2.7 Néoplasies d'origine myéloïde Flashcards
Quelles étapes du développement cellulaires sont atteintes dans la leucémie aigue ?
La différenciation et la maturation.
Les cellules malignes d’une leucémie aigue sont-elles fonctionnelles ?
Non. Elles ont un haut degré d’immaturité de ne peuvent donc défendre l’hôte face aux infections.
Par ailleurs, elles entrainent une inhibition de l’hématopoïèse normale
Quels sont les trois cancérigènes principalement mis en cause dans les néoplasies ?
- Virus
- Radiations ionisantes
- Benzène
- Tout autre cancérigène………
Sur quoi se basait la classification FAB pour identifier les sous-types de LAM ?
Sur le degré de différenciation morphologique des cellules.
Il y avait 8 sous-types (M0 à M7)
Quelles sont les variétés de leucémies aigues reconnues par l’OMS ? (6)
- LAM avec anomalies génétiques récurrentes (plus fréquent)
- LAM avec changements liés à la myélodysplasie
- LAM liée au traitement
- LAM non classée ailleurs (NOS)
- Sarcome myéloïde
- Prolifération myéloïde liée au syndrome de Down
Associer l’anomalie génétique avec le pronostic (bon, moyen, pauvre, incertain)
Inv(16) t(1:22) t(9:11) t(6:9) t(8:21) PML-RARA inv(3)
Bon pronostic:
- t(8:21)
- inv(16)
- PML-RARA
Moyen pronostic
- t(9:11)
Mauvais pronostic
- t(6:9)
- inv(3)
Pronostic incertain
- t(1:22)
t(9:22) et certaines mutations précises (NPM1, RUNX1, CEBPA) sont en attente de classement
Qu’est-ce qu’une LAM avec changements liés à la myélodysplasie ? (critères)
C’est une LAM (≥20 % de blastes) sans ATCD de chimiothérapie et au moins 1 critère parmi :
- Myélodysplasie documentée auparavant
- Changements cytogénétiques associés à la myélodysplasie
- Dysplasie chez ≥50 % des cellules d’au moins 2 lignées
La LAM non classée ailleurs (NOS) utilise l’ancienne classification morphologique FAB (M0-M7) pour préciser le diagnostic. Quelles sont les 8 classes ?
M0 : LAM avec différentiation minime M1 : LAM sans maturation M2 : LAM avec maturation M3 : Leucémie promyélocytaire M4 : Leucémie myélomonocytaire aigue M5 : Leucémie monoblastique et monocytaire aigue M6 : Leucémie érythroïde aigue M7 : Leucémie mégacaryoblastique aigue
Dans les NOS, il existe également
- Leucémie basophilique aigue
- Panmyélose aigue avec myélofibrose
Qu’est-ce que le sarcome myéloïde ?
C’est une masse EXTRAmédullaire de blastes myéloïdes. C’est en fait une présentation atypique d’une LAM.
Qu’est-ce que la prolifération myéloïde liée au syndrome de Down ?
C’est une groupe de LAM comportant deux entités exclusives aux patients atteints de la trisomie 21.
Quel type de LA touche plus les adultes ? Les enfants ?
80 % des LAM atteignent des adultes et 80 % des LAL atteignent des enfants.
V ou F
Chez les enfants de moins de 5 ans, la leucémie aigue constitue 40 % des cancers.
V
Les hémorragies digestives, cutanéo-muqueueses et neuroméningés sont des symptômes évoquant une ?
Thrombopénie
Gram + ou gram - affecte le plus souvent les neutropéniques ?
Gram -
2 mycoses à risque chez un neutropénique ?
- Candidose (buccale et systémique)
- Aspergillose pulmonaire
5 virus à risque chez un neutropénique ? Particularité avec la survenue de ces virus ?
- Herpès
- Zona
- Varicelle
- Hépatite
- CMV
Ces virus surviennent souvent pendant la rémission
2 parasites à risque chez un neutropénique ?
- Pneumocystis jirovecii
- Toxoplasmose
Dans quelles classes (classification FAB) retrouve-t-on surtout un syndrome tumoral ? Comment se présent-il ?
Dans les classes myélomonocytaire (M4) et monoblastique (M5). Ça se présente par une infiltration cutanée et gingivale.
Quel sous-type (FAB) de LAM entraine une infiltration méningé
Surtout monoblastique (M5)
C’est toutefois rare que ça arrive.
Quels types de leucémie entrainent le plus souvent des coagulopathies ?
- Les leucémies hyperleucocytaires
- la LAM promyélocytaire (M3)
Pour poser le diagnostic de LAM, qu’est-ce que ça prend ?
Un envahissement médullaire par des blastes d’au moins 20 %. Peut parfois atteindre 100 %.
Quels facteurs ont une valeur pronostique dans la LAM ? (4)
- Âge du patient
- Sous-type de leucémie
- Présence d’hyperleucocytose ou non au moment du dx
- Marqueurs cytogénétiques et moléculaire (facteur pronostic le plus important)
Quelles sont les grandes lignes de traitement de la LAM ?
Chimiothérapies combinées administrées séquentiellement.
Un premier traitement sera inducteur et permettra une rémission complète à la FSC. Cependant, 1-4 traitements de consolidation seront nécessaire pour obtenir une guérison.
À quel point le traitement par chimiothérapie de la LAM est efficace ?
La rémission complète est obtenue dans 70 % des cas.
V ou F
Les gens n’obtenant pas une rémission complète de LAM après un traitement peuvent espérer en obtenir une avec d’autres traitements, mais leur pronostic à long terme sera médiocre
V
Qu’est-ce qu’on peut utiliser comme modalité de traitement lorsque la chimiothérapie ne fonctionne pas ?
Une greffe allogénique de moelle
Quelles sont les chances de trouver un donneur de greffe compatible ?
30 %
Depuis quelques années, pour les gens qui ne trouvent pas de donneurs de moelle compatible, il existe une alternative. Quelle est-elle ?
C’est l’utilisation du sang d’un cordon ombilical dit«haploidentique » provenant d’un membre de la famille
Comment se présente habituellement la LAM promyélocytaire ?
Symptômes classiques d’une LAM + coagulopathie complexe (notamment CIVD).
La LAM promyélocytaire (M3) possède-t-elle un bon pronostic lorsque non traitée ?
Non. La coagulopathie entraine rapidement le décès. 20 % des patients décèdent avant même le début du traitement.
Quelle molécule pharmacologique a révolutionné le pronostic de la LAM promyélocytaire (M3) ?
L’ATRA (acide rétinoïque) et le tri oxyde d’arsenic
En plus du traitement standard de la LAM
2 anomalies génétiques sont très fréquemment rencontrées dans les LAM promyélocytaires. Quelles sont-elles ?
t(15;17)
Réarrangement PML-RARA (> 95 % des cas)
Qui suis-je ?
Maladie clonale issue de la cellule souche ou d’un progéniteur commun myéloïde caractérisée par 1+ cytopénies chroniques à cause d’une hématopoïèse inefficace et une évolution à court/moyen terme vers une LAM
Un syndrome myélodysplasique
Quelle tranche d’âge est particulièrement atteinte dans les SMD ?
> 60 ans
Comment se présente souvent un SMD ?
Par une anémie macrocytaire ou une pancytopénie (avec cofacteurs de l’hématopoïèse tous normaux)
V ou F
La moelle dans un SMD sera hypercellulaire malgré l’insuffisance médullaire
V
L’OMS reconnait 7 classes principales de SMD. Quelles sont-elles ?
- SM avec dysplasie unilignée
- SM avec dysplasie multilignée
- SM avec sidéroblastes
- SM avec del(5q) isolée
- SM avec excès de blastes
- SM inclassable
- Cytopénie réfractaire de l’enfance
Quel est le principe de traitement pour les patients avec SMD faible risque ?
Watchful waiting. On traitera les symptômes (anémie, leucopénie) avec de l’EPO et du G-CSF au besoin
L’utilisation d’EPO et de G-CSF fonctionne de moins en moins bien à mesure qu’on l’utilise. Donc les patients vont souvent finir par adhérer à un programme transfusionnel (qui lui aussi deviendra inefficace au long cours)
Quel est le principe de traitement pour les patients avec SMD haut risque et les jeunes patients (< 65 ans) ?
On tentera un traitement curatif par allogreffe de cellules souches. Chez les patients qui ne sont pas candidats à la greffe, on pourra utiliser des chimiothérapies moins intensives.
Quels agents de chimiothérapies sont utilisés dans les SMD où la greffe de moelle est impossible ? (1)
Les agents hypométhylants
Ils augmentent la survie de quelques mois
Quelle est la cause principale de décès chez les patients atteints de SMD ?
La transformation du SMD en LAM.
Certains patients décèdent parce qu’ils arrêtent le programme transfusionnel devenu inefficace.
Quel type de cellule peut être atteint lors d’une néoplasie myéloproliférative ?
La cellule souche hématopoïétique ou une cellule progénitrice commune myéloïde
Par quel mécanisme la néoplasie myéloproliférative se développe-t-elle ?
Il y a prolifération de cellules malignes qui sont, malgré leur malignité, assez fonctionnelles.
En opposition aux LA, dans les néoplasies myéloprolifératives, il n’y a pas de blocage de la maturation ou de blocage important de la différenciation.
Qu’est-ce qu’on retrouve sommairement au frottis d’une néoplasie myéloproliférative ?
Une hypercellularité avec augmentation cellulaire de la lignée touchée. On retrouvera des cellules complètement différenciées, des précurseurs partiellement différenciés et quelques cellules très jeunes.
Comment se nomme une néoplasie myéloproliférative lorsqu’elle touche plus d’une lignée cellulaire ?
Une polycythémie
À quoi ressemble l’évolution naturelle de la LMC et de la myélofibrose ? En opposition, comment se comporte la thrombocytémie essentielle et la polyglobulie de Vaquez ?
La LMC et la myélofibrose évolue d’abord dans une phase chronique relativement bénigne durant de 1 à 10 ans puis dans une phase terminale conduisant au décès en quelques mois.
La thrombocytémie essentielle et la polyglobulie de Vaquez ont une évolution clinique plus bénigne et une transformation en phase terminale est beaucoup plus rare.
V ou F
La découverte d’une néoplasie myéloproliférative est souvent fortuite
V
Qu’est-ce qui caractérise cliniquement la phase terminale d’une LMC et d’une myélofibrose ?
L’apparition d’une LAM ou d’une insuffisance médullaire sévère avec pancytopénie ± fibrose médullaire
Qui suis-je ?
Maladie myéloproliférative due à une hyperplasie maligne de la lignée GRANULOCYTAIRE qui s’accompagne souvent d’une splénomégalie importante et d’une hyperleucocytose sévère
Leucémie myéloïde chronique
Quand on parle de leucocytose en LMC, à combien montent les leucocytes ?
50-100 milliards par litre
> 90% des cas de LMC portent une anomalie chromosomique spécifique. Quelle est-elle ? (en détails :-)
C’est le chromosome de Philadelphie. Il résulte d’une translocation 9:22 qui entraine la formation du gène de fusion BCR-ABL.
La portion BCR provient du chromosome 22 et la portion c-ABL, du chromosome 9.
V ou F
La présence du gène chimique BCR-ABL est indéniablement liée à la translocation 9:22.
F
Il existe des cas de LMC où on retrouve le réarrangement BCR-ABL sans le chromosome de Philadelphie
Quelle est la prévalence de la LMC parmi les leucémies chez l’adulte en Occident ?
20-30 %
Quelle tranche d’âge est la plus atteinte par la LMC ?
40-70 ans
Quels sont les facteurs étiologiques soupçonnés de la LMC ? (3)
- Virus
- Radiations ionisantes
- Benzène
Les mêmes que LMA et que tous les cancers en fait…
Un patient atteint de LMC aura généralement quelles raisons de consultation ?
- Malaises généraux (fatigue, sudations, pâleur)
- Inconfort à l’hypocondre gauche avec satiété précoce, pesanteur, gêne mécanique
- Douleurs osseuses et/ou arthritiques
Qu’est-ce qu’une myélémie ?
C’est l’observation à l’hémogramme d’éléments granulocytaires immatures comme des myélocytes et des métamyélocytes. On peut parfois observer des promyélocytes et des myéloblastes également
Qu’est-ce qu’on retrouvera à l’hémogramme d’un patient avec une LMC ? (pour tous les éléments figurés)
- Hyperleucocytose sévère (>50 milliards par litre) avec prédominance granulocytaire
- Myélémie
- Éosinophilie ou basocytose (pas toujours mais fréquent)
- Anémie normochrome arégénérative (parfois)
- Plaquettes normales ou augmentées
Quel examen de laboratoire permet de confirmer l’hyperplasie de la lignée granulocytaire en LMC ?
Le myélogramme
Qu’est-ce qu’on retrouvera au myélogramme d’un patient atteint de LMC ? En phase chronique ? Accélérée ? Blastique ?
Une hyperplasie de la lignée granulocytaire (moelle contenant 80-95%) de cellules granulocytaires.
Le taux de myéloblastes permettra d’établir la phase dans laquelle la maladie se trouve.
Phase chronique, <10 % de myéloblastes.
Accélérée : 10-19 % de myéloblastes
Blastique : ≥20 % de myéloblastes
Par quelle technique est-il possible de rechercher le gène chimérique BCR-ABL ?
Par PCR sur de l’ADN de cellules sanguines ou médullaires
L’uricémie augmente souvent avec une LMC à cause du haut taux de renouvellement cellulaire. Quelles conséquences entrainent cette hyperuricémie ? (3)
- Goutte secondaire
- Néphrolithiase
- Insuffisance rénale
Quels sont les agents de traitement de première ligne de la LMC en phase chronique ? (3)
Imatinib (Gleevec)
Nilotinib (Tasigna)
Dasatinib (Sprycel)
Quel est le but de première ligne du traitement de la LMC en phase chronique ?
Induire une rémission cytogénétique (plus aucune cellule avec le chromosome Philadelphie)
V ou F
Les inhibiteurs de la tyrosine kinase ont changé drastiquement le pronostic de la LMC. Les patients atteints de cette condition ont maintenant une espérance de vie avoisinant les 55 ans.
F
Ils ont une espérance de vie à peu près normale
Quel est le seul traitement curatif reconnu de la LMC ?
La greffe de cellules souches hématopoïétiques allogènes.
Dans quelles circonstances est indiquée la greffe de cellules souches allogènes chez un patient atteint de LMC ? (2)
- Lorsque la maladie est en phase avancée (transformation vers une LMA)
- LMC réfractaire aux tinibs (inhibiteurs de la tyrosine kinase)
Quels sont les principes de traitement d’une LMC en phase accélérée et blastique ?
On utilisera un inhibiteur de la tyrosine kinase de 2e génération pour induire une rémission de courte durée laissant le temps de tenter une greffe de cellules souches.
Quelle est la différence entre la LMC et la réaction leucémoïde ?
La réaction leucémoïde, contrairement à la LMC ne donne pas de splénomégalie, n’affiche pas le chromosome de Philadelphie ou le réarrangement BCR-ABL et ne fait pas apparaitre de basophiles à l’hémogramme. Elle provoque une neutrocytose légère à modérée ne dépassant que très rarement 50 milliards par litre.
Qui suis-je ? Je suis une néoplasie myéloproliférative caractérisée par une métaplasie érythroïde et myéloïde de la rate.
La myélofibrose primaire (ou primitive)
Vers quoi évolue inexorablement la myélofibrose primaire ?
Une fibrose médullaire graduelle et massive provoquant une insuffisance médullaire profonde.
10 % des cas évoluent en LAM après plusieurs années
V ou F
Bien que la symptomatologie de myélofibrose primaire ressemble à celle de la LMC, sa découverte fortuite est plutôt rare, contrairement à celle de la LMC
V
Qu’est-ce qu’on peut observer à l’examen clinique d’un patient avec myélofibrose primaire ?
Une splénomégalie (parfois très très importante) ±hépatomégalie.
L’anémie est aussi fréquente.
Qu’est-ce que révèle l’hémogramme d’un patient de myélofibrose primaire ?
- Leucocytose modérée (dépasse pas 50) avec prédominance neutrophilique
- Myélémie
- Érythroblastémie +++
- Anémie
- Polyglobulie parfois au début
- Thrombocytémie rare
La myélofibrose primaire s’accompagne souvent d’anémie. Comment celle-ci est-elle caractérisée ?
Anémie avec anisocytose et poïkilocytose très importantes et des hématies en larme ou en raquette
Qu’est-ce que révèle l’étude de la moelle osseuse par ponction/aspiration chez un patient atteint de myélofibrose primaire ?
On peut apercevoir une moelle pauvre en éléments figurés. Ce test est peu caractéristique pour la myléfibrose primaire
Qu’est-ce qu’on peut apercevoir à la biopsie médullaire d’un patient atteint de myélofibrose primaire ?
Une cellularité augmentée avec excès de mégacaryocytes et fibrose médullaire.
V ou F
On retrouve le chromosome de Philadelphie et le réarrangement BCR-ABL dans la myélofibrose primaire
F
Quelle mutation peut être retrouvée par PCR chez 60-65 % des patients atteints de myélofibrose primaire ?
La mutation V617F du gène qui code pour la transcription de JAK2
Outre la mutation V617F qu’on peut retrouver en myélofibrose primaire, quelles autres mutations peut-on retrouver ? (2)
La mutation CALR (20-25 %) et la mutation MPL (7 %). On les retrouve surtout chez des patients pour qui la mutation V617F est absente.
Le traitement de la myélofibrose primaire est relativement variable. Quelles entités comprend-il ? (6)
- Traitement de support (avec ou sans transfusion)
- Chimiothérapie à l’hydroxyurée
- Splénectomie
- Irradiation splénique
- Greffe de cellules souches
- Ruxolitinib (Jakavi) dans les cas très symptomatiques de splénomégalie
Combien de temps peut durer la phase chronique de la myélofibrose primaire ?
3-15 ans
Qui suis-je ?
On me reconnait par l’élévation soutenue des plaquettes que j’engendre. Je provoque aussi une splénomégalie de temps à autre.
La thrombocytémie essentielle
*Les plaquettes peuvent monter au-dela de 700 milliards par litre
Comment découvre-t-on la thrombocytémie essentielle ? Fortuitement ? Par symptômes ?
Les deux ! Elle peut être découverte fortuitement ou sur consultation du patient pour thromboses ou purpura
Comment se définit la thrombocytémie essentielle à l’hémogramme ?
Hyperplaquettose >450 milliards par litre ± dystrophie thrombocytaire
Outre l’hyperplaquettose, que peut-on retrouver à l’hémogramme d’un patient atteint de thrombocytémie essentielle ? (2)
Une anémie et une neutrocytose
Quelles néoplasies myéloprolifératives peuvent entrainer plus fréquemment une thrombocytose ? (3)
- Thrombocytémie essentielle
- LMC
- Polyglobulie de Vaquez
Qu’est-ce qu’on retrouvera à l’étude de la moelle (biopsie/ponction) d’un patient atteint de thrombocytémie essentielle ?
Une hyperplasie mégacaryocytaire importante ± hyperplasie des autres lignées cellulaires
Quelles mutations génétiques sont retrouvées dans la thrombocytémie essentielle ? (3)
Avec leur prévalence pour les premiers de classe
- V617F (60-65 %)
- CALR (20-25 %)
- MPL (3 %)
On ne retrouve jamais ces mutations dans les thrombocytoses réactionnelles
3 complications graves de la thrombocytémie essentielle
- Thromboses
- Hémorragies
- Insuffisance médullaire
Quelles sont les 3 molécules utilisées dans le traitement de la thrombocytémie essentielle ?
- Hydroxyurée (Hydrea; premier choix)
- Anagrélide (Agrylin; alternative à Hydrea)
- Aspirine 80mg
V ou F
La thrombocytémie essentielle se transforme occasionnellement en LMA
F
C’est assez rare
À quoi sert l’aspirine dans le traitement de la thrombocytémie essentielle ?
C’est pour prévenir l’agrégation plaquettaire spontanée.
Combien de temps peut durer la phase chronique de la thrombocytémie essentielle ?
2-12 ans
Qu’est-ce que la polyglobulie de Vaquez ?
C’est une néoplasie myéloproliférative qui se caractérise par une hyperplasie autonome de la lignée érythrocytaire avec augmentation de la production des érythrocytes et augmentation de la masse érythrocytaire circulante. S’ajoute à cela l’hyperplasie d’au moins une autre lignée cellulaire.
Quel est le mécanisme physiopathologique de la polyglobulie de Vaquez ?
Une mutation acquise au gène JAK2 entraine une hypersensibilité anormale à l’EPO. Celle-ci sera d’ailleurs normale ou abaissée si on la dose.
Quelle mutation génétique retrouve-t-on dans >95 % des cas de polyglobulie de Vaquez ?
La mutation V617F
Quelles lignées cellulaires sont fréquemment atteintes dans la polyglobulie de Vaquez ?
Les 3!
La polycytémie est au sang ce que la _________ est à la moelle
Panmyélose
Combien de temps dure la phase chronique dans la polyglobulie de Vaquez ?
5-15 ans
Comment se manifeste habituellement l’augmentation de la masse érythrocytaire associée à la polyglobulie de Vaquez ?
Elle se manifeste par des symptômes de pléthore (érythème muco-cutané; conjonctives rouges, rétine engorgée) et des symptômes d’hyperviscosité sanguine (foyers ischémiques, insuffisance cardiaque, thrombose, stase)
À quoi est dû le prurit à l’eau chaude retrouvé dans la polyglobulie de Vaquez ?
À la basocytose associée
La splénomégalie est-elle fréquente chez un patient atteint de polyglobulie de Vaquez ?
Oui! 75 % des cas ± infarctus splénique (à cause de l’hyperviscosité sanguine)
Quelles sont les principales complications de la polyglobulie de Vaquez ?
- Thromboses (artérielles et veineuses)
- Hémorragies (plus souvent mineures; GI et intracérébrales)
Qu’est-ce qu’on utilise comme modalité thérapeutique pour faire diminuer l’hématocrite lorsque l’érythrocytose est trop importante en polyglobulie de Vaquez ?
Des phlébotomies répétées. C’est d’ailleurs l’unique traitement d’une polyglobulie de Vaquez légère
Si une polyglobulie de Vaquez ne peut être traitée uniquement par des phlébotomies répétées, quel sera le traitement préconisé ?
Réduction de la production érythrocytaire par myélosuppression
- Hydroxyurée (Hydrea)
Quel traitement concomitant est la plupart du temps ajouté aux autres modalités dans la polyglobulie de Vaquez ?
L’aspirine 80 mg
Quelle est la survie médiane chez les patients atteints de polyglobulie de Vaquez sous traitement optimal ?
12 ans
La forme chronique de la polyglobulie de Vaquez se transforme après 5 à 15 ans en forme terminale caractérisée par quoi ? (2)
- LAM rebelle (5 %)
- Myélofibrose avec insuffisance médullaire grave et pancytopénie (15 %)
