234 - Diverticulose colique + sigmoïdite Flashcards
Diverticulose colique + sigmoïdite
- Def : diverticule / diverticulose / diverticulite / maladie diverticulaire
- Diverticule: hernie ‘ muqueuse + sous-muqueuse
à travers la paroi colique (zone ‘ faiblesse musculaire) - Diverticulose: psce asymptomatique ‘ diverticules
- Diverticulite: inflammation ± infection d’un diverticule
- Maladie diverticulaire : diverticulite + cpl
Diverticulose colique + sigmoïdite
- Facteurs favorisants
- Facteurs protecteurs
- Germes
Facteurs favorisants :
- Age élevé (> 50ans)
- Mode ‘ vie occidentale
- AINS = ↗ risque + gravité ‘ poussées
Facteurs protecteurs:
- Alimentation riche en fibres
- Activité physique régulière
Germes : E. Coli / entérobactéries / anaérobies
Diverticulose colique + sigmoïdite
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain: âge > 50ans / diverticulose / alim
- Prises : AINS ++ / Aspirine - AVK
- Anamnèse : aigu / dernier repas
SF
- Douleur: en FIG si sigmoïde +++ (en FID si colon D)
- Fièvre: modéré → élevé (39ºC) si cpl
- Signes dig (!! 50% normal) : n-v / diarrhées / trbl ‘ transit
- Sd occlusif aigu : iléus réflexe
- SFU d’irritation : pollakiurie, dysurie => BU
Examen physique - Constantes: T°C / PA-FC / FR-SpO2 - Examen abdo . Palpation: dl / défense / contracture (!) Check orifices herniaires (PMZ) . TR +++ : masse palpable (abcès…) (!) rch épanchement ds Douglas - Cpl (PMZ) . Abcès péri-diverticulaire : = masse / fièvre persistante sous ATB . Perforation-péritonite : contracture / matité / cri ‘ Douglas ± pneumopéritoine . Fistule sigmoïdo-vésicale : aspect ‘ urines trbl = féces . Occlusion intestinale (iléus) . Hémorragie: rectorragies ± sd anémique
Diverticulose colique + sigmoïdite
- Paraclinique : diag positif
(!) CI coloscopie en phase aigüe +++ !!
TDM ap injectée ac opacification par voie basse +++
(!) en urgence
- Diagnostic positif
. Diverticulose : img d’addition aériques
. Inflammation : infiltration ‘ graisse péri-diverticulaire ++
épaississement pariétal (> 5mm) / contours flous
réhaussement: PdC paroi ‘ diverticule
- Rch cpl (x3) => bénin vs sévère
. Abcès péri-sigmoïdien
= masse liquidienne ± bulles ac réhaussement ‘ paroi
. Perforation colique: pneumopéritoine
. Fistule colo-vésicale: air ds vessie + opacification ’ fistule
- Elimine DD: pathologies uro/gynéco
ASP : si suspicion ‘ perforation (pneumopéritoine) ou occlusion (NHA)
Lavements aux hydrosolubles si suspicion ‘ cpl
- Perforation : liquide hors lumière coliq
- Abcès : compression / refoulemt ‘ colon
- Fistule : trajet visible
Diverticulose colique + sigmoïdite
- Paraclinique : retentissement + pré-thérapeutique
Bilan retentissement
- NFS-CRP : sd infl. / hyperL à PNN
- Iono-urée-créat
- Hémoc : rch bactériémie (PMZ)
- BU-ECBU
Bilan pré-th
- Bilan pré-op
- Bilan ‘ terrain : vieux (diabète, CV …)
Diverticulose colique + sigmoïdite
- PEC (hors cpl) + MA + surveillance
NPO coloscopie à froid : DD CCR ++++
Hospit / en urgence / en chirurgie
VVP ± SNG / à JEUN / repos strict au lit
Arrêt mdct (AINS, Metformine..) (PMZ)
Ttt symptomatique
- Réquilibration HE : NaCl
- Antalgique-antipyrétique: Paracétamol (!! CI AINS)
- Antispasmodiques: Spasfon PO ou IV
- Anti-émétiques ou SNG
ATB
- Indication : diverticulite non cpl
- Probabiliste / entéroB + anaérobies
. Relais PO après 48h d’apyrexie pour 7-10j au total
=> Augmentin IV 3g/j (ou C3G + Métronidazole)
allergie: FQ + Métronidazole
Ttt chirurgical
1) En urgence (“à chaud”):
- I: cpl aiguë = péritonite / occlusion / abcès non drainable
- Modalités: laparo / Hartmann en 2 tps:
. Sigmoïdectomie (!! NPO anapath) + stomie iliaque
. puis rétablissemt ‘ continuité à 3-6M
2) A distance (“à froid”): à + 2-3M
- En prévention ‘ récidives (= chirurgie prophylactique)
- Indications (x2)
. Après 1 poussée chez < 50ans
. Après 1 poussée ac SdG TDM (abcès / fistule)
. Ø systématique même >2ème poussée
- Modalités
. (!) NPO colo totale préalable : CCR (PMZ)
. Sigmoïdectomie sous coelio ++
emportant charnière recto-sigmoïdienne (anapath ++)
. Anastomose colo-rectale en 1 tps
MA
- P° cpl ‘ décubitus: BAT + HBPM
- Prévention ‘ diverticulose
. (!) Ø ttt spécifique = AUCUN efficace
. Ssi trbl ‘ transit (constipation +++) :
régime alimentaire riche en fibres
exercice physique régulier + adapté
laxatif non irritant (laxatif osmotique) pdt courtes périodes (Forlax)
. Ø surveillance (sauf si FDR familiaux ‘ CCR)
Surveillance
- Clinique: transit / constantes (fièvre) / cicatrice / mollets / douleur
- Paraclinique:
. NFS-CRP
. TDM si persistance ‘ fièvre sous ATB : rch abcès +++
Diverticulose colique + sigmoïdite
- Cpl
Abcès péri-sigmoïdien / diverticulaire Péritonite généralisée Fistules diverticulaires Sténose colique + occlusion colique Hémorragies diverticulaires Récidives (20% à 5ans)
Diverticulose colique + sigmoïdite
- Abcès péri-diverticulaire : clinique + paraclinique + PEC
Clinique + bio :
- Défense + douleur intense
- Masse à la palpation + TR
- Persistance ou aggravation ‘ sd infectieux sous ATB +++
- ↗ sd inflammatoire bio
TDM ap
- Collection hypodense / (!) non opacifée par voie basse
- Rehaussement ‘ paroi après injection (coque)
- Si petit < 5cm => ATB
- Si > 5cm (ou résistance à ATB)
. Drainage percutané TDM-guidé (ou écho) + prlvmt bactério
. Si inefficace : drainage chir + sigmoïdectomie
± stomie ‘ protection ou Hartmann
Diverticulose colique + sigmoïdite
- Péritonite généralisée :
stades + clinique + paraclinique + PEC
4 stades (classification ‘ Hinchley)
- I : abcès péricolique
- II : abcès pelvien
- III : péritonite généralisée purulente
- IV : péritonite stercorale (!! cpl grave : M =22%)
Clinique:
- Dl abdo + contracture
- Sd infectieux sévère
Paraclinique:
- ASP : pneumopéritoine
- TDM : épanchement liquidien + pneumopéritoine
PEC
- ATB
- Ttt chir en urgence:
. Laparotomie + exploration ac prlvmt / toilette péritonéale
. Sigmoïdectomie ± anastomose colorectale ou Hartmann
Diverticulose colique + sigmoïdite
- Fistule diverticulaire : def / clinique / paraclinique / PEC
Def : fistule sigmoïdo/colo-vésicale +++
= drainage spontané ‘ diverticule ds vessie
Clinique:
- IU polymicrobiennes récidivantes
- Pneumaturie ou fécalurie
- Dysurie
TDM = pneumocystie (air ds vessie)
PEC
- ATB à chaud
- Ttt chir en 1 tps à distance (sigmoïdectomie + excision ’ fistule)
Diverticulose colique + sigmoïdite
- Sténose + occlusion colique :
def / clinique / paraclinique / PEC
Def : “forme pseudo-tumorale” de diverticulite
(!) rch CCR quand même
Clinique:
- Sd occlusif progressif
- Masse sigmoïdienne à la palpation
Paraclinique:
- TDM (1er tps) : sténose / diverticulite / Ø ADP ou méta
- Colo au décours: éliminer CCR (PMZ)
- Exérèse + anapath si doute
PEC
- Ttt sympto : ttt occlusion / colostomie d’amont (+ bilan)
- Sigmoidectomie à 7-10j
- Asymptomatique : ATB + ttt chir à froid
Diverticulose colique + sigmoïdite
- Hémorragie diverticulaire : loc / FDR / paraclinique / PEC
Sigmoïde»_space; colon
=> coloscopie totale»_space; recto-sigmoidoscopie
FDR : AINS / Aspirine - AVK
Paraclinique
- Coloscopie totale : saignement actif
ou traces ‘ saignement ancien
- Angio-TDM : extravasation ‘ PdC
PEC
- Svt : résolution spontanée après ttt mdct ‘ diverticulite
- Si persistance:
. Sclérose sous endoscopie
. Embolisation sélective sous TDM
- Si échec: ttt chir (colectomie segmentaire d’hémostase)
Diverticulose colique + sigmoïdite
- Indication coloscopie
Coloscopie +++
- Formellement CI à la phase aiguë
(risque ‘ perforation: PMZ)
- Needed +6S après 1ère diverticulite pr bilan étio
