224 - Appendicite Flashcards
Appendicite
- Variations anatomiques
Latéro-caecal interne
=> tableau clinique typique
Rétro-caecal => “PNA” : douleur lombaire + psoïtis
Pelvienne => “salpingite” : dl hypogastrique + SFU
+ dl latéro-rectale au TR/TV
Sous-hépatique => “cholécystite”
Méso-coeliaque => “occlusion ‘ grêle” : dl ombilicale
Pdt grossesse : migration ‘ appendice sous le foie
Appendicite
- FDR d’obstruction d’appendice
- Hyperplasie lymphoïde IIR à infection virale ou bactérienne - Stercolithe - CE / bouchon muqueux - Parasite : Ascaris ++ - Crohn ou RCH (hypertrophie ‘ paroi + inflammation)
Appendicite
- Clinique
Interrogatoire - Terrain: typiquement jeune 10-30 ans - Anamnèse: rch atcd viral récent pr adénite mésentérique +++ - Urgence chir: dernier repas/allergie/ttt - SF = douleur abdo FID ± topo brutale / continu / intense / non irradiant - Signes associés . Fièvre (50%): modérée (38.5°C) . AEG: langue saburrale / DEC . S. dig : n-v / iléus réflexe ou diarrhées (!) transit normal 50%
Examen physique
- Examen abdo (diag positif + SdG)
. Dl à la palpation ‘ FID (max au point ‘ McBurney)
. Signe ‘ Blumberg = dl à la décompression brutale ‘ FID
. Signe ‘ Roswing = douleur à la compression ‘ FIG
- Rch SdG
. Défense et/ou contracture => indication chir (PMZ)
. TR (+TV) ac cri ‘ Douglas = épanchement péritonéal
- Rch DD +++ (PMZ) . Orifices herniaires (hernie étranglée) . Uro: BU / PNA . Génital: examen gynéco / OGE . Chez l'enfant: all
Appendicite
- Paraclinique
AUCUN si clinique typique
Triade => indication chir :
fièvre (> 38°C) + défense + hyperL
NFS + CRP
- Hyperleucocytose à PNN (> 10 000)
- CRP : sd inflammatoire bio
Echo abdo
- En 1ère I si femme / enfant
(!) N’élimine Ø diag si N (opérateur dépendant)
- Signes positifs (x7)
. Douleur au passage ‘ sonde = Murphy
. ↗ diamètre ‘ appendice (> 8mm)
. Epaississement ‘ paroi (> 3mm)
. Aspect en “cocarde”
. Infiltration (hyperéchogène) graisse péri
. Epanchement péritonéal
. Stercolithe = img hypoéchogène ac cône d’ombre post.
- Eliminer DD: uro-gynéco +++
- Rch cpl : abcès / plastron / péritonite
TDM abdo injecté ac opacification dig
- 1ère I si homme / 2ème I si appendice non vu à l’écho
- Elimine diag si N (VPN ~ 100%)
- Signes positifs (x7)
. ↗ diamètre ‘ appendice > 8mm (distension liquidienne)
. Epaississemt circonférentiel ‘ muqueuse appendiculaire
. Stratification ‘ paroi interne : aspect en “cocarde”
. Rehaussement ‘ paroi appendiculaire après inj IV
. Infiltration ‘ graisse péri-appendiculaire
. Epanchement péritonéal (cul-de-sac)
. Stercolithe (25-40%)
- Elimine DD
- Rch cpl
Rch DD
- BU-ECBU
- Β-hCG plasmatiques (PMZ)
Appendicite
- PEC
Hospit / en urgence / en chir dig
VVP ± SNG si vomissements / à jeun
Bilan pré-op ac NFS-CRP + β-HCG
Consentement si mineur (PMZ)
Ttt symptomatique
- Rééquilibration HE
- Antalgique-antipyrétique
- Anti-spasmodique: Spasfon 2amp x3/j IV
ATBprophylaxie
- Probabiliste / anaérobies + aérobies
- Augmentin 1g x3/j pdt 24h (sauf cpl: poursuivre > 48h)
Ttt chir = appendicectomie +++
- Modalités (x8)
. Voie d’abord: coelio ++ (ou laparo au point ‘ Mac Burney)
. 1er temps exploratoire: bilan lésionnel / prlvts bactério
. Appendicectomie + anapath VIP (PMZ)
. Rch diverticule ‘ Meckel / Crohn / annexes (si F)
. Toilette péritonéale / drains / fermeture
- (!) Conditions pr surseoir à l’appendicectomie (x3)
. Ø hyperleucocytose: PNN < 10 000/mL
. Ø fièvre: température < 38ºC
. Ø défense +++
Appendicite
- PEC cpl
Plastron appendiculaire
- ATB ± drainage percutané si collection
- Ttt chir à distance (+2-4M)
(!) Ø en urgence car risque ‘ perforation
Abcès appendiculaire - Si petit / non cpl : ttt chir à chaud - Si volumineux ou cpl . Drainage percutané sous TDM/écho + ATB IV pdt 5j . Appendicectomie à distance (+2-4M)
Péritonite appendiculaire
- Idem appendicite classique = chir en urgence
- Toilette péritonéale minutieuse
+ ATB 5j dont >48h apyrexie (si localisée)
+ ATB 10j (si généralisée)
Abcès ‘ paroi
- Désunion ‘ cicatrice + méchage
Appendicite
- Cpl
Plastron appendiculaire
- Def: infiltration diffuse péri-appendiculaire
(“péritonite localisée”)
- Clinique:
. Fièvre < 39ºC (vs abcès!)
. Masse mal limitée en FID
- TDM abdo +++ : masse FID / engrainement ‘ anses grêles / inflammation locale majeure
Abcès appendiculaire - Clinique . Fièvre élevée (> 39°C) . Douleur diffuse / iléus réflexe . Rch masse en FID au TR (rare) - TDM abdo ++ . Masse liquidienne ac coque se rehaussement après inj . Rch bulles d'air au sein ‘ abcès = germe anaérobie - NFS : hyperleucocytose > 15.000/mL
Péritonite aiguë généralisée - Clinique: . Fièvre élevée . Contracture abdo / iléus réflexe . TR(+) : dl au cul-sac - Paraclinique . AUCUN si clinique évidente = urgence chir vitale . (!) Jamais ‘ pneumopéritoine à l'ASP (cf appendicite bouché)
Cpl post-opératoires
- Abcès ‘ paroi : laparo / fièvre modérée à J2 / examen ‘ cicatrice / ISO +++
- Lachage ‘ moignon: fièvre élevée / tableau ‘ péritonite
- Abcès ‘ Douglas: fièvre + dl au TR / sans défense ni contracture
Cpl tardives
- Occlusion intestinale aiguë sur bride +++
- Eventration
Appendicite
- DD chez l’adulte
Uro => BU : cystite / PNA / CN
Gynéco: pathologie annexielle
= salpingite / GEU / rupture ‘ kyste / torsion
Dig: Crohn ++ / cholécystite / diverticulite / occlusion / Meckel
Cancer si pers. âgée ++ :
adénoK ou tumeur carcinoïde ‘ colon D
Appendicite
- DD chez l’enfant
Adénolymphite mésentérique
- Diag d’élimination si amélioration clinique
- Signes cliniques en faveur
. Atcd récent ‘ rhinopharyngite / ADP
. Fièvre à 39ºC
. Ø défense pariétale / diarrhée
. Leucocytose variable dans le temps
- Echo : ADP mésentériques dl au passage ‘ sonde
- CAT
. Si doute = chirurgie
(ne pas passer à coté ’ appendicite: PMZ)
. Sinon: ttt med conservateur = AINS + antalgiques (only!)
IIA : si enfant < 3 ans
Any foyer infectieux
Hernie inguinale étranglée
Torsion testiculaire (G) / annexielle (F)
