257 - Hématurie

Question 1

Définition

Answer 1

→ ECBU : > 10GR/mm3 ou 10000/mL

→ Aspect :
Microscopique ou macroscopique (en général >500/mm3) : même valeur sémio

→ Origine :

• Néphro : absence de caillots (urokinase tubaire), cylindres si origine glomérulaire, associée à Pu, IR…
• Uro : caillotante (avec risque de RAU), sans cylindre, SFU

Hu uro par lésion anatomique des calices rénaux à l’urètre prostatique.
Hu néphro par maladie glomérulaire +++

Question 2

Arguments pour cause urologique

Answer 2

• AEG – Fièvre
• BU : Leuco – Nitrites
• Contact lombaire
• TR anormal
• Hu : Douleur – Présence de caillots – Rouge vif
• Pas de Pu – Pas d’acanthocytes (GR spiculés) – Pas de cylindres hématiques
  NB : KT suspubien CI – Hyperdiurèse

Question 3

Arguments pour cause néphrologique

Answer 3

• Prise de poids
• BU : Pu – Lu
• OMI
• HTA
• Signes extra-rénaux
• Hu : Indolore – Pas de caillots – Noirâtre
• Pu – Acanthocytes (GR spiculés) – Cylindres hématiques
  NB : Hu = Signe d’activité de la maladie

Question 4

Etiologies : causes générales

Answer 4

• Trouble de l’hémostase primaire inné ou acquis
• Trouble de l’hémostase secondaire inné ou acquis

/!\ Diagnostic d’élimination : Doit faire rechercher une lésion sous-jacente

Question 5

Etiologies : causes urologiques

Answer 5

→ Kr :

• Vessie (Carcinome urothélial : homme > 50 ans, tabac, goudrons de houille, Endoxan, hydrocarbures aromatiques, irradiation pelvienne (Bilharziose en faveur d’un carcinome épidermoïde))
• Rein
• Prostate

→ Infection :
- Cystite – PNA – Prostatite
- Rare: BK urinaire – Bilharziose
= CAUSE LA PLUS FREQUENTE

→ Lithiase urinaire : Isolée ou associée à CN

→ Post-traumatique :
/!\ Trauma abdominal = BU systématique
Lésion du rein – pédicule rénal – Vessie – Urètre

→ Iatrogène : Cyclophosphamide, sondage, RTUP, post-PBR

→ Autres :

• Polykystose rénale
• Hématurie d’effort
• Infarctus rénal (PEC en urgence < 6h par radio interventionnelle ou chir)

Question 6

Etiologies : causes néphrologiques

Answer 6

→ Glomérulaire :

• GNRP (lésions acquise MBG)
• GNP chronique : GNMP, Berger
• GNA post-infectieuse (synrome néphritique bruyant et hypocomplémentémie)
• Syndrome d’Alport (anomalie congénitale de la MBG, surdité totale)

→ Interstitielle : Néphropathie interstitielle immuno-allergique (sulfamide, D-pénicillamine) ou infectieuse

→ Vasculaire :

• Infarctus rénal (thrombose a/v rénale)
• Nécrose papillaire (diabète, drépano, AINS)

Question 7

Etiologies : DD

Answer 7

→ BU - :

• Pigments alimentaires : Betteraves, choux rouges…
• Pigments exogènes : Rifampicine – Métronidazole – Pb – mercure
• Pigments endogène : Porphyrie – Pigments biliaire

→ BU + :

• Myoglobinurie : Rhabdomyolyse
• Hémoglobinurie : Hémolyse

→ BU + et ECBU + : Métrorragies – Règles – Urétrorragies – Hémospermie

Question 8

Démarche dgc

Answer 8

→ Diagnostic positif :

• Urines rouges (hématurie macroscopique)
• BU +

→ Eliminer les urgences :

• Signes d’anémie aiguë
• Signes de choc
• Autres sites hémorragiques
• RAU

⇒ Diagnostic étiologique :
→ Terrain :
- ATCD familiaux : Néphropathie – Uropathie – Cancers – Coagulopathie
- ATCD personnels : Lithiase urinaire – IU – BK – Infection ORL récente – Néphropathie – Chir – Traumatisme – Irradiation pelvienne
- Toxiques : Tabac – Profession
- Voyage : IST - Bilharziose
- TTT : Anticoagulant – Antiagrégant plaquettaire – Cyclophosphamide

→ Hématurie :

• Abondance – Micro/macroscopique
• Initiale : Origine sous vésicale (prostate/urètre)
• Terminale : Origine vésicale
• Totale : Non discriminant

→ Signes associés :

• Cause tumorale : AEG – SFU irritatifs
• Infection : Fièvre – SFU – Lu et Nitrites à la BU
• Lithiase : Douleur lombaire
• Rechercher contact lombaire + TR
• Cause néphrologique : Urines mousseuses (Pu) – Prise de poids/OMI – HTA – BU : Lu – Pu

Question 9

Paraclinique de 1ère intention

Answer 9

1. Bilan de l’hémorragie : NFSpq, Hémostase, Bilan prétransfusionnel
2. Fonction rénale : Iono – Créat – Urée
3. Dgc positif :
   - BU : Négative, elle élimine une Hu
   - ECBU : Absence de GR : Myoglobinurie ou hémolyse
   - ± Protéinurie des 24h
4. Dgc étiologique :
   - ECBU
   ⇒ Infection urinaire ?
   ⇒ Analyse du sédiment urinaire : Pu – Acanthocytes – Cylindres hématiques ?
   - Echo réno-vésico-prostatique (éventuellement couplée à l’ASP si colique néphrétique ou remplacer les deux par une TDM abdomino-pelvienne)
   ⇒ Rein : Taille des CPC – Taille des reins – Anomalie du parenchyme
   ⇒ Vessie : Anomalie du parenchyme – Calculs – Globe vésical
   ⇒ Prostate : Adénome
   /!\ Faux positif protéinurie par hématurie si protéinurie <1g/24h uniquement

Question 10

Paraclinique de 2ème intention

Answer 10

• Si orientation vers une cause urologique
  ⇒ UroTDM
  ⇒ Cystoscopie si bilan négatif ou tabagisme
  ⇒ Urétrocystoscopie (en cs), urétéroscopie (sous AG au bloc, ± cytologie ± biopsie)
• Si orientation vers une cause néphrologique :
  ⇒ PBR en l’absence de CI
  ⇒ Si suspicion cause vasculaire : artériographie
• Si absence de points d’appel uro ou néphrologique
  ⇒ Recherche de FdR de maladie urologique : Age > 50 ans – Tabac – Exposition à des toxiques professionnels – Origine africaine/voyage (bilharziose)
  Si présents : Bilan urologique (avec cytologie urinaire)
  Si absents : Surveillance annuelle

Question 11

PEC si Hu avec caillotage ou RAU

Answer 11

→ Mise en place sonde vésicale double courant + ECBU, avec irrigation/lavage en continu ± décaillotage à la seringue
→ /!\ CI au KTSP