5 - Note médicale Flashcards
p. 64 à 73 & Module en ligne
Note initiale
Quels sont les 10 éléments de la note médicale initiale?
- Date et heure
- Raison de consultation (RC)
- Anamnèse
- Examen objectif (incluant les éléments jugés utiles, dont
la précision des positifs et négatifs pertinents) - Diagnostic
- Conduite
- Plan d’investigation
- Traitement pharmacologique et non pharmacologique - Injection, vaccination, désensibilisation
- Communications avec le patient
- Suivi du patient
- Signature
Note initiale
Quelles sont les 4 caractéristiques d’une note médicale bien rédigée?
- Lisible
- Pertinente
- Objective
- Informative
Note initiale
Quels sont les 6 signes vitaux?
- Tension artérielle
- Fréquence cardiaque
- Fréquence respiratoire
- Saturation en oxygène
- Température (buccale ou rectale, selon le contexte)
- Glycémie (parfois)
Note initiale
Que signifie l’abbrévation “CAT”?
Conduite à tenir
(Plan)
Note initiale
Dans la section gynécologique, que signifie l’abbrévation “GxPxAx”?
- Gx : Nombre total de grossesses (gravida)
- Px : Nombre d’enfants vivants (para)
- Ax : Nombre d’avortements (spontanés ou thérapeutiques) (avorta)
Note initiale
Que signifie l’abbrévation “ADNP”?
Adénopathies
Note initiale
Dans la section d’examen abdominal, que signifie l’abbrévation “TR”?
Toucher rectal
Note initiale
Dans la section d’examen abdominal, que signifie l’abbrévation “HSM”?
Hépatosplénomégalie
Note initiale
Dans l’examen génital, que signifie l’abbrévation “OGE”?
Organes génitaux externes
Note de suivi ou d’observation
- Quel est l’acronyme utilisé lors des notes de suivi ou notes d’observation?
- Quelle est la signification de chaque lettre?
- S : Subjectif
- O : Objectif
- A : Analyse (ou liste des problèmes)
- P : Plan
Module
Que signifie l’abbrévation “RC”?
Raison de consultation
Module
Que signifie l’abbrévation “HMA”?
Histoire de la maladie actuelle
Module
Quelles sections sont habituellement inscrites en haut à droite d’une note médicale?
- MD de famille
- Allergies
- Habitus (tabac, drogue, ROH)
- Social (si pertinent)
- Médicaments (Rx)
Module
Vrai ou Faux
Il est important de n’écrire que les trouvailles positives pour le diagnostic retenu. Les trouvailles négatives doivent être omises afin de ne pas surcharger la note.
Faux
Il faut inscrire autant les éléments positifs que négatifs.
Module
Vrai ou Faux
Dans nos impressions diagnostiques, il faut inscrire si on a exclu certains diagnostics.
Vrai
Diagnostics graves