265 - Troubles de l'équilibre acido- basique et désordres hydro- électrolytiques Flashcards
DESHYDRATATION EXTRA-CELLULAIRE : Clinique et Biologie
→ Reflet du secteur extra-cellulaire : Poids – FC – PA
→ Trouble de l’hydratation extra-cellulaire = Bilan sodé non nul
Clinique :
- Secteur vasculaire : Tachycardie – hTA orthostatique puis hTA – Veines jugulaires plates – Oligurie – choc si pertes > 30%
- Secteur interstitiel : Pli cutané – Peau sèche – Yeux cernés – Dépression de la fontanelle (NN)
- Perte de poids
- Soif
Biologie :
- Hémoconcentration : Hyperprotidémie > 75g/l – Ht > 50%
- Signes IIaires à l’hypovolémie : IRAF – Alcalose métabolique de concentration
DESHYDRATATION EXTRA-CELLULAIRE : Etiologie
1. Pertes extra-rénales : → Biologie : - Na U < 20mmol/l - Na/K U < 1 - U/P urée > 10 - U/P créatinine > 30 - Osmo U > 500 mOsm/kg - Oligurie < 400ml/j
→ Etiologies :
- Pertes digestives : Diarrhée – Vomissements – Aspiration digestive
- Pertes cutanées : Sudation – Brûlures – Maladie bulleuse
- 3ème secteur : Occlusion intestinale – Péritonite – Pancréatite aiguë – Rhabdomyolyse traumatique
2. Pertes rénales : → Biologie : - Na U > 20mmol/l - Na/K U > 1 - U/P urée < 10 - U/P créatinine < 30 - Osmo U < 500 mOsm/kg - Oligurie > 400ml/j
→ Etiologies :
- Diurétiques
- Diurèse osmotique
- Insuffisance surrénalienne
- Néphropathie avec pertes de sel – Syndrome de levée d’obstacle – Reprise de diurèse après NTA – Néphropathie interstitielle
DESHYDRATATION EXTRA-CELLULAIRE : TTT et Prévention
Réhydratation :
- Entérale PO ou par SNG : Eau = sel – SRO
- Si PO impossible : IV par sérum phy isotonique
- Correction de 50% en 6h : 1 kg de poids perdu = 1 L de sérum phy (puis le reste sur 24h)
- Si perte de poids inconnue : 20 % x poids actuel x ([Ht actuel/0,45] – 1)
Prévention :
- /!\ Diurétiques chez le sujet âgé
- Régime normosodé si néphropathie interstitielle chronique et insuffisance surrénalienne chronique.
HYPERHYDRATATION EXTRA-CELLULAIRE : Dgc
/!\ HEC ≠ Hypervolémie
- Prise de poids – Oedèmes
- Epanchement des séreuses – Anasarque
- HTA, OAP
- Hémodilution inconstante
HYPERHYDRATATION EXTRA-CELLULAIRE : Etiologies
→ Causes extra-rénales :
- Insuffisance cardiaque
- Cirrhose
- Entéropathies exsudatives
- Grande dénutrition
- Hyperperméabilité capillaire
- Excès d’hydratation (iatrogène)
- Vasodilatation périphérique excessive : Grossesse, médicament VD (Anticalcique)
→ Causes rénales :
- Insuffisance rénale aiguë ou chronique
- Syndrome néphrotique
- Glomérulonéphrite aiguë
HYPERHYDRATATION EXTRA-CELLULAIRE : TTT
- TTT étiologique
- TTT symptomatique : Bilan sodé négatif Régime hyposodé – Diurétiques (DA action rapide ++, ou TZD action plus longue ± épargner de K+ en association avec DA forte dose)
+/- Repos au lit (↓ hyperaldostéronisme)
TROUBLE DE L’HYDRATATION INTRACELLULAIRE = DYSNATREMIE : Généralités
- Reflet du secteur intra-cellulaire : Natrémie
- Trouble de l’hydratation intra-cellulaire = Bilan hydrique non nul
- Signes de mauvaise tolérance = Neurologique = Si dysnatrémie profonde ou installation brutale = Urgence thérapeutique
- Toute hyponatrémie doit être corrigée prudemment : Risque de myélolinolyse centropontine = < 1mmol/L/h et < 10 mmol/L/j
- /!\ Pas de correction trop rapide d’une hypernatramie – Risque d’œdème cérébral
⇒ Excès ou Déficit en eau = 60% x poids x (Na / 140 – 1)
HYPERHYDRATATION INTRA CELLULAIRE - HYPONATREMIE : Clinique et Biologie
Clinique :
- Nausées, vomissements
- anorexie
- céphalées
- obnubilation, coma, convulsions = oedeme cérébral
- Augmentation de poids modérée, dégoût de l’eau
Biologie :
- Hyponatrémie ici CONSTANTE : donc Hypoosmolalité CONSTANTE
- Na < 135 et Osm < 280
NB : Osm = Na x 2 + glycémie
HYPERHYDRATATION INTRA CELLULAIRE - HYPONATREMIE : Etiologie
→ Si DEC associée : Hyponatrémie de déplétion – Etiologies et TTT = Ceux des DEC
→ Si HEC associée : Hyponatrémie de dilution – Etiologies et TTT = Ceux des HEC
→ Si SEC normal : Surcharge hydrique pure :
- Osm U > 100 : Hypothyroïdie, Insuffisance surrénale
- Osm U < 100 : Potomanie, Buveur de bière, Perfusion hypotonique
HYPERHYDRATATION INTRA CELLULAIRE - HYPONATREMIE : TTT
→ Hyponatrémie ancienne :
- Restriction hydrique à 500cc/j
- Sans dépasser 8mmol/L les premières 24h (risque de myélinolyse centro-pontine surtout si hypoxie, malnutrition, OH chronique)
→ Prise en charge d’une HEC ou d’une DEC selon leur traitement respectif (diurétique/NaCl)
→ SIADH : restriction hydrique seule puis déméclocycline (inhibiteur de l’ADH) si échec
→ Si signes neurologiques ou < 120mmol/L (symptomatique ou sévère) : NaCl hypertonique 10 %
DESHYDRATATION INTRA CELLULAIRE - HYPERNATREMIE : Clinique et Biologie
Clinique :
- Soif – Muqueuses sèches, perte de poids
- Syndrome polyuro-polydypsique si diabète insipide
- Signes de gravité = Neurologiques
- Somnolence, asthénie
- coma, convulsions, hémorragie/thrombose cérébrale
- fièvre
- Hypotonie des globes oculaires
Biologie : Hypernatrémie > 145mmol/l (inconstamment)
DESHYDRATATION INTRA CELLULAIRE - HYPERNATREMIE : Etiologie et TTT
→ Si DEC associée : Perte eau > sel
- Etiologies : Ceux des DEC
- TTT : Soluté salé hypotonique (NaCl 4,5g/l)
→ Si HEC associée : Apports en sel excessif
- Iatrogénie : Perfusion excessive de sérum phy ou bicar
- Absorption d’eau de mer
- Hyperaldostéronisme Iaire – Cushing – Mais Na souvent normale
- TTT : Diurétique + Eau pure PO ou soluté hypotonique IV (G5)
→ Si SEC normal : Déficit hydrique pure
TTT : Eau pure PO (CI IV)
- Polyurie : Diabète insipide = polyurie hypotonique : Osm urinaire = (Na + K)x2 + urée effondrée (Uosm/Posm<1)
- Pas de polyurie : Perte extra-rénale (diminution ingestion d’eau, perte d’eau non compensée)
DESHYDRATATION INTRA CELLULAIRE - HYPERNATREMIE : DT insipide
→ Eliminer une polyurie osmotique devant un SPUPD : - Diabète - Hypercalcémie - HTA maligne - Syndrome de levée d’obstacle ⇒ TTT par Mannitol ⇒ Osmo U > 300mOsm/kg ⇒ Trou osmolaire urinaire
→ Test au Minirin (ddAVP = ADH exogène)
- Si disparition de la polyurie (augmentation OsmU) : DT central
- Si persistance de la polyurie : DT néphrogénique
HYPOKALIEMIE : Clinique et biologie
Clinique :
- Fatigabilité musculaire : myalgies, paralysie ascendante, jusqu’à rhabdomyolyse spontanée
- Constipation – Dysurie
- Rénaux : néphropathie hypokaliémique avec diabète insipide néphrogénique et alcalose
- ECG = Signes de gravité (doivent être DIFFUS : tous les territoires concernés!)
- Sous décalage du ST
- Ondes T aplaties/inversées
- Ondes U
- Allongement QT puis QRS
- TdR supra-ventriculaire
- TdR ventriculaire : ESV – TV – Torsade de pointe – FV – ACR
- Facteurs aggravants : cardiopathie, hypercalcémie/hypomagnésémie, cardiotropes
Biologie :
- Hypokaliémie < 3,5 mM
- DD : Leucocytose, centrifugation tardive
HYPOKALIEMIE : Etiologies
→ ↓ apport : Anorexie mentale – Dénutrition – Nutrition artificielle exclusive
→ Transfert EC à IC :
- Alcalose métabolique : +0,1 de pH = -0,5 de [K+]
- Insuline – β 2+
- Forte stimulation de l’hématopoïèse (B9+12, anémie mégaloblastique, leucémie aiguë, G-CSF)
- Paralysie périodique familiale (AD)
→ ↑ perte :
- Kaliurèse < 20mM :
- Perte digestive : Diarrhée – Vomissements – Aspiration digestive
- Kaliurèse > 20mM = Perte rénale :
- HTA : Hyperaldostéronisme Iaire – Sténose de l’AR – Tumeur à rénine – Intoxication au réglisse – Cushing – Corticoïdes
- Pas d’HTA : Diurétiques thiazidiques et de l’anse – Néphropathies avec perte de sel – Hypomagnésémies – Vomissements abondants – Hyperaldostéronisme IIaire
