118 - Crohn Flashcards
Maladie ‘ Crohn
- Physiopath
- FDR
Physiopath
= maladie inflammatoire transmurale pouvant toucher l’ensemble du TD (discontinue)
FDR
- Atcd familiaux / sex ratio: F > H
- Age: adulte jeune 20-30ans (!! any âge possible)
- Tabac = FDR + facteur aggravant (vs RCH)
- AINS
Maladie ‘ Crohn
- Formes topographiques
- Formes cliniques
Formes topographiques
- Iléon terminal (30%) (!! DD RCH)
- Colo-rectale (20%)
- Ano-périnéale (30%)
- N’importe quelle autre partie (“de la bouche à l’anus”)
Formes cliniques - Forme inflammatoire pure (40%) - Forme sténosante + fibrosante (35%: sub-occlusion puis sd ‘ König) - Formes perforante + fistulisante (20%: abcès puis fistules dig ou anales)
Maladie ‘ Crohn
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain: F > H / jeune (20-30ans) / atcd familiaux / tabac
- Prises: mdct (AINS ++)
- Anamnèse : épisodes / FD ? (PMZ)
= évolution chronique paroxystique
- SF = signes dig (x3):
diarrhée chronique / dl abdo / rectorragie
- Signes associés: AEG / sd anémique / sd carentiel
Atteinte dig
1) Atteinte ‘ grêle (iléon terminal +++)
- Dl abdo (FID) ++ / diarrhée hydrique
- Sd ‘ Koenig (!! pathognomonique ‘ sténose ‘ grêle)
= dl abdo intense ac ballonnement cédant brutalement
ac BHA puis débâcle diarrhéique
- Sd sub-occlusif ac amaigrissement par malabsorption
2) Atteinte colo-rectale
- Diarrhée chronique glairo-sanglante ++
- Sd rectal
. Epreinte (sensation dl ‘ CE intra-rectal)
. Ténesme
. Faux besoins (impériosités)
3) Atteinte ano-périnéal ++ (spé Crohn)
Examen procto
= TR + inspection ‘ marge anale (PMZ)
- Ulcération (fissure → ulcère) : unique ou multiple / indolore
- Fistules (→ abcès ‘ marge anal) : ano-périnéal ou vaginal
- Sténose ano-rectale (tardive)
Atteintes extra-digestives (30%) (PMZ) - Rhumato: spondylarthopathie +++ - Ophtalmo: uvéite ant. / épisclérite - Cutané: EN / aphtes récidivants - Hémato: anémie mixte (inflammatoire + carence martiale) - Cholangite sclérosante primitive
Maladie ‘ Crohn
- Paraclinique : diag positif
Iléo-coloscopie (PMZ) - Biopsies multiples étagés en zone saine + pathologique - Loc : iléon + colon ± rectum - Aspect macro . Lésions discontinues ac intervalle ‘ muqueuse saine . Sténose segmentaire . Ulcérations profondes / fistules . Cicatrisation : zones blanchâtres / pseudo-polypes / sténose . Mucosécrétion conservée - Histo spé . Atteinte transmurale . Granulome épithélioïde gigantocellulaire (GEG) +++ . Lésions focales + hétérogènes ulcération / fissure / hyperplasie lymphoïde - Histo non spé (MICI) . Inflammation aigue : infiltrat à PNN . Inflammation intestinale chronique infiltrat plasmocytaire ‘ chorion modif ‘ archi cryptique ou glandulaire fibrose ac épaississement ‘ paroi
EOGD
- Systématique : rch lésions hautes
- Biopsies multiples : antrale, fundique, duodénale
Bilan immuno : ASCA (+) / p-ANCA (-)
- ASCA: fav Crohn (> 50% MC)
- p-ANCA: fav RCH (mais 20% MC)
Maladie ‘ Crohn
- Paraclinique : retentissement / DD
Bio ++ - NFS: anémie normo ou microcytaire (mixte ± carence vit B9 / B12) - VS/CRP: sd inflammatoire pdt poussée - Hypoalbu (inflammation + malabsorption + diarrhée)
TDM ap injectée ac opacification aux hydrosolubles +++
- (!) Systématique si fièvre ou dl localisée
- Rch cpl +++ : abcès ± perforation / occlusions / fistules
Transit du grêle ou entéro-IRM (++)
=> épaississement + rigidité pariétale / sténoses / fistules ++
Vidéo-capsule
(!) CI si sténose: tjrs après transit ou entéro-TDM
Lavement opaque : rch fistules ou si échec coloscopie
Eliminer DD : sd dysentérique sur colite infectieuse
- Coprocultures + EPS
- Rch ‘ toxines A/B pr Clostridium D. +++
Maladie ‘ Crohn
- PEC
Hospit si 1ère poussée ou sévère
PEC ambulatoire au long cours sinon
SNG si vomissement ± renutrition entérale
MHD
- Arrêt ‘ tabac +++ / repos
- PEC nutritionnelle : régime hypercalorique (PMZ)
- Régime sans résidus si poussée (mais CI au long cours)
+ éviction ‘ lait ?
- CI : AINS (FD) + ralentisseur ‘ transit
Ttt symptomatique
- Correction trbl HE => hydratation +++
- Si dénutrition: renutrition (orale > entérale > parentérale)
- Antalgiques + antispasmodiques (Spasfon +++)
- ATB si abcès ou lésion ano-périnéale: Métronidazole
- HBPM préventive +++ si hypoalbu
Ttt mdct
1) Ttt ‘ poussée= anti-inflammatoire
- Dérivés salicyclés = 5-ASA
. 1ère I si poussée modérée ac forme colique ++
(RCH > Crohn)
. Ttt d’attaque = 4g/j puis entretien = 2g/j
. Ex: Mésalazine (Pentasa) PO
- Corticothérapie
. CTC locaux si poussée modérée ac forme iléo-caecale ++
. Corticoïdes systémiques si poussée sévère ou échec ttt
(!) jamais en ttt d’entretien
ex: Prednisone 1mg/kg/j (IV si colite grave) pdt 4-8S puis ↘
2) Ttt ‘ fond = IS
- Azathioprine = Imurel
. Si échec CTC = cortico-résistance ou dépendance
. 2-3mg/kg/j sur > 6-9M (délai d’efficacité long)
- Anti-TNFα = Infliximab (Remicade)
. Si MC active + résistante à l’Imurel
ou colite aiguë grave corticorésistante
. 5mg/kg IV / en milieu hospitalier only (coûteux ++)
Ttt chirurgical
- Si lésions symptomatiques + résistantes au ttt médical
(70% patients à terme…)
- Résection segmentaire ‘ lésions coliques ou grêliques
- (!) Chirurgie économique +++
=> risque ‘ malabsorption + incontinence
Maladie ‘ Crohn
- MA
Si poussée
- P° MTEV : HBPM + BAT (PMZ) car hypoalbu
- AT
Education ‘ patient
PEC 100% (ALD 24) +++
Soutien psy / association ‘ malades
Maladie ‘ Crohn
- Surveillance
Clinique
- Cs: MT /6M + spécialiste /an
- Signes généraux / dig / extra-digestifs
- Qualité ‘ vie +++
Paraclinique
- NFS-pl / créat si 5-ASA
- Bilan si corticoïdes (cf)
- CCR: dépistage colo totale /2ans si évolution > 10ans (PMZ)
Maladie ‘ Crohn
- Evolution
- Maladie chronique, évoluant par poussées entrecoupées ‘ rémission (spontanée ou ttt IS)
- Espérance ‘ vie légèrement diminuée
- 70% patients opérés
- Modification fq du phénotype ‘ maladie :
Ø → fistulisante + sténosante
Maladie ‘ Crohn
- Cpl
Cpl locales (x6)
- Infectieuses ++ : abcès ± perforations → péritonite
- Fistules : entéro-entérales ou -vésicales / recto-vaginales
- Sténose → sub-occlusion chronique → occlusion aiguë
- Colectasie ac perforation (= dilatation colique > 10cm)
- Cancer (↗ RR) + cholangite sclérosante primitive
. Dépistage CCR par colo totale /2ans si évolution > 10ans (PMZ)
. Bili-IRM : sténoses étagées VBP + VBIH
- Hémorragies dig (rarement massives)
Cpl générales (x4)
- Dénutrition + carences (multifactorielle):
inflammation chronique + malabsorption + diarrhées…
- Thrombo-emboliques (cf entéropathie)
- Dépression +++
- Iatrogénie: Corticothérapie / IS /
résections coliques (“ sd ‘ grêle court”)
Maladie ‘ Crohn
- DD (dev)
- Paraclinique diag
RCH
- Ac : ASCA(+) / pANCA(-)
- Anapath : Ø GEG
- Colo: topographie diff / atteinte non transmurale
Atteinte iléale ou iléo-caecale - TB intestinale (iléo-caecale) ++++++++++++++++ . Clinique + IDR + RxT . (!) Histo svt non concluante - Yersiniose - Lymphome intestinal - Cancer ‘ colon D surinfecté
Atteinte colique
- Colite infectieuse (= sd dysentérique) / parasitaires
(!) durée < 7j
- Colite radique ou mdct (AINS) : interrogatoire
- Colite néoplasique : CCR / lymphome
- Colite ischémique
- Sigmoïdite diverticulaire : tableau différent
Paraclinique diag
- Bio : NFS-pl / CRP / iono-créat / BHC / EPP
- EPS 3j de suite
- Coprocultures ac rch Clostridium Difficile
- Sérologie VIH +++
- TDM ap si SdG cliniques / pc
(!) avant explorations endoscopiques
- Iléo-coloscopie ac biopsies coliques étagées
+ EOGD
Maladie ‘ Crohn
- Anti-TNF : cpl / bilan pré-thérapeutique
Cpl : TB pulmonaire
Bilan pré-thérapeutique = bilan IS
- Sérologies usual étendues
- RxT + IDR
- Elimination ‘ foyer dentaires + profond
- FCU +++
- Suivi dermato
