268 - Pancréatite aigue Flashcards
Pancréatite aigue
- Physiopath
- Formes anapath (x2)
Physiopath
- PA = auto-digestion ‘ ¢ pancréatiques par enzymes protéolytiques (trypsine)
- 2 méca pr libération incontrôlée d’enzymes pancréatiques
. Obstruction canalaire => reflux ‘ bile (lithiase biliaire +++)
. Dysfonction ‘ ¢ acineuses => Σ incontrôlée (alcool +++)
Formes anapath
- PA œdémateuse (90%) = forme bénigne
- PA nécrotique (10%) = forme grave
Pancréatite aigue
- Etio (+ arguments)
Lithiase biliaire ‘ VBP = PA biliaire (50%) - Argu en faveur = critères ‘ Blamey +++ . Sexe féminin / âge > 50ans . Cholestase : PAL > 2.5N . Cytolyse : ALAT > 3N et ALAT > ASAT - En pratique . Ø alcool . ALAT > 3N + cytolyse rapidement régressive = migration lithiasique . Echo +++ : lithiase vésiculaire
Alcoolisme chronique = PA alcoolique (40%)
- (!) Diag d’élimination
- Terrain: H / OH chronique / PC
Autres étio (10%) - Rch tjrs (3) +++ . Tumorales (> 50 ans) : K pancréas / ampullome Vatérien . Métaboliques : hyperCa (HPT I) / hyperTG . Mdct +++ - Plus rares / en 2nde I . Iatrogènes: post-CPRE (3%) / post-op . Mucoviscidose . Infectieuses virus: VIH (ARV) / ROR / CMV / coxsackie bactérie: mycoplasma pneumoniae / legionelle / campylobacter jejuni parasite: ascaridiose . Anomalies canalaires (obstruction)
PA idiopathique (~10%) => cholécystectomie prophylactique
Pancréatite aigue
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain: atcd ‘ lithiase biliaire / OH
- Prises: alcool (PMZ) / mdct
- Anamnèse: heure + mode ‘ survenue / évolution
- SF
. Douleur pancréatique +++
épigastrique / en barre / intensité +++ / irradiation en arrière, transfixiante / position antalgique en antéflexion
. (!) Apyrexie
(si fièvre: surinfection ‘ coulées ‘ nécrose)
. Signes digestifs: n-v / iléus réflexe
Examen physique - Constantes: T°C (PMZ) / PA / FR / FC - Examen abdo: pauvre / Ø défense svt - Rch SdG (PMZ) . DEC (cf vomissements incoercibles) . Signes ‘ choc . Signe ‘ Cullen = ecchymoses péri-ombilicales . Signe ‘ Grey-Turner = infiltration hématique ‘ flancs
Orientation étio clinique
- PA biliaire: ictère / angiocholite / terrain (Blamey)
- PA alcoolique: éthylisme / signes ‘ IHC ou cirrhose
Pancréatite aigue
- Gravité
"PA grave" si > 1 critère sur 5 parmi - Terrain fragile : > 80ans / obèse / comorbidités - Défaillance d'organe : HD / respi / neuro / rénale / hémato (Pl < 80.000) - Score ‘ Ranson > 3 à l'admission - CRP > 150mg/L à 48h - Score ‘ Balthazar > 4 à J3 Ķ Défaillance d'organe (+++) - HD: Ø < 90 / FC / marbrures - Respi: FR > 20 / PaO2 < 60mmHg - Neuro: somnolence / GCS < 13 - Rénale: oligurie / créat > 170uM - Hémato: plaquettes < 80 000/mm3
Pancréatite aigue
- Score ‘ Randson (+mémo) ac résultats
Mémo : GALLA BOUCHE
Score clinico-biologique
- PA sévère si Ranson > 3 => REA
- Score 3-5 : M=10% / Score >6 : M>50% !
A l’admission
- Glycémie > 11mM
- Age > 55ans
- Leucocytes > 16 000/mL
- LDH > 1.5N (350U/L)
- ASAT > 6N (250U/L)
A + 48h
- Bicarbonates < 4mM
- PaO2 < 60mmHg
- Urée > 1.8mM
- Calcémie < 2mM
- ↘ Hématocrite > 10%
- Eau = Séquestration liquidienne > 6L
Pancréatite aigue
- Score ‘ Balthazar ac résultats
Score radiologique à 72h
- Addition de 2 scores pr évaluation ‘ mortalité
- PA sévère si Balthazar > 4
0-3 : M3% / 4-6 : M6% / 7-10 : M17%
Avant injection = lésions morphologiques
- Pancréas normal => 0 pt (A)
- ↗ volume ‘ pancréas => 1 pt (B)
- Infiltration graisse => 2 pts (C)
- Coulée ‘ nécrose unique => 3 pts (D)
- > 2 coulées ‘ nécrose ou surinfection (bulles d’air) => 4 pts (E)
Après injection = nécrose (%) : Ø réhaussement
- 0% => 0 pt
- < 30% => 2 pts
- 30-50% => 4 pts
- > 50% => 6 pts
Pancréatite aigue
- Paraclinique : diag positif / retentissement
Lipase > 3N (PMZ)
Bio => Randson (admission + 48h)
- Ranson : Glycémie / NFS / urée / Ca / LDH / BH / GDS
(glycémie ++ : ins. pancréatique aiguë)
- CRP: sd infl. / SdG si >150mg/L à 48h
- Défaillance d’organe: i-u-c (IRA) / TP-TCA + pl (CIVD)
TDM abdo injectée à 72h => Balthazar
- D’emblée si doute ou SdG
- Diag étio: lithiase / stéatose alcoolique…
- ± thérapeutique: guide drainage percutané
si coulées ‘ nécrose infectées
Ponction à l’aiguille fine radio-guidée
=> diag bactério si surinfection ‘ nécrose
Pancréatite aigue
- Paraclinique : bilan étio
Bio
- NFS => VGM = alcoolisme chronique
- BHC => ALAT > ASAT si biliaire / ASAT > ALAT si alcool
- Iono-urée-créat => hypercalcémie
- EAL => HTG
Echo abdo +++ systématique à 24h
- Lithiase vésiculaire (± biliaire) (PMZ)
- Stéatose hépatique (alcoolique)
- Parenchyme pancréatique : N ou ↘ échogénicité
- SdG : épanchement pleural ou abdo
2nd I si PA “non A - non B” (à distance)
- TDM contrôle + EE pancréatique ++ => cancer
- Bilan métabolique: Ph-Ca (hyperCa) / EAL (hyperTG)
- Interrogatoire: rch prise mdct
Pancréatite aigue
- PEC + MA
Hospit / en urgence / REA si PA grave VVP / O2 / SNG si vomissement only A JEUN +++ Repos strict au lit (!) Arrêt ‘ any mdct aggravant (PMZ)
Ttt symptomatique +++ 1) All PA - Antalgique: Paracétamol IV → morphiniques faciles (!! CI AINS + Aspirine) - Réhydratation isotonique (NaCl 0.9%) - SNG en aspi douce si vomissements 1) Si PA sévère (>1 SdG): ajouter - Insulinothérapie - Nutrition entérale pdt ~7j par sonde naso-jéjunéale (!) - Ttt ‘ choc / CIVD
Ttt étio (!! NPO)
1) PA alcoolique
- Sevrage + P° DT (PMZ)
- NPO sevrage ‘ alcool à distance + soutien en toxicologie
2) PA lithiasique
- PA lithiasique bénigne
=> cholécystectomie /s coelio ac cholangiographie per-op
en subaigu = à faire pdt même hospit
- PA lithiasique ac angiocholite ou ictère obstructif
. CPRE en urgence => sphinctérotomie
puis extraction ‘ calcul + bactério
. Cholécystectomie à distance (+2M) sous coelio
Ttt ‘ surinfection ‘ coulée ‘ nécrose
- ATB = Tienam + Amiklin
ssi surinfection ‘ coulées documentée par ponction
- Drainage chir
MA
- P° cpl décubitus
- P° ulcère ‘ stress : IPP PO
- P° DT
Pancréatite aigue
- Surinfection ‘ coulée ‘ nécrose :
clinique + paraclinique + PEC
Clinique:
- Cpl locale tardive : S1 - S3
- Evoquer si fièvre ± signes ‘ sepsis /
aggravation Randson ou ↗ CRP (PMZ)
Paraclinique
- TDM: bulles d’air ds coulée ‘ nécrose ( !! Ø Spé)
- Ponction à l’aiguille fine (PMZ)
. Sous guidage radio: TDM ou écho
. Prlvmt bactério: direct / culture / ATBg
=> Germes: Staph doré / BGN (E. Coli) / polymicrobien ++
PEC
- ATB : ssi surinfection ‘ zones nécrosées documentée (+++)
. Après la ponction à l’aiguille fine +++
. Probabiliste / active BGN + entéroB
=> Tienam + Aminoside IV
- Ttt chir = drainage (sous AG ++)
. Si surinfection nécrotique confirmée par ponction
ou pseudo-kyste infectée (PMZ)
. Chir: nécrosectomie + lavage/drain
. Prlvmt pr bactério
Pancréatite aigue
- Surveillance
Clinique:
- Douleur (EVA) / constantes
- Liquide d’aspiration gastrique
Paraclinique:
- Bio : lipasémie + glycémie + NFS-CRP
- Imagerie : TDM /10j si grave
Pancréatite aigue
- Cpl
Cpl à la phase aiguë
- Défaillances d’organes +++
. Sd ‘ défaillance multi-viscérale (IRA ++ / SDRA / CIVD …)
. Choc septique
- Insuffisance pancréatique aiguë
. Endocrine: hyperglycémie fq => insulinothérapie
. Exocrine (rare / évolution fav)
- DEC sur 3ème secteur ± IRA
- Péritonite stercorale (cpl précoce) par perforation dig
Cpl à la phase subaiguë - Surinfection ‘ nécrose +++ - Collections liquidiennes (extra-pancréatiques) . Délai d'app = qq jours . TDM : Ø paroi / contours irreg . Evolution : résorption 50% / pseudo-kystes / abcès - Abcès pancréatiques dès J15 - Pseudo-kyste (intra-pancréatiques) . Délai d'app. >1M . TDM : paroi fibrineuse / rond
Cpl à distance
- Ins. pancréatique endocrine ou exocrine (malabsorption)
- Pseudokyste unique ou multiples ± compressifs
- Autres:
. Fistules pancréatiques internes
. Sténose colique..
Pancréatite aigue
- DD
- IDM +++ => ECG + troponine (PMZ)
- Perforation ‘ UGD
- Cancer ‘ pancréas
- Trouble métabolique: acido-cétose / ISA
- Occlusion intestinale aiguë
