255 - Élévation de la créatininémie Flashcards
Valeurs normales de la créatininémie
Valeurs normales de la créatininémie :
Entre 80 et 115 µmol/L chez l’homme
Entre 50 et 90 µmol/L chez la femme
Formules d’estimation du DFG
Créatinine = déchet endogène non toxique issu du catabolisme de la créatine musculaire.
Elimination urinaire, filtration complète par le glomérule, peu/pas de réabsorption/sécrétion
3 formules d’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) :
- CKD-EPI +++
- Cockroft & Gault : (140 - Age x poids (en kg) x k) / Créatininémie) avec k = 1,23 chez l’homme et 1,04 chez la femme
Limites de la formule : Ages extrêmes, Dénutrition, Obésité sévère, Déshydratation / Hyperhydratation, Grossesse
→ Dans ces cas là :
* clairance urinaire créat sur urines des 24h (ne dépend pas de la masse musculaire) : plus recommandée
* clairance subst exogène (inuline) = gold-standard : indispensable avant néphrectomie pour don du rein
- MDRD : Formule normalisée sur la surface corporelle
- Chez l’enfant : formule de Schwartz
Aucune formule pour le DFG n’est calculable en cas d’insuffisance rénale aiguë
Valeurs du DGF
- Optimale entre 90 et 120 mL/min
- Normale entre 90 et 60 mL/min :
→ Rechercher des marqueurs de pathologie rénale présents > 3 mois (hématurie, protéinurie, leucocyturie, altération
morphologique à l’imagerie) = si oui = IRC légère
→ DFG < 60 mL/min = Maladie rénale chronique
- Insuffisance rénale débutante si DFG < 60 mL/min
- Insuffisance rénale modérée si DFG 30-60 mL/min
- Insuffisance rénale sévère si DFG 15-30 mL/min
- Insuffisance rénale pré-terminale si DFG < 15 mL/min
- Insuffisance rénale terminale si DFG < 10 mL/min
Quand rechercher une IRé ou une maladie rénale ?
→ Terrain : Age > 60 ans
→ CV : Diabète – HTA – IMC > 30 – Maladie CV athéromateuse – Insuffisance cardiaque
→ Pathologie uro/néphro : Uropathie – IU récidivantes – ATCD familial de maladie rénale – ATCD de néphropathie aiguë
→ Maladie générale : Maladie de système
→ Toxique : Expositions à des toxiques professionnels – Exposition à des néphrotoxiques (AINS, PCI, ChimioT…)
IRéA VS IRéC : créat, taille reins, anémie, dédifférenciation cortico-médullaire, clinique
⇒ AIGU / CHRONIQUE
→ Créatininémie antérieure : Normale / Altérée
→ Taille des reins
- A : Normale
- Chro : Diminuée < 10 cm sauf Néphropathie diabétique / Polykystose rénale / Hydronéphrose bilatérale / Amylose
/ HIVAN / lymphome
→ Anémie :
- A : Mal toléré (hémolyse A, choc hémorragique)
- Chro : bien toléré car installation lente (normocytaire, normochrome, arégénérative)
→ Différenciation cortico-médullaire : N / diminuée
→ Clinique :
- A : normal
- Chro = Signes d’urémie ancien : Nycturie, Crampes, Prurit, N/V – Anorexie, Teint paille
IRéA VS IRéC : Calcémie, phosphorémie, Hb
→ Calcémie :
- A = Normale sauf : Syndrome de lyse, Rhabdomyolyse, Pancréatite aiguë, IRA sur hypercalcémie
- Chro = Hypocalcémie sauf : Myélose, Granulomatose, Métastases osseuses, Cause d’hypercalcémie surajoutée
→ Phosphorémie :
- A = Normale sauf : Syndrome de lyse, Rhabdomyolyse, Hyperparathyroïdie primitive, Dénutrition
- Chro = Elevée sauf dénutrition
→ Hb :
- A = Normale sauf si SHU, choc hémorragique
- Chro = Anémie sauf polykystose rénale (Normocytaire – Normochrome – Arégénérative – Bien tolérée)
NB : IRéC et causes IRéA Organique
→ Attention : IRéC veut dire IRREVERSIBLE
→ Les caractéristiques des IRéA organiques par causes respectives se retrouvent parmi les causes de l’IRC avec quelques indices étiologiques en plus :
- Causes glomérulaires : oedèmes, reins symétriques et réguliers avec atrophie harmonieuse tardive
- Causes tubulo-interstitielles : cylindres leucocytaires, asymétrie dans l’atrophie, contours bosselés
- Causes vasculaires : reins symétriques (sauf sténose unilatérale de l’artère rénale avec asymétrie : rein atteint plus petit)
Devant la découverte d’une élévation de la créat
→ ATCD
- Créatininémie antérieure
- IU récidivantes – Uropathie (dont lithiases)
- Maladie générale (dont Kr) – FdRCV
- ATCD familiaux de néphropathie
- Cardiopathie, HTA, myélome
→ TTT : IEC/AINS/ARA II, Iode, Chimiothérapies, Autres TTT néphrotoxiques (Aminosides)
→ Signes associés :
- Ctes (fièvre? choc? déshydratation?)
- AEG – Prise de poids
- Douleurs lombaires
- Diurèse – Aspect des urines :
Conservée > 500 mL/24h
Oligurie < 500 mL/24h (< 20 mL/h)
Anurie < 100 mL/24h
→ Signes d’intolérance de l’IRé :
- Anorexie
- Nausées / Vomissements
- Prurit – Crampes – Dyspnée
→ Examen physique :
- Signes rénaux : Globe vésical – Contact lombaire – TR – Souffles rénaux
- Signes extra-rénaux : TA – Poids – OMI – Etat d’hydratation – Auscultation cardio-pulmonaires – Signes de maladies de système
→ Paraclinique :
- Ionogramme sanguin : Hyperkaliémie ?
- ECG : Signes d’hyperkaliémie ?
- Ionogramme, Gaz du sang, lactates, calcul du TA : Acidose métabolique ?
- Calcémie/Phosphatémie : Hypocalcémie dans l’IRC.
- Glycémie à jeûn
- NFS/Plaquettes : Anémie normochrome normocytaire arégénérative (ANNA) en faveur d’une IRC (Défaut de synthèse en EPO)
- Electrophorèse des protéines sériques (EPPS)
- Protéinurie des 24h
- BU et ECBU
- Dosage de l’urée sérique : Dissociation urée-créatinine ? (IRA, Hypercatabolisme)
- Echographie rénale (recherche sténose AR) et vésicale
/!\ Si IRéC : avis néphropathies pour biopsie rénale, exploration fonctionnelle ou morphologique, enquêtes génétique, exams bio ciblés
Démarche devant une IRéA ?
1. Obstacle = IRéA post-rénale ? → Clinique : - dysurie - miction par regorgement - globe vésical - rein de taille augmentée - sensibilité lombaire à la palpation → Causes : - HBP, maladie du col vésical = sous- vésicales - cancer prostate/col utérin, lithiases bilatérales, carcinose/fibrose rétro- péritonéale, syndrome de la jonction pyélo-urétérale = sus-vésicales
- Fonctionnelle = IRéA pré-rénale ?
→ Clinique : Signes de déshydratation EC ou hyperhydratation EC
→ Urée/Créat P > 100, U/P urée > 10, U/P créat > 30, Na+ U < 20, FE Na+ < 1%
→ Causes : hypovolémie vraie (hypoTA,..) ou relative (oedèmes majeure, chocs, AINS/IEC/ARA2)
3. IRé Organique ? → NTA → Glomérulaire → NTIA → Vasculaire
IRé Organiques : causes
→ NTA : cause la + fréquente (80%):
- choc
- iatrogénie et néphrotoxiques
- rhabdomyolyse
- lyse tumorale
→ Glomérulaire : Pu > 50% composée d’albumine, SN, Hu macro non caillotante, Hu micro avec cylindres (GR déformés) :
- post-infectieuse (GNA post-strepto avec Sd néphritique++)
- GNRP (Goodpasture, vascularites, lupus…)
- GNMP (post-infectieuse, lupus, cryoglobulinémie)
→ NTIA : allergie, hyperéo, éosinophilurie aseptique (ou septique si pyélo), faible Pu et < 50% albumine :
- infectieuse
- allergie médicamenteuse : ß-lactamines, sulfamides, AINS
- lymphome
→ Vasculaires : HTA, anémie avec hémolyse mécanique, thrombopénie :
- HTA maligne
- SHU
- emboles de cholestérol
- PAN
- thrombose a/v rénale
