5 - Note médicale Flashcards

p. 64 à 73 & Module en ligne

1
Q

Note initiale

Quels sont les 10 éléments de la note médicale initiale?

A
  1. Date et heure
  2. Raison de consultation (RC)
  3. Anamnèse
  4. Examen objectif (incluant les éléments jugés utiles, dont
    la précision des positifs et négatifs pertinents)
  5. Diagnostic
  6. Conduite
    - Plan d’investigation
    - Traitement pharmacologique et non pharmacologique
  7. Injection, vaccination, désensibilisation
  8. Communications avec le patient
  9. Suivi du patient
  10. Signature
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2
Q

Note initiale

Quelles sont les 4 caractéristiques d’une note médicale bien rédigée?

A
  • Lisible
  • Pertinente
  • Objective
  • Informative
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3
Q

Note initiale

Quels sont les 6 signes vitaux?

A
  • Tension artérielle
  • Fréquence cardiaque
  • Fréquence respiratoire
  • Saturation en oxygène
  • Température (buccale ou rectale, selon le contexte)
  • Glycémie (parfois)
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4
Q

Note initiale

Que signifie l’abbrévation “CAT”?

A

Conduite à tenir

(Plan)

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5
Q

Note initiale

Dans la section gynécologique, que signifie l’abbrévation “GxPxAx”?

A
  • Gx : Nombre total de grossesses (gravida)
  • Px : Nombre d’enfants vivants (para)
  • Ax : Nombre d’avortements (spontanés ou thérapeutiques) (avorta)
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6
Q

Note initiale

Que signifie l’abbrévation “ADNP”?

A

Adénopathies

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7
Q

Note initiale

Dans la section d’examen abdominal, que signifie l’abbrévation “TR”?

A

Toucher rectal

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8
Q

Note initiale

Dans la section d’examen abdominal, que signifie l’abbrévation “HSM”?

A

Hépatosplénomégalie

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9
Q

Note initiale

Dans l’examen génital, que signifie l’abbrévation “OGE”?

A

Organes génitaux externes

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10
Q

Note de suivi ou d’observation

  1. Quel est l’acronyme utilisé lors des notes de suivi ou notes d’observation?
  2. Quelle est la signification de chaque lettre?
A
  • S : Subjectif
  • O : Objectif
  • A : Analyse (ou liste des problèmes)
  • P : Plan
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11
Q

Module

Que signifie l’abbrévation “RC”?

A

Raison de consultation

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12
Q

Module

Que signifie l’abbrévation “HMA”?

A

Histoire de la maladie actuelle

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13
Q

Module

Quelles sections sont habituellement inscrites en haut à droite d’une note médicale?

A
  • MD de famille
  • Allergies
  • Habitus (tabac, drogue, ROH)
  • Social (si pertinent)
  • Médicaments (Rx)
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14
Q

Module

Vrai ou Faux
Il est important de n’écrire que les trouvailles positives pour le diagnostic retenu. Les trouvailles négatives doivent être omises afin de ne pas surcharger la note.

A

Faux

Il faut inscrire autant les éléments positifs que négatifs.

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15
Q

Module

Vrai ou Faux
Dans nos impressions diagnostiques, il faut inscrire si on a exclu certains diagnostics.

A

Vrai

Diagnostics graves

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16
Q

Module

Vrai ou Faux
Lorsque le patient présente plusieurs problèmes en même temps, on doit seulement inscrire le problème lié à la raison de consultation principale.

A

Faux

Il faut énumérer les hypothèses diagnostiques pour chaque problématique.