258 - Néphropathie glomérulaire Flashcards
Généralités
→ Syndromes glomérulaires :
- Pu composée d’albumine
- Hu micro/macro, totale, indolore, sans caillot
- Possibles HTA / oedèmes / IRé
/!\ Une étiologie peut donner plusieurs syndromes glomérulaires et lésions histologiques différents
/!\ Un syndrome glomérulaire peut résulter d’étiologies différentes et donner des lésions histologiques différentes
/!\ Une lésion histologique peut résulter d’étiologies différentes et donner des syndromes glomérulaires différents
PONCTION-BIOPSIE RENALE : Non indications
- Syndrome néphrotique pur chez un enfant de 1 à 10 ans
- Syndrome néphrotique pur chez un diabétique avec rétinopathie diabétique (si DT1 évoluant depuis plus de 5 ans ou DT2 au stade de rétinopathie diabétique)
- Amylose documentée sur BGSA/graisse rectale ou abdominale (à faire avant PBR)
- Glomérulopathie héréditaire déjà documentée et non traitable
- Atrophie rénale bilatérale
- GNA post-infectieuse sauf si
- Doute étiologique : Signes extra-rénaux – Pas de contexte infectieux
- Si persistance : IRé > 15j – Hypocomplémentémie ou Hu > 3 mois – Pu > 6 mois
- Adulte
PBR : Bilan pré-thérapeutique
- Information claire, loyale, appropriée du patient
- Absence de risque hémorragique :
- HTA controlée < 140/80mmHg
- Antiagrégant plaquettaire/AINS arrêté depuis > 10j
- Bilan d’hémostase normal – Pas de thrombopénie (Sinon : PBR par voie transjugulaire)
- Echographie rénale :
- 2 reins de taille normale – Bien différenciés – Sans dilatation des CPC
- Pas de masse hypervascularisée ou kystique volumineuse
- Bilan pré-transfusionnel
- Contre-indications (théoriques) : rein unique, HTA non contrôlée, anomalies anatomiques (polykystose, rein en fer à cheval, PAN (micro- anévrismes)), troubles hémostase, infection, cancer rénal
Arrêt de l’aspirine 5j avant, Plavix 10j avant
PBR : Modalités et cpct°
→ Modalités :
- PBR au lit du patient échoguidée
- Toujours en hospitalisation, en décubitus ventral et anesthésie locale
- 2 prélèvements (microscopie optique et immunofluorescence) voire +1 pour microscopie électronique
- Repos au lit en décubitus dorsal strict pendant 24h post-PBR
- Hydratation abondante en prévention du caillotage des voies urinaires
→ Cpct° :
- Douleur
- Hématurie +/- caillotage des voies urinaires
- Hématome péri/intrarénale ou rétropéritonéal – Choc hémorragique
- Fistule artérioveineuse, souffle, HTA, rupture rénale
Histologie : lésions glomérulaires élémentaires
→ Segmentaire/généralisée = Tout ou partie du glomérule
→ Focale ou diffuse = Certains ou tous les glomérules
→ Prolifération cellulaire :
- Endocapillaire : intracapillaire (atteinte aiguë : exemple GNA post- infectieuse) ou mésangiale (atteinte aiguë ou chronique)
- Extracapillaire : dont croissants, signe de rupture capillaire, dans la chambre urinaire, depuis cellules de la capsule de Bowman : Néphropathie à IgA, GNRP, GNA post-infectieuse
- Pathologies :
⇒ Néphropathie à IgA : surtout mésangiale
⇒ GNRP : surtout extra-capillaire
⇒ Sd néphritique : surtout endo-capillaire
⇒ Toutes les proliférations sont possibles dans chacune de ces 3 pathologies
→ Sclérose : Pain à cacheter
→ Dépôts (Parfois visible en MO, Tjs visible en IF)
- Endomembraneux : sous-endothéliaux (wireloops) ou mésangiaux
- Extramembraneux : humps présents dans la GNA post-infectieuse ou la GNRP
- Pathologies :
⇒ HSF : dépots d’IgM hyalins segmentaires
⇒ GEM : IgG extramembraneux
⇒ Amylose : amyloïdes diffus
⇒ Néphropathie à IgA : IgA mésangiaux
⇒ Syndrome néphritique : C3 endo ou extramembraneux
⇒ GNRP : selon étiologie
Histologie : Principales lésions /glomérulopathies
→ Glomérulopathies :
- LGM : ø prolifération, ø dépôts
- HSF : ø prolifération, dépôts hyalins
- GEM : ø prolifération, dépôts Extramembraneux – IgG)
- Néphropathie à IgA : Possible prolifération, Dépôts (IgA)
- GNEC/GNRP : Prolifération (Extracapillaire), dépôts fonction de l’étiologie
- GNA : Prolifération, dépôts (C3)
Etiologie (synthèse) : Syndrome néphrotique
→ Définition :
- Pu > 3g/j
- Albuminémie < 30g/l
- Pur : ø HTA - ø IRé - ø Hu
- Impur sinon
→ Causes IR :
- LGM
- HSF
- GEM
- Maladie de Berger
- GNMP Iaire
→ Causes IIR :
- Formes IIR de : LGM, HSF, GEM, GNMP
- Amylose AA/AL
- Diabète
- Lupus
- Randall
- Néphropathie à IgA IIaire
Etiologie (synthèse) : GNA (= Sd néphritique Aigu)
→ Définition :
- Début brutal
- Oligurie
- Hu macro (bouillon sale, urines coca cola) ou micro de fort débit
- Pu
- IRé < 48h
- HTA
- Hypocomplémentémie
→ Causes IR :
- GNMP Iaire
- Maladie de Berger
→ Causes IIR :
- GNA post-infectieuse : Post-streptococcique, Endocardite, Abcès profond
- GNMP IIaire
Etiologie (synthèse) : GNRP
→ Définition :
- Hu macro ou micro de fort débit
- Pu glomérulaire
- IRé rapidement progressive
- Peu/Pas d’HTA
- Peu/Pas d’OMI
→ Causes :
- Dépôts linéaire d’Ig le long de la MBG : Syndrome de Goodpasture (type 1)
- Pas de dépôts (type 3) : Vascularite à ANCA
Wegener – Chrg et Strauss – PAM
- Autre vascularite avec dépôt Ig et complément (type 2) :
Cryoglobuline – Lupus – Post-infectieux – Purpura rhumatoïre
- Maladie de Berger
Etiologie (synthèse) : Hématuries macroscopiques récidivantes
= Hématuries macroscopiques récidivantes
→ Causes IR :
- Maladie de Berger
- Syndrome d’Alport
→ Causes IIR :
- Néphropathie à IgA IIaire
- Cryoglobulinémie
Etiologie (synthèse) : GNC
→ Définition :
- Hu
- Pu glomérulaire
- Chronique > 3 mois
→ Causes : Celles des autres syndromes glomérulaires aigus
Etiologie (synthèse) : Sd pneumorénaux
- Maladie de Goodpasture
- Maladie de Wegener
- Polyangéite microscopique
- Insuffisance rénale avec OAP
- PNP infectieuse + IRA
- Cryoglobulinémie / Lupus : Plus rare
Etiologie (synthèse) : Hypocomplémentémie
- GNA post-streptococcique
- GNMP Iaire
- LED
- Cryoglobulinémie
- Endocardite infectieuse
Néphropathie à lésions glomérulaires minimes (LGM) : Epidémiologie, étiologie et clinique
Epidémiologie :
- 80% des syndromes néphrotiques de l’enfant
- 10% des syndromes néphrotiques idiopathiques de l’adulte
Etiologies :
- Idiopathique +++
- IIaire :
- Maladie de hodgkin +++
- AINS/IFN – Plus rarement : Rifampicine – Lithium
Clinique :
- Syndrome néphrotique – Pur le plus souvent
- Brutal, post-infectieux (infection virale++)/allergie
- Risques de thrombose des vaisseaux rénaux et de péritonite primitive
Néphropathie à lésions glomérulaires minimes (LGM) : Histologie et TTT
Histologie :
/!\ Pas de PBR si âgé de 1 à 10 ans, sans signe extra-rénal, sans hypocomplémentémie, sans antécédent familial
- MO et IF : Aucune lésion visible
- ME : fusion des pieds des podocytes en ME avec élargissement des diaphragmes de fente (entrainant le passage d’albumine dans la chambre urinaire)
- Rare passage vers une HSF avec corticorésistance et SN impur, pronostic réservé
TTT :
- Education et information des parents et e l’enfant
- TTT symptomatique :
* Les statines ne sont introduites que si SN persistant
* Vaccination antipneumococcique
* AVK en fonction du risque TE
* Contrôle tensionnel et de la Pu
- TTT étiologique (SNI de l’enfant) : CorticoT
TTT attaque pdt 4 semaines à 2mg/kg/j puis TTT entretien puis décroissance – Durée totale = 4 mois (18 semaines)
Si échec : 3 bolus de 1g à 48h d’intervalle
Si échec : Corticorésistance : PBR + rechercher génétique (podocyne) avec accord écrit
Cf ITEM 256
Hyalinose segmentaire et focale (HSF) : Etiologie et clinique
Etiologie :
- Idiopathique (Fréquence +++ - FdR = Origine africaine)
- IIaire :
- VIH : HIVAN
- Obésité
- Réduction néphronique
- Drépanocytose – Hypoxie rénale chronique
- Médicaments (pamidronate) / Toxique (héroïne)
- Post-inflammatoire : LGM, diabétique, vascularite
- NéphroP tubulo-interstitielles : reflux vésico-urétéral ++
- Héréditaire : Mutation des protéines podocytaires
Les HSF surviennent au cours de toutes les néphropathies = mécanisme important d’aggravation des lésions rénales.
Clinique :
- Syndrome néphrotique souvent impur
- GNC
Hyalinose segmentaire et focale (HSF) : Histologie et TTT
→ Histologie : dgc sur biopsie Lésions segmentaires et focales : - Turgescence podocytaire - Synéchies floculo-capsulaires - Dépôts hyalins (substance amorphe) +/- sclérose
→ PEC :
- HSF Iaire = Corticothérapie
- IIaire :
- HIVAN : ARV quels que soient la CV et les CD4
- Obésité : Perte de poids
/!\ Les lésions HSF traduisent une maladie sévère et une moindre réponse au TTT CTC (Rq plus élevé d’évolution vers IRéT)
NB : Recherche mutation gène podocytes si précoce ++.
Glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) : Epidémiologie, étiologies et clinique
Epidémiologie :
= 1ère cause de SNI chez l’adulte – Surtout après 60 ans – Rare chez l’enfant
Etiologies :
- Idiopathique
- IIaire
Les 3 principales +++ : Hépatite B – Cancer – Lupus
→ Mnémotehcnique : CLITOS
Cancer – Lupus – Infection [VHB – Syphilis – Lèpre – Filariose – Paludisme] – TOxique [AINS – Sels d’or – D-Pénicillamine] – Sarcoïdose
Clinique :
- Syndrome néphrotique impur > pur
- GNC
NB :
/!\ Douleur lombaire +/- Hu chez un patient avec GEM = Thrombose des veines rénales
/!\ Douleur thoracique chez un patient avec GEM = EP
Glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) : Histologie, bilan étiologique et PEC
Histologie :
→ MO :
- Pas de prolifération cellulaire
- Dépots extramembraneux donnant un aspect spiculé et épaissi à la
membrane basale sur son versant externe
→ IF : Dépôts extra-membraneux d’IgG et C3 (C1q = Lupus)
Bilan étiologique :
- Ac anti PLA2 : Forme idiopathique = primitive
- IIaires :
- Sérologie VHB-VHC-Syphilis (lèpre, paludisme, filariose)
- Bilan de néoplasie : Examen clinique avec TR et examen gynéco – PSA – Mammo…
- Sarcoïdose
- Bilan auto-immun (LED, Gougerot, Thyroïdite)
- AINS, D-pénicillamine
PEC :
- TTT étiologique si forme IIaire – TTT symptomatique
- Forme Iaire : Pas de TTT immunosuppresseur en 1ère intention – A discuter si signes de gravité (SN sévère – IR rapidement progressive) ou pas de réponse au TTT sympto ou > 6 mois
- Pronostic : 25 % guérison – 25 % IRéC – 50 % rémission partielle avec protéinurie persistante
Maladie de Berger = Néphropathie primitive à dépots mésangiaux d’IgA : Epidémiologie, DD et Clinique
Epidémiologie : Glomérulopathie primitive la plus fréquente
DD = Néphropathie à IgA IIaire :
- Purpura rhumatoïde et dermatoses bullleuses
- Hépatopathie chronique
- Maladie de Crohn – Maladie coeliaque
- Cancer
- Spondyloarthropathies
Clinique : Adulte jeune (H) ++ /!\ Tous les syndromes sont possibles – Par ordre de fréquence : - GNC - Hématurique : * Hématurie macro récidivante ± 14-48h après infection des VAS * Hématurie microscopique isolée - SN impur - GNRP
Biologie : Complément normal – IgA ↑ (50% des cas)
Maladie de Berger = Néphropathie primitive à dépots mésangiaux d’IgA : Histologie, pronostic et PEC
Histologie :
- Diagnostic positif : Dépôts mésangiaux d’IgA + C3 généralisés et diffus en IF (± en MO)
- ± Autres signes associés :
- Rien : MO normale
- Prolifération cellulaire mésangiale
- Prolifération endo et/ou extracapillaire possible (formes prolifératives sévères)
- Lésions vasculaires chroniques
- Si stade avancé : Sclérose glomérulaire – Fibrose interstitielle
Pronostic :
- Progression lente, 25 % d’IRéC à long terme,
- Mauvais pronostic si IRé présente au diagnostic, HTA sévère, protéinurie
massive, homme adulte, prolifération globale sévère et sclérose glomérulaire
PEC :
- Hu isolée : Rien +/- discuter amygdalectomie si hématuries macroscopiques récidivantes après infection des VAS
- Si Pu : TTT néphroprotecteur
- Si forme grave proliférative active : CorticoT/immunosup voire greffe si IRéC (risque récidive bénigne sur greffon)
- Surveillance : PA – BU – Pu des 24h – Créatininémie - FdR CV
Syndrome de GNRP : Définition et étiologie
/!\ Urgence diagnostique et thérapeutique
Définition :
- Insuffisance rénale rapidement progressive (en moins de 3 mois sans HTA ni oedèmes)
+ Hématurie micro ou macroscopique
+ Pu glomérulaire
Etiologies :
- Dépôts linéaires d’Ig le long de la MBG = Syndrome de Goodpasture (type 1)
= Sd pneumorénal avec GNRP et Hémorragie intra-alvéolaire (Ac anti-MBG circulants avec dépôts linéaires intraMbnx croissants épithéliaux)
- Pas de dépôts (type 3 = pause-symptomatique) :
= Vascularites à ANCA : Wegener (granulomatose avec polyangéite : cANCA = antiPR3) – Churg et Strauss – PAM (pANCA = antiMPO)
- Dépôts granuleux et endoMbnx (type 2 : dépôts de complexes immuns = Ig + compléments)
LED – Cryoglobulinémie mixte – Purpura rhumatoïde – Infection (endocardite) – Maladie sérique
Syndrome de GNRP : Paraclinique en urgence et TTT
Paraclinique en urgence :
- Bilan étiologique
- Bilan auto-immun : Complément – ANCA – AntiMBG – FAN – Ac antiDNA natif +/- Cryoglobulinémie
- Sérologie VIH – VHB – VHC
- PBR ++++ =- Dg + : Prolifération cellulaire endo et/ou extra-capillaire – Croissants dans la chambre urinaire – Dépôts de fibrine dans les croissants et les foyers de nécrose
- Dg histologique : Selon IF
- Bilan du retentissement :
- Rénal : Iono – Créat – Urée – GDS
- Pulmonaire : NFS – Rx thorax +/- TDM thorax sans PC +/- GDS
TTT :
→ Non spécifique :
- Hospitalisation en urgence en réa
- Evaluation clinique de la tolérance/gravité :
* EER en urgence : Anurie – Hyperkaliémie – OAP – Acidose métabolique sévère
* Hémorragie intra-alvéolaire : Hémoptysie – Dyspnée – DRA – Crépitants – Syndrome anémique – Opacités pulmonaires alvéolo-interstitielles bilatérales
- TTT symptomatique
→ Spécifique = Syndrome de Goodpasture et vascularite à ANCA
- TTT immunosuppresseurs en urgence =
- CorticoTh hte dose: 3 bolus IV puis relais PO et décroissance progressive
- Cyclophosphamide IV + Uromitexan
- Entretient par azathiopirine ou rituximab
- Echanges plasmatiques : si IRé sévère ou atteinte viscérale menaçant le pronostic vital
GNA post-infectieuse : Contexte et dgc positif
Contexte :
- 15j après infection à streptocoque non traitée par ATB (dépistage BU+++)
- Syndrome néphritique aigu : brutal avec IRA, protéinurie glomérulaire, hématurie, HTA, oedèmes
Diagnostic positif :
- Bio : ↓ C3 et C4 – ASLO +
- Histologie :
- Prolifération endocapillaire diffuse
- +/- prolifération extracapillaire (forme sévère)
- IF : dépôts mésangiaux de C3 essentiellement
GNA post-infectieuse : DD et TTT
DD : Toujours éliminer :
- Purpura rhumatoïde
- Endocardite – Sepsis profond
- Lupus
- Cryoglobulinémie mixte
TTT = Symptomatique - Pas d’ATB en dehors d’une infection bactérienne évolutive
GNMP : Etiologie et clinique
Etiologies :
- Idiopathique
- IIaire : VHC – Endocardite – Suppuration profonde – Paludisme – Filariose – LLC – Lymphome B – Lupus
Clinique :
- Terrain : Grands enfants / Adulte jeune
- Syndrome néphrotique impur progressif ++ - Possible GNA
GNMP : Biologie et PBR
Biologie :
- GNMP type 1 : Hypocomplémentémie alterne possible
- GNMP type 2 : Hypocomplémentémie alterne constante + facteur néphritique
(C3NeF)
PBR :
→ MO : Prolifération endocapillaire – Aspect en double contour de la membrane basale glomérulaire
→ IF :
- GNMP1 : Dépôts endo et extra-membraneux d’IgG – IgM – C3- C4 – C1q
- GNMP2 : Dépôts denses au sein de la MBG (aspect rubanné) de C3 isolé
Syndrome d’Alport
= Anomalie congénitale de la MBG :
Signes extra-rénaux :
- Homme jeune
- ATCD familiaux (transmission liée à l’X)
- Surdité de perception
- Anomalie ophtalmo : Lenticône antérieur
Signes rénaux :
- Hu micro ou macroscopique
- IRA
- Pu non néphrotique
Amylose
Etiologies :
→ AA : PR, MICI, fièvre méditerranéenne familiale, cancer rénal, infection chronique
→ AL : Surtout à chaines lambda dans myélome et MGRS (MGUS à expression rénale), héréditaire, sénile…
Clinique et Histo :
- SN le plus souvent intense, sans hématurie ni HTA mais avec possible IRé
- Reins augmentés de volume
- Jamais de PBR en première intention
- PBR : dépôts diffus avec atteinte globale
