275 - Péritonite

Question 1

Péritonite

- Etio

Answer 1

Péritonite primitive
= infection spontanée ‘ péritoine sans lésion ou effraction
- Origine hémato => monobactérienne :
Pneumocoque / BK / E. Coli (ILA)
ex : ILA chez le cirrhotique / dialyse péritonéale

Péritonite secondaire (+++)
= post perforation ‘ organe creux (TD)
- Germes dig : BGN + entérobactéries
- Etio
. Appendiculaire (fq++)
. Gastro-duodénal : perforation ‘ UGD
. Sigmoidienne : perforation ‘ diverticulite
. Biliaire : perforation ‘ cholécystite gangréneuse
. Grêlique: Crohn / infarctus mésentérique / tumeur
. Gynéco: pyosalpinx/ endométrite / iatrogène
. Post-op: lâchage d’anastomose
. Post-trauma: plaie pénétrante / trauma fermé

Péritonite tertiaire
= chronique malgré ttt bien conduit (M > 30%)
- Défaillance multi-viscérale ++
- Infection intra-abdominale persistante

Question 2

Péritonite

- Clinique

Answer 2

(!) Tableau moins franc: vieux ou ID

Interrogatoire
- Terrain: atcd UGD / diverticulose / appendicectomie
- Prises mdct: AINS +++ / Aspirine-AVK / toxiques
- Anamnèse: dernier repas / survenue
- SF
. Douleur abdo: localisée → généralisée
. Signes associés: fièvre élevée / signes dig / iléus réflexe

Examen physique
- Constantes: T°C / PA / FC / FR / SpO2
- Examen abdo
. Signes péritonéaux ("sd péritonéal")
. Défense généralisée puis contracture (PMZ)
. TR/TV : cri ‘ Douglas = épanchement
- NPO orifices herniaires (PMZ)
- Rch SdG : DEC par 3ème secteur / sepsis sévère, choc

Question 3

Péritonite

- Gravité

Answer 3

Terrain +++ : âge / CoM / ID / dénutrition / tare chronique

Type ‘ péritonite:

• Stercorale (sur colectasie ++)
• Traumatique

Sepsis:

• Cacteriémie à E. Coli ou anaérobies
• Choc septique

PEC: tardive / ATB initiale non adaptée

Question 4

Péritonite
- Particularité : péritonite sur
appendicite / ulcère perforé / diverticulite / post-op

Answer 4

P. sur appendicite: Ø pneumopéritoine
=> Ø examen nécessaire

P. sur ulcère perforé: Ø fièvre au début
=> (!) CI EOGD

P. sur diverticulite:

• Gravité car svt stercorale
• Pneumopéritoine ++

Péritonite post-op

• Cpl ~ 2% chirurgies digestives
• Typiquement 5-7j post-op
• Signes peu spé (+ fq en post-op) => TDM abdo si doute

Question 5

Péritonite

- Abcès : clinique + étio (selon sus ou sous-mésocolique) / TDM

Answer 5

Abcès sus-mésocolique

• Etio : foie / rate / pancréas / estomac
• Clinique : hoquet / dyspnée / épanchement pleural réactionnel

Abcès sous-mésocolique

• Etio : grêle / appendicite / diverticulite / pelvis
• Clinique = TR douloureux / pollakiurie / dysurie / ténesme

TDM abdo-pelvienne = visualise l’abcès

• Hypodensité sans PdC
• Réhaussement ‘ coque périphérique
• ± bulles ‘ gaz (= germes anaérobies)

Question 6

Péritonite

- Paraclinique

Answer 6

Diag positif : AUCUN si péritonite évidente (= contracture)
(!) Urgence thérapeutique
=> AUCUN examen ne doit retarder PEC (PMZ)

Bilan étio
- TDM ap ++
- ASP (debout + coupoles):
NHA sur iléus / pneumopéritoine / “grisaille diffuse”
- Echo abdo-pelvienne: appendice / VB / organes gynéco
- Lipase: élimine PA

Bilan retentissement

• Hémocultures (PMZ)
• ECBU
• NFS-CRP: hyperL à PNN / sd infl.
• Bilan rénal => rch IRA (fonctionnelle)
• Hémostase => rch CIVD
• GDS-lactate

Bilan pré-op

Question 7

Péritonite

- PEC + MA

Answer 7

Hospit / en urgence / en chir dig
VVP / à jeun / ± SNG en aspi
Repos strict au lit

Ttt symptomatique

• Ttt choc
• Réhydratation + rééqu HE: NaCl 9‰ IVL
• Antalgique-antipyrétique
• Si vomissements: Primpéran ± SNG en aspiration
• IPP double dose IV si suspicion ‘ perforation UGD

ATB
- En urgence / probabiliste / 
germes digestifs: BGN + anaérobies (VIP++)
- Si péritonite communautaire
=> Augmentin 7j + Genta 3j   (↗ 10j enfant)
=> (++) : C3G + Métronidazole + Genta 
- Si péritonite nosocomiale
=> Tazocilline 14j  + Amikacine 5j

Ttt chir +++
- Laparo (sauf appendicite ou UGD = coelio)
- Exploration (bilan lésionnel): 
viabilité ‘ organes / prlvt pr bactério
- Geste selon étio
- Anapath (PMZ)
- Lavage: toilette péritonéale
- Drainage / fermeture (± stomie)

MA

• P° cpl ‘ décubitus
• P° ulcère ‘ stress: IPP PO

Surveillance

• Clinique: fièvre / transit / cicatrice / drains / mollets
• Paraclinique: Plaquettes (HBPM) / NFS-CRP

Question 8

Péritonite

- Cpl

Answer 8

Choc mixte +++

• Choc hypovolémique sur 3ème secteur
• Choc septique sur sepsis bactérien à pt ‘ départ dig

Emboles septiques à distance (rein / foie / cerveau)

Pyléphlébite
= thrombose septique ‘ veine porte

Post-op
- Abcès sous-phrénique en post-op
(sur défaut ‘ toilette péritonéale +++)
=> hoquet / surélévation ‘ coupole / fièvre persistante
- Abcès ‘ paroi 
- Eventration