150 - Tumeur ' estomac

Question 1

Tumeur ‘ estomac

• Types histologiques
• FDR

Answer 1

Types histologiques

• Adénocarcinome +++ (90g%)
• MALT (lymphome digestif non hodgkinien)

FDR
- Atcd ulcère gastrique ou gastrectomie
=> biopsie systématique
- Gastrites chroniques atrophiques: Biermer ou HP +++
- Alimentation: sel / nitrites / grillades
(Vit C = facteur protecteur)
- Tabac
- Atcd familiaux

Question 2

Tumeur ‘ estomac

- Clinique

Answer 2

Interrogatoire
- FDR: atcd UGD ou HNPCC / alimentation / alcool-tabac
- SF
. Signes généraux: AEG / amaigrissement / fièvre paranéoplasique ou asymptomatique
. Signes dig: dl ulcéreuse / hémoragie dig
. Signes obstructifs: vomissements (pylore ++) / dysphagie (cardia ++)
. Sd anémique

Examen physique
- Bilan d’extension clinique (x5)
. ADP : Troisier (!! schéma: PMZ)
. TR: rch carcinose péritonéale +++
. Examen abdo : HMG / ascite …
. Méta à distance: respi / cerveau / os
- Sd paranéoplasiques +++
. Hypercoagulabilité = phlébites récidivantes MI/MS (sd ‘ Trousseau)
. Acanthosis nigricans = lésion cutanée hyperpigmentée rugueuses (plis ++)
. Sd AI = anémie hémolytique / micro-angiopathie / NG (GEM)

Question 3

Tumeur ‘ estomac

- Paraclinique

Answer 3

(!) Dogme : EOGD systématique
si dysphagie ou suspicion K estomac

EOGD + biopsies multiples ac anapath (PMZ)

• Biopsies multiples (>10) : histo + surexpression HER2
• Biopsies antrales : rch HP +++
• Mee tumeur: siège / taille / aspect mascroscopique / sténose / distance prap cardia + pylore
• (!) Si ulcère gastrique => biopsie ‘ berges

TDM tap injecté +++

• Extension loco-régionale: ADP / envahissement ‘ pancréas ++
• Méta (foie, poumon) / carcinose péritonéale

Echo-endoscopie 
- Si tumeur superficielle résécable 
. Envahissement pariétal + statut ganglionnaire
. Stade us TNM : indication CT peri-op
-  Si suspicion ‘ linite gastrique
. Extension au l’œsophage + duodénum
. Cytoponction profonde

Bilan pré-th

• Marqueurs tumoraux (suivi): ACE + CA19.9
• Bilan nutritionnel (PMZ)
• Bilan ‘ terrain alcoolo-tabagique ++ / Karnofsky-PS OMS
• Bilan pré-op : pré-CT

Question 4

Tumeur ‘ estomac

- PEC

Answer 4

RCP + PPS (PMZ)
Bilan pré-thérapeutique: nutritionnel +++ / état général …

Ttt chirurgical curatif
- I : Tumeurs locales résécables / M- ni carcinose péritonéale
- Intervention
. Gastrectomie totale: T proximale (2/3 sup)
. Gastrectomie des 4/5èmes ac marges 5cm: T distale
(1/3 inf = antro-pyloriques)
- Modalités
. 1er temps exploratoire: rch ADP / méta (!! CI résection)
. Résection + ex. extemporané
. Curage ganglionnaire D1 ou D2
(Ø splénectomie, > 15 gg)
. Omentectomie (résection ‘ grand épiploon)
. Anastomose oeso-jéjunale ou gastro-jéjunale
- (!) NPO en post-gastrectomie totale +++
. Supplémentation vit B12 IM 1000ug/mois A VIE
. Fractionnement ‘ repas / manger lentement
. PEC nutritionnelle (PMZ)
- (!) NPO si gastrectomie partielle : + IPP à vie

Ttt adjuvant :

• RCT adjuvante
• Herceptin si surexpression HER2

Ttt palliatif

• Poly- CT si tumeur non opérable
• RT concomitante à la CT chez certains patients

MA cancer

Question 5

Tumeur ‘ estomac

- Surveillance

Answer 5

Clinique:

• Etat général ac poids +++ (!! récidives fq)
• Cpl ‘ gastrectomie ++

Paraclinique:

• EOGD + écho abdo / TDM abdo
• Marqueurs tumoraux
• NFS /an : anémie macrocytaire par carence vit B12

Question 6

Tumeur ‘ estomac

- Cpl

Answer 6

Post-gastrectomie totale +++
- Malabsorption / sd carentiel
. Carence vit B12 / folates (B9) => anémie mégaloblastique
. Autres: stéatorrhée / carence fer (!! anémie mixte) / hypovitaminose K …
- Dumping syndrom
. cf: arrivée brutale ‘ aliments dans jéjunum  substances vasodilatatrices
. 20min après repas → diarrhée / lipothymie / sudation / malaise
- Sd du petit estomac: satiété + ballonnement post-prandial précoce
- Diarrhée chronique: 50% patients post-gastrectomie totale

Anémie macrocytaire précoce en post-gastrectomie partielle (4/5e) : proba carence en B9 (par ↘ apports) > B12 (réserves ++)

Question 7

Tumeur ‘ estomac

- Facteurs ‘ mauvais pronostiques (x4)

Answer 7

Facteurs ‘ mauvais pronostiques
- Extension = score pTNM +++ : T>4cm ou T3-4 / N+ / M+
(80% si stade I / 5% si stade IV)
- Age > 70ans
- Tumeur diffuse ou linite / tumeur peu différenciée
- Chirurgie ac résidu tumoral (R1 ou R2)