262 - Lithiase urinaire Flashcards
Epidémiologie
- 5-10 % de la population, 3 hommes pour une femme
- 20-60 ans
- 50 % de récidives dans les 5 ans
- 3 % des IRC terminales (première complication)
Calculs CALCIQUES
= Radio-opaque +++
Examen biologique de 1ère intention dès le premier épisode et de 2ème intention si récidive.
Formes IIR : par hyperCaU (hyperpara IR ++), hyperoxalU
Formes IR : homme > 40ans avec anomalies uro (stagnation des urines), facteur de sursaturation en oxalate de Ca (urines concentrées, FdR ++)
TTT si étiologie retrouvée.
Si idiopathique : normaliser les facteurs nutritionnels + PEC des FdR
FdR :
- Hyperuricémie Iaire (goutte)
- Hyperuricémie IIaire : Syndrome myéloprolifératif – Cancers solides – ChimioT intensive – Déficit enzymatique
- Hyperuricosurie isolée
- Idiopathique
- IIaire à une alimentation trop riche en purines ou un TTT uricosurique
- Hypercalciurie Iaire
- Hypercalciurie IIaire
- Hyperparathyroïdie primitive
- Absorption intestinale excessive
- Acidose tubulaire distale type I
- Sarcoïdose
- Maladie de Paget
- Syndrome de Burnett
- Iatrogène : Vitamine D – Thiazidique – Lithium
- Hyperoxalurie primitive héréditaire (oxalose)
- Hyperoxalurie IIaire
- Entérique : ↑ absorption intestinale d’oxalate (Crohn – Maladie coeliaque – Résection iléale – I.pancréatique – Obstruction biliaire – Pulullation microbienne (Mucoviscidose, ATB)
- Alimentaire : Apport en oxalate (Thé, chocolat)
- Déficit d’apports en calcium
- Hypocitraturie, hypomagnésurie
Calculs ACIDE URIQUES
= Radiotransparent
FdR :
- Hyperuricémie
- Hyperuricurie
- Urines acides
- Polykystose rénale
Soit dans le cadre d’une maladie goutteuse ou affection hémato (Sd de lyse) ou Kr
Soir Itive : contexte ++ de Sd métabolique avec pH acide
Calculs PAM
= Struvite = Lithiase infectieuse
Calcul PAM = Phosphocalcique-ammoniaco-Mg
→ Précipitation sous pH alcalin
→ ATB curative et préventive prolongée
= Radio-opaque + Souvent de gde taille/coraliforme
FdR :
- Infection urinaire chronique à germe uréase + [Proteus ou Klebsielle]
- pH urinaire alcalin
Calculs CYSTINIQUES
Maladie héréditaire AR par défaut de réabsorption tubulaire de la cystine (début dans l’enfance/adulte jeune) : peut entrainer une IRéC
→ Dgc par analyse du calcul ou dosage urinaire de cystine
= Radio-opaque +
→ Souvent bilatéraux et multiples
FdR : Tubulopathie héréditaire (hypercystinurie)
Calculs MEDICAMENTEUX
= Radiotransparent
FdR : ARV ++
FdR pour tous calculs
- Diurèse faible
- Infection urinaire
- Malformation des voies urinaires :
- Maladie de Cacchi Ricci
- Syndrome de la jonction pyélo-urétérale
- Reflux vésico-urétéral
- Rein en fer à cheval
- Méga-uretère
Calculs et mécanismes lithogènes
NB : Processus de production :
Sursaturation – Nucléation – Agrégation – Rétention
- Oxalate de Ca monohydraté : Hyperoxalurie
- Oxalate de Ca dihydraté : Hypercalciurie
- Hydroxyapatite (calcul de Ca)
- Phosphate de Ca : pH U alcalin > 6,5
- Acide urique pH U : acide < 6,5
- PAM : Infection à germe uréasique
- Cystine : Cystinurie
- Médicament : Précipitation d’un médicament
FACTEURS FAVORISANTS ET PROTECTEURS
→ Alimentaires
= produits laitiers, protéines animales, sel, oxalates (chocolat, fruits secs, épinards, rhubarbe, thé), purines (abats, charcuterie, bières), sucres rapides
→ Familiaux : 40 % de formes familiales (hors cystinurie qui est une maladie génétique autosomique récessive)
→ Infectieux :
Proteus mirabilis, Klebsiella, Pyocyanique ⇒ activité uréasique ⇒ calculs phopsho-ammoniaco-magnésiens
→ pH :
- acide : calculs d’acide urique, cystine, oxalate de calcium
- alcalin : lithiases infectieuses, phospho-calcique, indinavir
→ Anatomique
= Sd de la jonction pyélo-uérétérale, Cacchi-Ricci, diverticule caliciel, rein en fer à cheval, méga-uretère, reflux vésico-urétéral
→ Iatrogènes : indinavir, sulfadiazine
→ Facteurs protecteurs
= eau, activité physique, régime alimentaire adapté
Clinique : mode de révélation
- Colique néphrétique
- Hématurie le plus souvent microscopique par irritation urothéliale lithiasique
- Infection urinaire (bacteriurie asymptomatique, cystites/pyélonéphrites récidivantes)
- PNA obstructive
- Bilan d’une IRéC
- Découverte fortuite
Clinique : Colique néphrétique (lithiase compliquée)
Facteurs favorisants :
- Long voyage/immobilisation prolongée
- Chaleur – Sport – Insuffisance d’hydratation - Modification de l’alimentation
- TTT lithogènes
SF :
- Douleur lombaire unilatérale irradiant vers les OGE
- Très intense – Pas de position antalgique
- Début brutal
- Agitation
/!\ BU devant toute douleur abdominale
/!\ Sédation brutale de la douleur = Rupture + urinome
- Hématurie macroscopique
/!\ Une BU normale n’exclut pas le diagnostic - Iléus réflexe : Nausées, vomissements
SdG :
- Fièvre +/- signes de choc
- Anurie
- CN hyperalgique (= Résistant à la morphine)
- Grossesse
- Insuffisance rénale/Rein unique
- Calculs > 6 mm de ø
- Multiples et bilatéraux – Empierrement des voies excrétrice
Clinique : calcul vésical
Contexte : Obstacle chronique sous-vésical (HBP ++)
Clinique : SFU
Paraclinique : Eliminer un cancer de vessie ++ = Cystoscopie
TTT : Endoscopique ou chirurgical
Paraclinique : biologie
/!\ Aucun examen ne doit retarder le traitement antalgique
- BU
- ECBU
- Hémocultures si température >38,5C / <36°C
- NFS, Ionogramme sanguin, Créatininémie
- Bilan métabolique : systématique dès le premier épisode (à 3-6 semaines)
- βhCG
- LDH si doute diagnostique chez un sujet vasculaire
Paraclinique : Imagerie ASP + Echo Ou TDM
→ ASP de face couché :
- Opacité ovalaire/arrondie – Lisse/spiculée – Sur le trajet urétéral ou au niveau du rein
- Iléus réflexe
- Examen des 2 côtés
- Faux positifs :
- Calcifications extra-rénales : Phlébolithes pelviens – Calcifications chondrocostales – ADP calcifiées – Lithiase biliaire
- Calcification rénale : Tumoral – Post BK
- Faux négatifs : Petits calculs
NB : Calculs multiples et bilatéraux : En faveur d’une cause métabo
NB : Nbreux petits calculs à la jct° cortico-méd : Cacchi et Ricci
NB : CN du sujet jeune à ASP normal = Sd de la jct° pyélo-urétérale
→ Echo réno-vésicale :
- Calcul : Image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur
- Dilatation des CPC (Tjs présente dans la CN)
Si Absence de dilatation des CPC = Remise en cause du dg
/!\ Uretère lombaire et iliaque non vus
→ TDM sans injection :
- Examen de référence
- 1ère intention si disponible ou si forme compliquée [Hyperalgique – Anurie – Fièvre]
/!\ Tous les calculs apparaissent hyperdense en TDM : leur valeur en UH permet de les ≠
- Retentissement
- Bilan étiologique : Uropathie sous jacente ?
- Elimination des DD
⇒ Indications :
- Colique néphrétique simple : ASP + échographie ou TDM non injectée dans les 48 heures
- Colique néphrétique compliquée : TDM non injectée en urgence (échographie vésico-rénale si grossesse)
- Doute diagnostique : TDM sans puis avec injection de produit de contraste
Paraclinique : Bilan étiologique à 3-6 semaines
→ Biologie = En ambu, dans les conditions habituelles d’activités et d’alimentation :
- Bilan phosphocalcique – Créatininémie – Uricémie – NFS
- Calciurie – Uraturie – Phosphaturie – Ionogramme urinaire – Cristallurie – ECBU
→ Imagerie : UroTDM
→ SPIR (spectrophotométrie infrarouge) +++
Particularités de la grossesse : CI /!\
Particularités de la grossesse : CI des AINS et de la lithotripsie extra-corporelle (LEC)
Diagnostic différentiel
→ Uro-néphro : - Colique néphrétique non lithiasique : Luminal : Caillot – Nécrose papillaire Pariétal : Sd de la jonction pyélo-urétérale – Cancer urothélial Extrinsèque : ADP rétropéritonéale – Fibrose rétropéritonéale – Carcinose péritonéale – AAA – Cancer pelvien – Utérus gravide - PNA - Infarctus rénal - Cancer du rein
→ Digestive :
- Colique hépatique et ses complications Digestive
- Diverticulite
- Appendicite
→ Gynéco : GEU – Torsion d’annexe
→ Calcul de la jonction urétéro-vésicale :
- Cystite
- Prostatite
- Tumeur vésicale
PEC : généralités
Prise en charge en 3 temps :
1) Prise en charge de la colique néphrétique
2) Prise en charge du calcul
3) Prise en charge étiologique
PEC : Colique Néphrétique
→ En urgence :
- Restriction hydrique jusqu’à sédation de la douleur – Tamisage des urines
- TTT ATG :
- ATG de palier I ou II selon EVA
- Morphiniques : titration 0,1mg/kg/4h en association au paracétamol +++
- Antispasmodiques
- AINS en l’absence de CI IV [CI : Fièvre – Grossesse – I.rénale] : kétoprofène 100mg IV en 20min x3/j sur 2 jours
→ Si évolution OK :
- Pas de complications – Antalgie obtenue
- TTT ambulatoire
- Cure de diurèse – Tamisage des urines 10j – Poursuite du TTT
- Reconsulter en urgence si douleur ++, fièvre ou anurie
→ Si forme compliquée : Hospitalisation
1) CN fébrile = PNA obstructive
- Urgence chirurgicale : A jeun – Bilan pré-op – Cs anesth – Appel uro
- AINS CI
- ATB probabiliste active sur les germes urinaires (double = aminosides + C3G pdt 10 à 21j)
- Dérivation des urines en urgence par sonde urétérale (sonde JJ ou externe par voie endoscopique) ou néphrostomie percut
2) CN résistante aux TTT ATG de 1ère intention :
- Acupan IVSE – Si échec : Titration morphinique
- Si échec = CN hyperalgique = Dérivation des urines en urgence
PEC : Calcul
1) Abstention thérapeutique :
- Calcul asymptomatique de < 5 mm
- TTT si symptomatique ou > 5 mm après ECBU négatif
2) Lithotritie extra- corporelle (LEC) → Indications : 1ère intention sauf calcul > 20mm ou calcul pelvien ou enfant → CI : - Infection urinaire - Trouble de l’hémostase - Grossesse - Anévrysme de l’aorte abdominale - Obstacle en aval du calcul → Cpct° : - Hématurie - Colique néphrétique - Hématome sous-capsulaire – Ecchymose cutané - PNA
3) Urétéroscopie (extraction ou fragmentation laser) : → Indication : Calcul pelvien ou >1000UH, < 15mm → CI : - Infection urinaire - Trouble de l’hémostase - Grossesse - CI à l’AG → Cpct° : Lésion urétérale
4) Néphrolithotomie percutanée (NLPC) : → Indication : - Calcul rénal > 20 mm - Calcul du calice inférieur ou calcul complexe du rein → CI : Grossesse – Tb de l’hémostase → Cpct° : Plaie vasculaire ou digestive
5) Chirurgie ouverte :
→ Indications : Rare ++
Si destruction parenchymateuse, calculs coralliformes, anomalies anatomiques, échec NLPC
→ CI : Trouble de l’hémostase
PEC : Etiologique
→ Indications PEC spécialisée : maladie lithiasique active à bilan négatif en première intention, néphrocalcinose, IR, diabète, syndrome métabolique, hypercalcémie, ostéoporose, hypercalciurie sous régime hyposodé
→ RHD : diurèse > 2L/j, Calcium 1g/j, sel <6g/j, protéines animales <1,2g/kg/j, diminuer apport en oxalates, purines, sucres rapides
→ Alcalinisation (eau de vichy) / acidification (acide phosphorique) des urines selon étiologie (cf facteurs favorisants)
→ Médicaments (allopurinol si hyperuricémie, thiazidiques si hypercalciurie, sulfhydrite si ttt lithiase cystinique insuffisant)
→ Suivi/6 mois pendant un an puis /ans avec bilan métabolique
Rappel pH et lithiase
pH acide favorise les calculs : oxalate de Ca, acide urique, cystine
→ Alcalinisation des urines ++ : obj 6-7 pour lithiase urique / obj > 7,5 pour lithiase cytinique
pH alcalin favorise les calculs : infectieuses, phosphocalcique, médicamenteux
pH urinaire N : 5,8
MALADIE DE CACCHI RICCI
→ Définition = Ectasies canaliculaires précalicielles (“rein en éponge”)
→ Clinique
- CN récidivantes avec calculs de natures différentes
- Destruction rénale progressive
→ Paraclinique
ASP : Néphrocalcinose péripapillaire
