengeld?
1/5
Hoeveel % heeft maar 1 vene en arterie?
Wat zien we bij deze groep?
1%
20-40% ervan hartafwijking, 15-20% ervan IUGR
