290 - UGD

Question 1

UGD

- Def : ulcère / érosion

Answer 1

Ulcère :
perte ‘ substance ‘ paroi gastrique ou duodénale atteignant la musculeuse (amputant: épithélium + muqueuse + musculaire-muqueuse + musculeuse)
=> cicatrice scléreuse

Erosions : perte ‘ substance sans atteinte ‘ musculeuse
=> Ø cicatrice

Question 2

UGD

- Facteurs fav

Answer 2

Helicobacter pylori (HP) +++
- BGN spiralé / uréase (+) 
- Responsable > 80-90% ulcères
- Rq: UGD HP (-) => évoquer 
sd Zollinger-Ellison (gastrinome) ou Crohn

AINS / Aspirine +++
(inhibent COX1 ac Σ PG protectrices)

Tabac: NPO arrêt systématique
Stress : si patient en réa

Question 3

UGD

- Clinique

Answer 3

Interrogatoire

• Terrain: F > H / atcd UGD
• Prise mdct: AINS ou aspirine (PMZ)
• Anamnèse: rch atcd dl similaires ++

Douleur ulcéreuse typique

• Siège: épigastrique
• Irradiation: aucune +++
• Type: crampe (» brûlure)
• Horaire: post-prandiale tardive, rythmée par repas / nocturne
• Soulagée par : alim + lait/alcalins + anti-acide
• Evolutivité: périodique +++ (2-4S)
• Signes atypiques : sd dyspeptique / amaigrissement

Examen physique
(!) Normal hors crises ou cpl
- Cpl rch: hémorragie dig ou perforation / anémie / sténose
- DD = cancer : AEG (poids) / palpation abdo / ADP

Question 4

UGD

- Paraclinique

Answer 4

EOGD +++
- Indications
. Douleur ulcéreuse (PMZ)
. Symptomatologie atypique mais: > 45ans ou SdG
. Si AINS: persistance ‘ dl >10j après arrêt AINS
- Modalités
. A jeun / après bilan pré-op / AG
. (!) Info risques + consentement éclairé
- Aspect macro
. Perte ‘ substance arrondie ou ovalaire
à fond blanchâtre / bords irréguliers
entouré ‘ bourrelet muqueux oedemateux
. Précise : nb / forme / siège (D ou G)
- Histo +++ ac rch HP
. Biopsies multiples = antrales (x2) + fundiques (x2)
. UG only : biopsie ‘ berges => élimine adénoK
- Signes endoscopiques ‘ malignité (UG)
. Taille > 1cm
. Bords irréguliers / berges dures
. Plis s’arrétant à distance ‘ ulcère

Méthodes diagnostiques pr rch HP
- Tests directs (sur biopsie)
. Histo
. Test rapide à l'uréase
. Culture / PCR (spécialisés)
- Tests indirects (Ø biopsie)
. Test respiratoire à l'urée (Helikit)
. Sérologie HP

Question 5

UGD

- PEC (hors cpl)

Answer 5

Ambulatoire hors cpl
Hospit en urgence si HD ou perforation

Education ‘ patient / MHD +++

• Arrêt tabac (PMZ)
• Arrêt AINS + Aspirine (si impossible: IPP long court)
• Education : signes ‘ alerte + CAT
• CI acidifiants / boisson gazeuse / OH
• Repas à heures fixes / au calme / lentement (mastiquer)

Eradication ‘ HP = tri-thérapie séquentielle
- IPP double dose 10j
- Tri-ATB
Amox 1g x2/j J1-J5
Clarithromycine 500mg x2/j J2-J10
Métronidazole 500mg x2/j J6-J10
- Check éradication par test respiratoire +4S après arrêt ttt

Ttt post-éradication ‘ HP
- Si UD
. Non cpl + asympto après éradication => AUCUN (PMZ)
. Cpl ou FDR ou douleur => IPP simple dose 3S
- Si UG
. Tjrs: IPP simple dose 6S
. EOGD contrôle à 6S : check cicatrisation (sinon biopsies +++)

Question 6

UGD

- PEC : hémorragies digestives sur UGD

Answer 6

(!) Résolution spontanée à 80%

Hospit / REA si choc
A jeun + SNG en aspiration
Ttt symptomatique

IPP bolus 80mg IVD puis relais IVSE +++

Ttt endoscopique = hémostase par thermocoagulation
(ou sclérose ou clip)

Ttt chir : antrectomie
(si échec ou HD massive 10%))

(!) Au décours: NPO ttt classique ‘ UGD (cf)

Question 7

UGD

- PEC : Perforation ‘ ulcère

Answer 7

Hospit / urgence chir / REA si choc
A jeun strict / SNG systématique
(!) CI EOGD

Ttt chirurgical (++) sous coelio

• Exérèse ‘ berges + biopsie/anapath
• Suture ’ ulcère / toilette péritonéale

Ttt médical (méthode ‘ Taylor)

• I limitées +++ : à jeun / < 6h / apyrétique / Ø défense
• Modalités: SNG en aspiration + IPP double dose IV

MA

• IPP 40mg IV
• ATB : Augmentin IV
• (!) EOGD à 4-6S => rch HP + check cicatrisation

Question 8

UGD

- Surveillance

Answer 8

Ulcère duodénal

• Si non cpl: test respiratoire à l’urée (Ø EOGD +++)
• Si cpl : EOGD +4S après arrêt ttt

Ulcère gastrique
- EOGD +4S après arrêt ttt (PMZ)
- Test respiratoire a l'urée ?
- Si Ø cicatrisation: re-trithérapie 
Amox-Clarythro-métro + IPP double dose 14j

UGD : EOGD systématique
si tjrs sympto après ttt bien conduit

Question 9

UGD

- Cpl

Answer 9

Hémorragie digestive ulcéreuse
- Anémie microcytaire par carence martiale +++ => NFS
- Extériorisation: haute ou basse (!! SdG)
- Anémie cataclysmique si loc :
. Face post. bulbe (a. gastro-duodénal)
. Petite courbure (a. gastrique gauche)

Perforation d’ulcère = pneumopéritoine puis péritonite
- Clinique
. Douleur épigastrique brutale (“coup ‘ poignard”)
. Puis défense + contracture généralisée = péritonite
(!! svt apyrétique)
. TR : douleur ++
- Paraclinique
. (!) CI EOGD +++ : aggravation ‘ péritonite (PMZ)
. ASP centré sur coupoles : rch pneumopéritoine
. TDM abdo (ref) => rch bulle d’air

Cpl chroniques
- Récidives +++ : THE cpl des UGD...
- Sténose pyloro-duodénale si chronique
. Vomissements alimentaires post-prandiaux tardifs 
. Confirmée par EOGD ou TOGD 
- Cancérisation: adénoK gastrique 
UG only +++ (UD ne dégénèrent jamais)
=> EOGD ac biopsie ' bourrelet périphérique

Question 10

UGD

- Causes ‘ récidive ou échec ‘ ttt

Answer 10

Causes ‘ récidive ou échec ‘ ttt

• Mauvaise observance (++)
• AINS (cachée ou non)
• HP résistant / Ré-infection par HP
• Autre étiologie ‘ UGD: sd Zollinger-Ellison / Crohn