205 - Hémorragie digestive

Question 1

Hémorragie digestive

- Etio : hémorragies digestives hautes

Answer 1

Etio à tjrs évoquer (5) (PMZ)
- UGD +++ (40%)
=> Hémorragies massives :
face post. ‘ bulbe (a. gastro-duodénal)
petite courbure gastrique (a. gastrique G)
- Rupture ‘ VO sur HTP +++ (30 %)
- Oesophagite peptique ulcérée (10%) si sévère (grade III)
- Sd ‘ Malory-Weiss (10%)
- Tumeurs (<5%): oesophage / estomac / duodénum

Autres étio
- Ulcérations gastriques / duodénales (AINS ou Aspirine)
- Angiodysplasies gastriques
- Fistules aorto-digestive
si anévrisme ou prothèse aortique (grave)

Question 2

Hémorragie digestive

- Etio : hémorragies digestives basses

Answer 2

(!) Tjrs éliminer une hémorragie haute d’abord (10%)

2 étio fq ++ > 50ans = diverticules + angiodysplasie

Origine colo-rectale +++ (80%)

• CCR (PMZ)
• Diverticules +++ (40%)
• Angiodysplasie colique (10%) : colon D ++
• Colite: inflammatoire (MICI) ou AINS ++ / infectieuse / ischémique / radique

Origine grêlique (5%)

• Tumeur ‘ grêle / angiodysplasie
• Crohn en poussée
• Diverticule ‘ Meckel

Origine anale (5%)

• Hémorroïdes
• Ulcération thermométrique (10% !)
• Autres: fissure anale / cancer ‘ anus

Question 3

Hémorragie digestive

- Classification ‘ Forrest (+ intérêt)

Answer 3

Classification ‘ Forrest (pronostic)
= évaluation risque ‘ récidive hémorragique

I : hémorragie active => risque ‘ récidive 90%

• Ia : en jet
• Ib : en nappe (suintement)

II : signes d’hémorragie récente => risque ‘ récidive 50%

• IIa : vaisseau visible non hémorragique
• IIb : caillot adhérent
• IIc : fond noirâtre

III : Ø hémorragie récente => risque ‘ récidive < 5%
- Ulcère à fond fibrineux blanchatre

Question 4

Hémorragie digestive

- Clinique

Answer 4

Interrogatoire
- Terrain: atcd UGD / cirrhose +++ / diverticulose / CCR
- Prises: alcool / AINS + AVK-Aspirine (PMZ)
- Anamnèse: mode d’installation / évolution / dernier repas
- Caractériser le saignement:
abondance / extériorisation / aspect
- Rch signes associés: fièvre / sd occlusif / dl abdo

Examen physique
- Constantes: PA, FC / FR, SpO2 (PMZ)
- Rch SdG +++
. Sd hémorragique / choc hypovolémique
. Sd infectieux: AEG / fièvre / défense
. Rectorragie = SdG si origine haute

Orientation étio clinique
- Eliminer DD
. Hémorragie haute : hémoptysie / saignement ORL / vin, betteraves
. Hémorragie basse => TR : hémorroïde / fissure anale
- Si extériorisation haute ou basse
. Cirrhose : IHC + HTP 
. UGD: douleur ulcéreuse + atcd / AINS
. RGO: pyrosis + régurgitations acides
. TR +++ (PMZ) : rch tumeur
- Si extériorisation basse :
. CCR : modif transit / AEG / Troisier
. Marge anale: rch fissure + hémorroïdes

Question 5

Hémorragie digestive

- Paraclinique : étio (+ modalités)

Answer 5

(!) Si rupture ‘ VO => rch FD

• BHC + bili (T+C) + TP + albumine
• HAA : alcoolémie
• Bilan infectieux
• Ulcère : prlmvt HP

1ère I = EOGD en urgence (IOT)
- Systématique + en urgence
(dans les 6h si hémorragie active ou SdG / 24h sinon)
. A visée: diag / étio (+ DD) / gravité / thérapeutique
. (!) Ssi patient vigilant + HD stable (PMZ)
si trbl ‘ conscience => IOT préalable
si choc : traiter le choc first => remplissage + NAd
- Préparation
. Arrêt AVK sauf si diag only (Ø geste)
si résection : arrêt AAP J-7 / relai AVK-HBPM J-3
. A jeun depuis > 6h / AL / tube souple
. Vacuité gastrique
1. Erythromycine IVL 30min avant (contractions antrales)
2. Lavages gastriques itératifs par SNG
- Résultats
. Localisation ‘ saignement à 90%
. Ttt par hémostase endoscopique (cf)

2nde I si EOGD normale => hémorragie dig basse
- Recto-sigmoïdoscopie
. 1ère I: Ø prépa colique (vs colo) ± lavement simple
. Rch: hémorroïdes / CCR bas / colite ischémique …
- Iléo-coloscopie totale
. En urgence 24h / totale = all colon + iléon terminal
. A visée (ref): diag / étio / thérapeutique (hémostase)
. Préparation: vidange ‘ colon (4L PEG la veille),
. Modalités: sous AG sans IOT / tube souple

3ème I :examens complémentaires spécifiques:
- TDM ap injectée ± opacifiée par voie basse
. Localise le saignement / diag étio
. Alternatives: entéroTDM ou coloTDM (Ø opacification)
- Artériographie coelio-mésentérique
. Ssi hémorragie active ‘ forte abondance
(débit min 0.5mL/min)
. A visée thérapeutique = embolisation sélective
- Scintigraphie aux hématies marquées
. Ssi hémorragie à bas bruit (débit = 0.02 à 0.1mL/min)
. Hématies marquées au Tc99m / localisation ‘ saignement
- Vidéo-capsule
. Pr hémorragies occultes ac colo N
. CI si sténose !
- Entéroscopie: à visée thérapeutique / après vidéo-capsule

Question 6

Hémorragie digestive

- Paraclinique : diag positif / retentissement / pré-th

Answer 6

Diag positif : CLINIQUE

Retentissement : en URGENCE

• NFS-pl : évalue anémie
• TP-TCA : rch trbl ‘ hémostase
• ECG-troponine : retentissemt coronaire
• Iono-urée-créat : rch IRA fonctionnelle
• RxT si hématémèse : rch pneumopathie d’inhalation

Bilan pré-th : en URGENCE
- Bilan pré-transfusionnel (PMZ)
- ASP centré sur les coupoles
=> éliminer pneumopéritoine avant EOGD

Question 7

Hémorragie digestive

- PEC

Answer 7

Hospitalisation / urgence vitale
2 VVP / O2 ± IOT / REA
A JEUN + SNG si HD haute
Arrêt AINS et/ou Aspirine-AVK ++++ (PMZ)
(!) Evaluer la quantité ‘ sang perdue

Ttt symptomatique
- Correction ‘ choc hypovolémique => obj PAm > 65
. Remplissage: macromolécules 500mL/15min IV
. Vasopresseur: NAd 0.2ug/kg/min IVSE
. Transfusion ‘ CG si échec
- Correction ‘ troubles ‘ hémostase
. Si AVK: arrêt / vit K 10mg / PPSB
. Si hémorragie persistante: PFC => obj F. coag > 30%

Ttt médicamenteux // EOGD
- Si suspicion d'UGD : en urgence
= IPP (Oméprazole) bolus IV puis IVSE
- Si suspicion ‘ VO
. Somatostatine : bolus 50ug IVD puis 25ug/h IVSE
. IPP (cf cirrhose) 

Ttt curatif: hémostase
- 1ère I => EOGD
. En urgence / à visée diag + thérapeutique
. Préparation (cf)
. Méthodes d’hémostase endoscopique
1. Ligature élastique (ou clip)  => VO 
2. Thermocoagulation  => UGD
3. ± Injection ‘ sérum adrénaliné
- 2ème I => rch HD basse
1. Iléo-coloscopie totale
=> coagulation + clip sur la lésion
2. Artériographie coelio-mésenterique 
=> embolisation sélective
3. Si échec ‘ EOGD sur HD haute
. UGD = embolisation ou hémostase chir 
. VO = sonde ‘ tamponnement (Blakemore) puis TIPS

(!) NPO ttt étio au décours (PMZ)

• GD => éradication HP
• Cirrhose ou CCR => ttt spé

Question 8

Hémorragie digestive

- MA

Answer 8

Si VO => prévention ‘ cpl +++

• EH : lactulose (Duphalac) PO
• ILA : ATB IV (Norfloxacine PO 7j)
• DT : hydratation / B1-B6-PP / BZD
• BB au décours (PMZ)

Si ttt par AINS au décours

• Remplacer par anti-Cox2 sélectifs
• Asso IPP

Question 9

Hémorragie digestive

- Surveillance

Answer 9

Clinique: récidive +++ / HD (constantes) / TR

Paraclinique:

• NFS répétées
• EOGD ‘ contrôle: J2 si UGD ou S4 si VO