118 - RCH + colite aiguë grave Flashcards
Rectocolite hémorragique (RCH)
- Physiopath
- FDR
Physiopath
= maladie inflammatoire non transmurale limitée au colon
FDR - Atcd familiaux / H > F - Age: adulte jeune 20-30ans (!! mais possible any âge) - Tabac = facteur protecteur
Rectocolite hémorragique (RCH)
- Formes topographiques
- Activité ‘ maladie
(!) Ne touche que le colo-rectum (anus + grêle jamais)
Formes topographiques
- Rectite: rectum only (30%)
- Recto-colite: rectum + colon G (50%)
- Pancolite: > angle colique G (20%)
Activité ‘ maladie
- Légère : < 4 selles sanglantes /24h + Ø signes généraux
- Modérée : 4-6 selles sanglantes /24h + signes gnx minimes
- Sévère : cf colite aigue grave
Rectocolite hémorragique (RCH)
- Clinique
Interrogatoire - Terrain: H > F / jeune / non fumeur - Prises: mdct (AINS, anti-thrombotique) - Anamnèse: chronique paroxystique / FD? - SF . Signes dig: rectorragie ++ / douleur abdo / diarrhée glairo-sanglante d’aggravation progressive . Signes généraux: AEG / fièvre / sd anémique ++ (!! sd carentiel rare)
Examen physique - Atteintes dig: selon topographique . Rectite: rectorragie isolée ± diarrhée glairo-sanglante . Recto-colite: idem + sd rectal (ténesme / épreintes / faux-besoins) . Pancolite: idem + sd rectal + dl abdo . (!) Ø atteinte ano-périnéale - Atteintes extra-digestives . Sd anémique (PMZ) . Cholangite sclérosante primitive => ictère +++
Rectocolite hémorragique (RCH)
- Paraclinique : diag histo
Iléo-coloscopie (PMZ)
- Biopsies multiples étagés en zone saine + pathologique
- Aspect macro
. Limite supérieure nette : rectum tjrs ± colon / jamais iléon
. Lésions continues sans intervalle ‘ muqueuse saine
. Muqueuse érythémateuse, granité, hémorragique
. Ulcérations superficielles
. Ø sténose / Ø fistule
. Ø mucosécrétion
- Histo spé
. Perte ‘ substance
. Perte ‘ mucosécrétion
. Abcès cryptique nbx
- Histo non spé (MICI)
. Inflammation aigue : infiltrat à PNN
. Inflammation intestinale chronique
infiltrat plasmocytaire ‘ chorion
modif ‘ architecture cryptique ou glandulaire
fibrose ac épaississement ‘ paroi
Ø EOGD (vs Crohn)
Bilan immuno : ASCA (-) / pANCA (+)
Rectocolite hémorragique (RCH)
- Paraclinique : retentissement / DD
Bilan bio:
- Sd inflammatoire
- Anémie microcytaire par carence martiale +++
- Ø hypoK / Ø IRf / Ø hypo-albu !!
TDM : ssi colite aiguë grave
=> DD Crohn (cf non transmural)
Cholangio-IRM: rch cholangite sclérosante primitive +++
= sténose étagées VBP + VBIH
DD sd dysentérique sur colite infectieuse (PMZ)
- Coprocultures + EPS : DD
- Rch toxines A/B pr Clostridium D +++
Rectocolite hémorragique (RCH)
- PEC
Hospit si 1ère poussée ou sévère
Ambulatoire au long cours sinon
MHD
- Arrêt ‘ tabac (!! même si facteur protecteur: PMZ)
- PEC nutritionnelle (dénutrition): régime hypercalorique
- Régime sans résidus
(si poussée mais éviter au long cours)
- Eviter AINS (FD) + Aspirine
Ttt symptomatique
- Correction ‘ trbl HE: hydratation +++
- Si dénutrition: renutrition (orale > entérale > parentérale)
- Antalgiques ± antispasmodiques
- Ralentisseur ‘ transit si diarrhée = Lopéramide (Imodium)
Ttt mdct
* Si RCH distale = rectite ou recto-colite
1) Ttt ‘ poussée
- Ttt anti-inflammatoire local d’attaque
. 5-ASA: Mésalazine (Pentasa) en suppo ++ ou PO
. Si échec après 4S: + lavement par CTC locaux (Solupred)
- Corticothérapie systémique PO
. I: si échec à 2M ‘ ttt anti-infl. local
. Prednisone (Cortancyl) 1mg/kg/j pdt 4-8S ac arrêt progressif
2) Prévention ‘ récidives
- Ttt anti-infl. local d’entretien: 5-ASA oral (2-4g/j) ou suppo
- Ttt IS = Azathioprine (Imurel) pdt 6M
si cortico-résistance ou dépendance (effet retardé)
* Si RCH étendue = pancolite
1) Ttt ‘ poussée
- Ttt anti-infl. local d’attaque
. 5-ASA: Pentasa (Mesalazine) en suppo (+++) ou PO
. Si échec à 1M = corticoïdes PO (± par voie rectale)
. Si échec après 1M = idem colite aiguë grave (cf)
2) Prévention ‘ récidives
- Ttt anti-infl. local d’entretien (cf up)
- Ttt IS (cf up)
Ttt chirurgical
- Si colite aiguë grave résistant ttt mdct => chir en urgence
= colectomie subtotal ac double stomie sous coelio++
- Si RCH récidivante ou résistante IS
= coloproctectomie totale ac anastomose iléo-anal + réservoir iléal
(!) Ref +++ : guérit la RCH
Rectocolite hémorragique (RCH)
- MA
Si poussée : AT
Education ‘ patient
PEC 100% (ALD 24) +++
Soutien psy / association ‘ malades
Rectocolite hémorragique (RCH)
- Surveillance
Clinique
- Cs: MT/6M + spécialiste /an
- Signes généraux / dig / extra-digestifs
- Qualité ‘ vie +++
Paraclinique
- NFS-pl / créat si 5-ASA
- Bilan si corticoïdes
- CCR: dépistage colo totale /2ans si évolution > 10ans (PMZ)
Rectocolite hémorragique (RCH)
- Evolution
- Maladie chronique, évoluant par poussées entrecoupées ‘ rémission (spontanée ou ttt IS)
- Après 1ère poussée : 95% rechute
- Espérance ‘ vie N +++
- 30% patients opérés
Rectocolite hémorragique (RCH)
- Cpl
Récidives ‘ poussées
(!) Colite aiguë grave fq > Crohn
Cpl locales (x6)
- Colectasie +++: dilatation colique (colon > 8-10cm)
=> risque ‘ perforation
- Infectieuses : abcès ± perforations => péritonite
- Fistules: recto-vaginales
- Sténose → sub-occlusion chronique
→ occlusion totale aiguë
- Cancer (↗ RR) + cholangite sclérosante primitive
=> Dépistage CCR par colo totale /2ans si évolution > 8ans (PMZ)
- Hémorragies dig (rarement massives)
Cpl générales (x4)
- Dénutrition
- Dépression +++
- Iatrogénie: corticothérapie / IS / résections coliques
Cholangite sclérosante primitive +++
- A évoquer devant toute anomalie ‘ BH (cholestase) / ictère
- 5% RCH Є cholangite mais 80% cholangite sclérosante Є RCH
- Bili-IRM : sténoses étagées VBP + VBIH
- (!) ↗ RR de CCR => dépistage
Rectocolite hémorragique (RCH)
- DD
Maladie ‘ Crohn +++
=> éliminée par colo ± Ac (ASCA-/ANCA+)
Atteinte colique
- Colite infectieuse (= sd dysentérique) : durée < 7j
- Colite radique ou mdct : interrogatoire
- Sigmoïdite diverticulaire : tableau différent
Autres:
- Tuberculose intestinale
- Appendicite aiguë …
Colite aiguë grave
- Etio
Colites inflammatoires (MICI)
- RCH ++
- Maladie ‘ Crohn parfois
Colites infectieuses
- Sur sd dysentérique
- Any étiologies possibles (cf item 302)
Colites vasculaires ischémiques
Colite aiguë grave
- Def
Score ‘ Truelove : poussée sévère
- Nb selles sanglantes > 6 /24h
- T°C > 37.8ºC pdt 2j/4
- FC > 90/min
- Hb < 10.5g/dL
- VS à H1 > 30 mm
Colite aiguë grave
- Paraclinique
Bilan bio
- NFS-pl : anémie
- VS-CRP : sd inflammatoire …
ASP couché, centré sur les coupoles (PMZ)
- Rch : colectasie / pneumopéritoine +++
TDM ap injectée
- Systématique avant toute iléo-coloscopie
- Elimine : colectasie / perforation
Coprocultures / EPS
=> DD sd dysentérique +++
Iléo-coloscopie ac biopsies + anapath
- (!) Si si colectasie (=> ASP ou TDM avant +++)
- Aspect typique ‘ colite aiguë grave
. Ulcérations découvrant la musculeuse (“creusantes”)
. Etendue > 30% surface ‘ segment colique
. Décollement muqueux
- Diag histo si MICI
Colite aiguë grave
- PEC
Hospit / en urgence / en chirurgie
VVP / à jeun (cf pré-op)
Ttt symptomatique
- Nutrition parentérale rapide / SNG
- Rééquilibration HE
- Perfusion albumine si < 20g/L
- Transfusion ‘ CGR si Hb < 6g/dL
ATB IV
- I: 1ère poussée / colectasie / fièvre (PMZ)
- En urgence / entéroB + anaérobies
=> FQ (Ciprofloxacine) + Métronidazole IV
Ttt étio si RCH
- En 1ère I = corticoïdes IV + en local (lavement Solupred)
- Si échec à J5 = IS
. Ttt d’attaque: Ciclosporine IV (RCH) / Infleximab (Crohn)
. Ttt d’entretien (both) : Imurel PO au long cours
Ttt chirurgical
- Indications
. En urgence: si colectasie ou perforation (PMZ)
. Si échec ‘ ttt IS après J5
- Modalités : colectomie subtotale + iléostomie/colostomie
MA : HBPM
