269 - Pancréatite chronique Flashcards
Pancréatite chronique
- Histoire naturelle en 3 phases
- Mode ‘ découverte
0 - 5 ans
- Douleurs chroniques
- Poussées ‘ PA
- Cpl : pseudo-kyste / compression ‘ VBP
5 - 10 ans
. ↘ douleurs + Ø poussées ‘ PA
- Cpl : pseudo-kystes +++ / compression biliaire
> 10 ans
- Calcifications
- Ø dl
- Cpl : ins. pancréatique exocrine puis endocrine
Mode ‘ découverte
- Poussée ‘ PA : bénigne / au début ‘ évolution / TDM
- Cpl : pseudo-kyste +++ / diarrhée / diabète…
- Fortuite sur ASP ou TDM : calcifications pancréatiques
Pancréatite chronique
- Etio
Ethylisme chronique (85%)
- Conso importante + longue (Ø seuil)
- Apparition après cirrhose
- Forme : PC calcifiante +++
Autres étiologies = rares
- Tumeurs ‘ pancréas +++ (TIPMP, ampullome)
- HyperCa chronique (1%): HPT I ++
- Causes génétiques (sujet jeune ++): mucoviscidose
- PC AI ou associées aux MICI
- Causes iatrogènes: RT / mdct
- Idiopathique (10%)
Rq: lithiases biliaires ≠ cause ‘ PC (vs PA !)
Pancréatite chronique
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain: H ++ / 35-45ans / atcd ‘ PA
- Prises: mdct / OH chronique >10ans (PMZ)
- Anamnèse (cf évolution) : douleurs si PC débutante only
SF
- Douleur pancréatique +++
. Siège = épigastrique ou hypochondre
. Intense / permanente (pls j) / crises
. Irradiation = postérieure / transfixiante
. ↗ par les repas + alcool
. ↘ par antéflexion + AINS
- Signes associés
. Diarrhée chronique par malabsorption ("maldigestion")
. Amaigrissement par ↘ / arrêt ‘ alim
Examen physique
- Amaigrissement +++ :
. Restriction alimentaire volontaire (douleurs aux repas)
. Ins. pancréatique: endocrine / exocrine
. Sténose duodénale par PK / Tumeur ‘ pancréas
- Signes d’alcoolisation chronique (cirrhose, neuro…)
- Autres signes
. Ictère: par sténose ‘ cholédoque ou hépatite alcoolique
. Pleurésie (gauche ++) si poussée ou fistulisation ’ PK
Rch cpl
- Poussée ‘ PA sur PC
- Pseudo-kystes : compression
- Ins. exocrine = malabsorption / diarrhées chroniques
- Ins. endocrine = diabète
Pancréatite chronique
- Paraclinique : diag positif
TDM abdo sans + ac inj / coupes fines sur pancréas +++ (PMZ)
- Diagnostic positif PC
. Calcifications pancréatiques +++ (pathognomonique)
. ↗ volume + déformation ‘ pancréas (atrophie si évoluée)
. Lésions canalaires:
dilatation irrégulière ‘ Wirsung (> 3cm) /
sténose / calculs intra-canalaires
- Cpl
. Pseudo-kystes : img arrondie, liquidienne, limites nettes, parois fines
. Compression VBP ac dilatation d’amont
. Thrombose vasculaire (mee tps portal)
. Epanchement intra-péritonéal
- DD : tumeur ‘ pancréas +++
2ème I : Wirsungo-IRM ou EE ssi doute ac tumeur +++
=> biopsie pancréatique
Découverte fortuite
- ASP (F + P + oblique antérieur gauche) : calcifications pancréatiques (= T12-L1)
- Echo abdo : cf TDM
Pancréatite chronique
- Paraclinique : retentissement
Poussée ‘ PA : ↗ lipasémie
Ins pancréatique exocrine
- Dosage élastase-1 fécale (++)
- Dosage stéatorrhée: ins. si > 7g/24h
- Bilan nutritionnel: alb ± pré-alb (PMZ)
Ins pancréatique endocrie
- Glycémie: à jeun / diabète II (PMZ)
Rch pseudo-kystes + own cpl - TDM abdominal ac injection +++ . Mee pseudo-kystes . Compression ‘ VBP ± duodénum . HTP segmentaire - BH: cholestase
Examens ‘ 2nde I
- EE: invasif mais Se +++
- Echo abdo: élimine compression ‘ VBP
- EOGD: rch VO sur HTP
- Wirsungo-IRM + Bili-IRM
Pancréatite chronique
- Paraclinique : bilan étio
Alcool +++
- NFS :↗ VGM + thrombopénie
- BHC : ↗ GGT + ALAT
- Bilan hépatite alcoolique (cf)
Bilan Ph-Ca => rch hyperCa chronique (± PTH 1-84)
Pancréatite chronique
- Paraclinique : en pratique
Bio
- NFS-pl
- TP
- BHC : TA / GGT + PAL / bili T+C
- EPP
- GaJ
Lipasémie si douleurs
Si diarrhée chronique
=> rch stéatorrhée ou dosage élastase fécale
Pancréatite chronique
- PEC
Ambulatoire / suivi au long cours
Education ‘ patient / MHD
- Sevrage alcool immédiat / total / définitif
(!) P° DT en aigu / cs addicto + soutien psy au décours
- Arrêt ‘ tabac
Ttt symptomatique
1) PEC ‘ douleurs
- Ttt mdct antalgique
. Selon EVA: paliers I - II - III
. Si morphine: titration
(car risque ‘ dépendance, terrain addictif)
(!) CI Paracétamol si hépatite alcoolique
- Si échec: décompression canalaire
. Endoscopique (CPRE) : sphinctérotomie + prothèse ds canal ‘ Wirsung
. Chir: anastomose Wirsungo-jéjunéale (intervention ‘ Frey)
2) PEC ‘ dénutrition (PMZ)
=> support nutritionnel +++
- Oral +++ : alim enrichie (hypercalorique)
. Si poussée/dl: nutrition entérale par SNG (brève) / stomie
Ttt ‘ cpl
1) Dépistage /an :
- Cpl ‘ PC : clinique + écho abdo (pseudo-kystes) + BH (cholestase) + GaJ
- Cpl ‘ alcoolisme : hépatopathie OH / polynévrite / K x3
2) Poussées ‘ PA
- Repos + à jeun strict + ttt sympto
- Nutrition entérale par SNG si PA prolongée
3) Insuffisance pancréatique
- Exocrine
. Régime hypercalorique / hyperprotidique / hypolipidique
(cf stéatorrhée)
. Supplémentation vitaminique:
liposolubles (ADEK) / B12-B9-B1-B6
. Enzymes pancréatiques (Créon):
gastroprotégées / au milieu ‘ repas
- Endocrine
. Régime pauvre en sucres rapides (!) normoglucidique
. ADO ou insulinothérapie (+++)
Pancréatite chronique
- PEC : pseudo-kystes
Indications
- PK symptomatiques ou cpl (PMZ)
- PK > 4cm et/ou évolution > 6S
(sinon: régression spontanée ++)
Modalités
- Ttt endoscopique (1ère I) sous contrôle EE
= drainage ‘ kyste ds TD par prothèse
- Ttt chir si échec ou CI ttt endoscopique :
= dérivation kysto-digestive
(!) Si suspicion d’infection
- PK infecté = CI ttt endosc ou chir (PMZ)
- Ponction évacuatrice ± drainage percutané
- Poly-ATB parentérale
Pancréatite chronique
- Cpl
Poussées ‘ PA (< 5 ans)
Pseudo-kystes pancréatiques
- Collection liquidienne Є suc pancréatiq
(intra ou extra-pancréatiques)
. PK nécrotiques = organisation tissu nécrosé post-PA
. PK rétentionnels (séreux)
= par dilatation canalaire en amont lithiase ou sténose
- Clinique:
. Recrudescence ‘ douleur après intervalle libre
. Masse épigastrique
. S. compression : HTP / ictère / vomissements
- Paraclinique: ↗ lipasémie (par obstruction) / TDM
- Cpl +++ (x6)
. Compression ‘ organes ‘ voisinage
VBP => ictère cholestatique
duodénum => vomissements chroniques
veine splénique => HTP (VO++) / thrombose
. Infection : sepsis sévère
=> drainage chirurgical + poly-ATB IV
. Rupture ds TD ou séreuse
→ épanchement intra-péritonéal (ascite)
. Hémorragie intra-kystique
Insuffisance pancréatique
1) Exocrine = malabsorption
- Diarrhée chronique ac stéatorrhée
- Sd carentiel
. Carence en albumine => OMI ± dénutrition + hypoprotidémie
. Carence en Vit. ADEK + vit B12 => hématomes / trbl ‘ hémostase
. Carence en Fer/Zinc => phanères cassants + peau fragile
2) Endocrine = diabète secondaire
- Insulino-requérant / 25% PC >10ans
- Hypoglycémie fq
- Glycémie veineuse en suivi (PMZ)
Cancer ‘ pancréas = adénoK (RR x10):
↗ dl en phase tardive / AEG
Compressions extrinsèques
- VBP : ictère + cholestase + écho
- Duodénum : dl, vomissement
Autres - Epanchement ‘ séreuses (riche en protides + amylase/lipase) = ascite / pleurésie / péricardique - Thrombose v. spléniques + v. porte => HTP ac varice cardio-tubérositaire - Hémorragies dig par wirsungorragie (érosion) ou rupture ‘ varices (cf up)
(!) NPO cpl liées au terrain (PMZ) = 3 principales causes ‘ mortalité - Cirrhose +++ (15-30% patients Є PC) - Cancers ‘ VADS - Pathologiess CV (IDM / AVC / IAM)
Pancréatite chronique
- Etio : douleurs chez PC
- Etio : amaigrissement chez PC
Douleur - Douleurs chroniques liées à la PC sans poussée aigue - Poussée ‘ PA - Pseudo-kyste - Cpl mécanique : compression VBP ou duodénum - Cancer ‘ pancréas si réappation pdt phase tardive
Amaigrissement
- Restriction alimentaire car douleurs
- K pancréas ou K alcoolo-tabagique
- Sténose duodénale
- Diabète décompensé
- Cirrhose
DD douleurs épigastriques
Pancréatite chronique
Cancer ‘ pancréas +++ :
- Début ‘ symptomes tardif (> 60ans)
- Ø OH / AEG + amaigrissement
- Masse pancréatique à l’imagerie
UGD
Pathologies biliaires
Angor mésentérique : dl récidivantes per-prandiales / terrain CV
TIPMP: Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses ‘ pancréas
