280 - RGO + hernie hiatale Flashcards
RGO
- FDR
Facteurs favorisants - Hernie hiatale +++ - Hypotonie SIO (aggravé par mdct, alim) - ↗ P intra-abdo: obésité / grossesse / constipation - Défaut ‘ élimination: . Hyposialorrhée . Trbl moteurs œsophagiens - Asthme ++ (et RGO aggrave l'asthme)
Facteurs aggravants (hypotonie ‘ SIO)
- Mdct: AINS, Aspirine / morphine / OP
- Tabac + alim: café / graisse / chocolat
RGO
- Clinique
Interrogatoire - Terrain: rch FDR (hernie hiatale / asthme / obésité...) - Prises: mdct +++ / alim / alcool - Anamnèse: ancienneté / évolution / FD
SF ‘ RGO
(!) diag ok si < 50ans => Ø EOGD
- Signes positifs typiques
. Pyrosis: brûlure rétro-sternale ascendante
. Régurgitations acides:
remontées ‘ liquide gastrique au pharynx
- Circonstances ‘ survenue
. Sd postural: décubitus (nuit) / antéflexion (“signe ‘ lacet”)
. Post-prandial (aggrave les SF)
- Signes atypiques
. Dl épigastrique / nausées / éructations
. Sd dyspeptique : sensation ‘ lourdeur épigastrique
ac dl post-prandiale
Signes extra-digestifs => EOGD ± pH-métrie si EOGD N - ORL: laryngite à répétition ac érythème ‘ margelle postérieure / otalgie réflexe / enrouement chronique - Respiratoires: . Toux chronique, à préd. nocturne . Bronchites ou asthme . Broncho-pneumopathie récidivante - Cardiaques: DT pseudo-angineuse
SdG évoquant un RGO compliqué (x4) => EOGD +++ (PMZ)
- Dysphagie / odynophagie
- Amaigrissement ou AEG / ADP Troisier
- Hémorragie dig ou anémie ferriprive
- Echec ‘ ttt ou récidive précoce
- Terrain alcoolo-tabagique
RGO
- Paraclinique
EOGD
- Non indiqué : RGO non cpl typique ac âge < 50ans (PMZ)
- Indications
. Signes d’alarmes = SdG (x6)
. Signes atypiques ou extra-digestifs
. Age >50ans ou RGO >5ans jms exploré
. Echec ‘ ttt : persistance ‘ symptômes malgré ttt ou récidive à l’arrêt
pH-métrie oesophagienne /24h - Indications = limitées +++ . S. cliniques atypiques ac EOGD N . RGO atypique résistant au ttt mdct . Bilan pré-op - Modalités . Ambulation pdt 24h / à jeun . Arrêt IPP J-8 / anti-H2 H-48 . Tracé ‘ pH oesophagien corrélé aux symptômes - Critères diag . pH < 4 pdt >5% temps total . ou 3 épisodes à pH < 4 pdt > 5min
Si indication: bilan pré-chirurgical
- pH-métrie /24h: si EOGD N
- TOGD: ssi sténose à la EOGD
- Manométrie: rch hypotonie ‘ SIO / trbl oesophagiens moteurs
- Bilan pré-op
RGO
- PEC
Ambulatoire / suivi au long cours
Education ‘ patient + MHD (PMZ) - Mesures posturales . Surélévation tête ‘ lit ~ 15cm +++ . CI décubitus post-prandial immédiat . CI surpression abdo: pantalon serré / flexion ‘ tronc… - Mesures alimentaires + tabac . Arrêt tabac + alcool . Perte ‘ poids si surpoids / obésité . Eviter aliment favorisant le RGO - Mesures mdct : éviter . Mdct fav RGO (AINS, OP, morphinique) . Mdct fav saignement (AINS + Aspirine)
Anti-acides (symptomatiques)
- Indications
. Systématique / auto-médication / à la demande
. (!) intervalle >2h avant prise autre mdct (↗ absorption)
- Anti-acides d’action locale (tampons)
. Hydroxydes ‘ aluminium ou Mg (tampon ‘ acidité gastriq)
ex Maalox PO pdt repas (jusqu’a x6/j)
- Alginates (pansement gastrique)
ex Gaviscon: 1 après chq repas ± coucher
Anti-sécrétoires gastriques - IPP . A jeun matin ou 60min avant repas . Si symptômes < x1/S => anti-H2 ou anti-acide / IPP demande . Si symptômes > x1/S ou oesophagite (EOGD) => IPP 1/2 dose 4S puis IPP dose min efficace si rechute . Si oesophagite sévère (EOGD) => IPP pleine dose (40mg) 8S puis IPP dose min efficace au long court
Ttt chirurgical
- I: IPP long cours (= récidive à l’arrêt ttt) /
symptômes persistants malgré ttt ok
- Bilan pré-op spé: EOGD + manométrie
=> rch cancer (DD) / trbl moteur
- Modalités: fundoplicature (Nissen ou Toupet) sous coelio
Ttt ‘ cpl - Oesophagite ac sténose peptique . IPP pleine dose pdt 8S . Dilatation endoscopique au ballonnet - EBO ulcéré (muqueuse ‘ Barrett) . Ttt usual (!! Ø IPP au long cours ni chir) . Surveillance +++ - Adénocarcinome épidermoïde (cf)
RGO
- Surveillance
Si RGO non cpl ou oesophagite grade I/II
=> Ø EOGD ‘ contrôle
Si oesophagite grade III/IV
(sévère: lésions circonférentielles)
=> EOGD contrôle à +8S
Si EBO => surveillance rapprochée (EOGD + biopsies)
- Si Ø dysplasie: EOGD /2-5ans
- Si dysplasie ‘ bas grade: EOGD /1an
- Si dysplasie ‘ haut grade ou adénoK : ttt chir +++
RGO
- Classification oesophagite
Mémo
érosions 》confluentes 》circonférentielles 》ulcérée / sténosante / EBO
Non sévère
- Grade 1 : érosion(s) non confluente(s)
- Grade 2 :
érosions multiples confluentes / non circonférentielles
Sévère - Grade 3 : érosions multiples confluentes + circonférentielles - Grade 4 : oesophagite peptique ulcérée ou sténosante ou EBO
RGO
- Cpl
Oesophagite peptique
- Def: inflammation ‘ muqueuse œsophagienne (1/3 inf) par acidité gastrique
- Clinique: dysphagie / odynophagie (= signe ‘ alarme +++)
- EOGD
. Macro: érythème / érosions / rch ulcérations ± sténose
. ± biopsies: ssi EBO (rch dysplasies) / ID
. Oesophagite sévère si perte ‘ substance circonférentielle
- Surveillance : EOGD contrôle
après ttt pr check cicatrisation ‘ lésions
- Classification ‘ Savary-Miller
Sténose peptique ++
- Def : ↘ calibre du bas œsophage IIR au reflux acide
- Clinique : dysphagie (= signe d’alarme +++)
- EOGD + biopsie : éliminer cancer ++++
Endobrachyoesophage (EBO)
- Def: métaplasie glandulaire ‘ épithélium malphigien par épithélium intestinal
- EOGD
. Muqueuse d’aspect glandulaire (= orangé) étendue au dessus ‘ jonction oeso-gastrique
. (!) Biopsies nb + étagées : dépistage ‘ adénoK (PMZ)
- Cpl ‘ EBO
. Ulcérations = ulcère ‘ Barrett : hémorragies digestives ou sténose peptique → anémie microcytaire par carence martiale
. Transformation maligne +++ : dysplasies puis adénoK
Cpl extra-digestives
- Signes clinique atypiques: ORL / respi / cardiaques (cf)
- Implication ‘ RGO ssi: pH-métrie (+)
et test thérapeutique (IPP pdt 2M) efficace
Hernie hiatale
- Def + physiopath
Def :
protrusion ‘ fundus ds la cavité thoracique à travers le hiatus oesophagien du diaphragme
Deux types ‘ hernies hiatales - Par glissement (75%) . Cardia remonte en position intra-thoracique . Angle ‘ His ouvert = aggrave RGO (mais ni nécessaire ni suffisant!) - Par roulement (25%) . Cardia reste en position intra-abdo . Angle ‘ His fermé = Ø fav RGO . Compression organes ‘ voisinage en post-prandial
Hernie hiatale
- Clinique
- Paraclinique
Asymptomatique +++
Si HH par roulement importante
= compression ‘ organes ‘ voisinage
- Epigastralgies ± douleur basithoracique
- Satieté précoce
- Toux / dyspnée / palpitations
- Survient en post-prandial
- Cède à la marche ou si manœuvre ‘ contorsion
Paraclinique
- RxT
. Découverte fortuite +++
. Poche à air gastrique en position intra-thoracique
- !! Ø indication à d’autres examens (PMZ)
Hernie hiatale
- PEC selon forme
Hernie hiatale par glissement
- Abstention thérapeutique ± ttt ‘ RGO
- si ttt chir ‘ RGO : ttt HH en simultané
Hernie hiatale par roulement
- Ttt ssi cpl ou symptômes invalidants
- Ttt chir: réduction + gastropexie
Hernie hiatale
- Cpl
RGO : si HH par glissement only +++
Etranglement herniaire ± volvulus
- Si HH par roulement only +++
- !! Urgence chirurgicale
Hémorragie digestive
