262 - Lithiase urinaire Flashcards

1
Q

Epidémiologie

A
  • 5-10 % de la population, 3 hommes pour une femme
  • 20-60 ans
  • 50 % de récidives dans les 5 ans
  • 3 % des IRC terminales (première complication)
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Q

Calculs CALCIQUES

A

= Radio-opaque +++

Examen biologique de 1ère intention dès le premier épisode et de 2ème intention si récidive.

Formes IIR : par hyperCaU (hyperpara IR ++), hyperoxalU
Formes IR : homme > 40ans avec anomalies uro (stagnation des urines), facteur de sursaturation en oxalate de Ca (urines concentrées, FdR ++)

TTT si étiologie retrouvée.
Si idiopathique : normaliser les facteurs nutritionnels + PEC des FdR

FdR :

  • Hyperuricémie Iaire (goutte)
  • Hyperuricémie IIaire : Syndrome myéloprolifératif – Cancers solides – ChimioT intensive – Déficit enzymatique
  • Hyperuricosurie isolée
    • Idiopathique
    • IIaire à une alimentation trop riche en purines ou un TTT uricosurique
  • Hypercalciurie Iaire
  • Hypercalciurie IIaire
    • Hyperparathyroïdie primitive
    • Absorption intestinale excessive
    • Acidose tubulaire distale type I
    • Sarcoïdose
    • Maladie de Paget
    • Syndrome de Burnett
    • Iatrogène : Vitamine D – Thiazidique – Lithium
  • Hyperoxalurie primitive héréditaire (oxalose)
  • Hyperoxalurie IIaire
    • Entérique : ↑ absorption intestinale d’oxalate (Crohn – Maladie coeliaque – Résection iléale – I.pancréatique – Obstruction biliaire – Pulullation microbienne (Mucoviscidose, ATB)
    • Alimentaire : Apport en oxalate (Thé, chocolat)
    • Déficit d’apports en calcium
  • Hypocitraturie, hypomagnésurie
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3
Q

Calculs ACIDE URIQUES

A

= Radiotransparent

FdR :

  • Hyperuricémie
  • Hyperuricurie
  • Urines acides
  • Polykystose rénale

Soit dans le cadre d’une maladie goutteuse ou affection hémato (Sd de lyse) ou Kr
Soir Itive : contexte ++ de Sd métabolique avec pH acide

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4
Q

Calculs PAM

= Struvite = Lithiase infectieuse

A

Calcul PAM = Phosphocalcique-ammoniaco-Mg
→ Précipitation sous pH alcalin
→ ATB curative et préventive prolongée

= Radio-opaque + Souvent de gde taille/coraliforme

FdR :

  • Infection urinaire chronique à germe uréase + [Proteus ou Klebsielle]
  • pH urinaire alcalin
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5
Q

Calculs CYSTINIQUES

A

Maladie héréditaire AR par défaut de réabsorption tubulaire de la cystine (début dans l’enfance/adulte jeune) : peut entrainer une IRéC
→ Dgc par analyse du calcul ou dosage urinaire de cystine

= Radio-opaque +
→ Souvent bilatéraux et multiples

FdR : Tubulopathie héréditaire (hypercystinurie)

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6
Q

Calculs MEDICAMENTEUX

A

= Radiotransparent

FdR : ARV ++

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7
Q

FdR pour tous calculs

A
  • Diurèse faible
  • Infection urinaire
  • Malformation des voies urinaires :
    • Maladie de Cacchi Ricci
    • Syndrome de la jonction pyélo-urétérale
    • Reflux vésico-urétéral
    • Rein en fer à cheval
    • Méga-uretère
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8
Q

Calculs et mécanismes lithogènes

A

NB : Processus de production :
Sursaturation – Nucléation – Agrégation – Rétention

  • Oxalate de Ca monohydraté : Hyperoxalurie
  • Oxalate de Ca dihydraté : Hypercalciurie
  • Hydroxyapatite (calcul de Ca)
  • Phosphate de Ca : pH U alcalin > 6,5
  • Acide urique pH U : acide < 6,5
  • PAM : Infection à germe uréasique
  • Cystine : Cystinurie
  • Médicament : Précipitation d’un médicament
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9
Q

FACTEURS FAVORISANTS ET PROTECTEURS

A

→ Alimentaires
= produits laitiers, protéines animales, sel, oxalates (chocolat, fruits secs, épinards, rhubarbe, thé), purines (abats, charcuterie, bières), sucres rapides

→ Familiaux : 40 % de formes familiales (hors cystinurie qui est une maladie génétique autosomique récessive)

→ Infectieux :
Proteus mirabilis, Klebsiella, Pyocyanique ⇒ activité uréasique ⇒ calculs phopsho-ammoniaco-magnésiens

→ pH :

  • acide : calculs d’acide urique, cystine, oxalate de calcium
  • alcalin : lithiases infectieuses, phospho-calcique, indinavir

→ Anatomique
= Sd de la jonction pyélo-uérétérale, Cacchi-Ricci, diverticule caliciel, rein en fer à cheval, méga-uretère, reflux vésico-urétéral

→ Iatrogènes : indinavir, sulfadiazine

→ Facteurs protecteurs
= eau, activité physique, régime alimentaire adapté

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10
Q

Clinique : mode de révélation

A
  • Colique néphrétique
  • Hématurie le plus souvent microscopique par irritation urothéliale lithiasique
  • Infection urinaire (bacteriurie asymptomatique, cystites/pyélonéphrites récidivantes)
  • PNA obstructive
  • Bilan d’une IRéC
  • Découverte fortuite
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11
Q

Clinique : Colique néphrétique (lithiase compliquée)

A

Facteurs favorisants :

  • Long voyage/immobilisation prolongée
  • Chaleur – Sport – Insuffisance d’hydratation - Modification de l’alimentation
  • TTT lithogènes

SF :
- Douleur lombaire unilatérale irradiant vers les OGE
- Très intense – Pas de position antalgique
- Début brutal
- Agitation
/!\ BU devant toute douleur abdominale
/!\ Sédation brutale de la douleur = Rupture + urinome
- Hématurie macroscopique
/!\ Une BU normale n’exclut pas le diagnostic - Iléus réflexe : Nausées, vomissements

SdG :

  • Fièvre +/- signes de choc
  • Anurie
  • CN hyperalgique (= Résistant à la morphine)
  • Grossesse
  • Insuffisance rénale/Rein unique
  • Calculs > 6 mm de ø
  • Multiples et bilatéraux – Empierrement des voies excrétrice
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12
Q

Clinique : calcul vésical

A

Contexte : Obstacle chronique sous-vésical (HBP ++)

Clinique : SFU

Paraclinique : Eliminer un cancer de vessie ++ = Cystoscopie

TTT : Endoscopique ou chirurgical

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13
Q

Paraclinique : biologie

A

/!\ Aucun examen ne doit retarder le traitement antalgique

  • BU
  • ECBU
  • Hémocultures si température >38,5C / <36°C
  • NFS, Ionogramme sanguin, Créatininémie
  • Bilan métabolique : systématique dès le premier épisode (à 3-6 semaines)
  • βhCG
  • LDH si doute diagnostique chez un sujet vasculaire
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14
Q

Paraclinique : Imagerie ASP + Echo Ou TDM

A

→ ASP de face couché :

  • Opacité ovalaire/arrondie – Lisse/spiculée – Sur le trajet urétéral ou au niveau du rein
  • Iléus réflexe
  • Examen des 2 côtés
  • Faux positifs :
    • Calcifications extra-rénales : Phlébolithes pelviens – Calcifications chondrocostales – ADP calcifiées – Lithiase biliaire
    • Calcification rénale : Tumoral – Post BK
  • Faux négatifs : Petits calculs

NB : Calculs multiples et bilatéraux : En faveur d’une cause métabo
NB : Nbreux petits calculs à la jct° cortico-méd : Cacchi et Ricci
NB : CN du sujet jeune à ASP normal = Sd de la jct° pyélo-urétérale

→ Echo réno-vésicale :
- Calcul : Image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur
- Dilatation des CPC (Tjs présente dans la CN)
Si Absence de dilatation des CPC = Remise en cause du dg
/!\ Uretère lombaire et iliaque non vus

→ TDM sans injection :
- Examen de référence
- 1ère intention si disponible ou si forme compliquée [Hyperalgique – Anurie – Fièvre]
/!\ Tous les calculs apparaissent hyperdense en TDM : leur valeur en UH permet de les ≠
- Retentissement
- Bilan étiologique : Uropathie sous jacente ?
- Elimination des DD

⇒ Indications :

  • Colique néphrétique simple : ASP + échographie ou TDM non injectée dans les 48 heures
  • Colique néphrétique compliquée : TDM non injectée en urgence (échographie vésico-rénale si grossesse)
  • Doute diagnostique : TDM sans puis avec injection de produit de contraste
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15
Q

Paraclinique : Bilan étiologique à 3-6 semaines

A

→ Biologie = En ambu, dans les conditions habituelles d’activités et d’alimentation :

  • Bilan phosphocalcique – Créatininémie – Uricémie – NFS
  • Calciurie – Uraturie – Phosphaturie – Ionogramme urinaire – Cristallurie – ECBU

→ Imagerie : UroTDM

→ SPIR (spectrophotométrie infrarouge) +++

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16
Q

Particularités de la grossesse : CI /!\

A

Particularités de la grossesse : CI des AINS et de la lithotripsie extra-corporelle (LEC)

17
Q

Diagnostic différentiel

A
→ Uro-néphro :
- Colique néphrétique non lithiasique :
Luminal : Caillot – Nécrose papillaire
Pariétal : Sd de la jonction pyélo-urétérale – Cancer urothélial 
Extrinsèque : ADP rétropéritonéale – Fibrose rétropéritonéale – Carcinose péritonéale – AAA – Cancer pelvien – Utérus gravide
- PNA
- Infarctus rénal
- Cancer du rein

→ Digestive :

  • Colique hépatique et ses complications Digestive
  • Diverticulite
  • Appendicite

→ Gynéco : GEU – Torsion d’annexe

→ Calcul de la jonction urétéro-vésicale :

  • Cystite
  • Prostatite
  • Tumeur vésicale
18
Q

PEC : généralités

A

Prise en charge en 3 temps :

1) Prise en charge de la colique néphrétique
2) Prise en charge du calcul
3) Prise en charge étiologique

19
Q

PEC : Colique Néphrétique

A

→ En urgence :

  • Restriction hydrique jusqu’à sédation de la douleur – Tamisage des urines
  • TTT ATG :
    • ATG de palier I ou II selon EVA
    • Morphiniques : titration 0,1mg/kg/4h en association au paracétamol +++
    • Antispasmodiques
    • AINS en l’absence de CI IV [CI : Fièvre – Grossesse – I.rénale] : kétoprofène 100mg IV en 20min x3/j sur 2 jours

→ Si évolution OK :

  • Pas de complications – Antalgie obtenue
  • TTT ambulatoire
  • Cure de diurèse – Tamisage des urines 10j – Poursuite du TTT
  • Reconsulter en urgence si douleur ++, fièvre ou anurie

→ Si forme compliquée : Hospitalisation

1) CN fébrile = PNA obstructive
- Urgence chirurgicale : A jeun – Bilan pré-op – Cs anesth – Appel uro
- AINS CI
- ATB probabiliste active sur les germes urinaires (double = aminosides + C3G pdt 10 à 21j)
- Dérivation des urines en urgence par sonde urétérale (sonde JJ ou externe par voie endoscopique) ou néphrostomie percut

2) CN résistante aux TTT ATG de 1ère intention :
- Acupan IVSE – Si échec : Titration morphinique
- Si échec = CN hyperalgique = Dérivation des urines en urgence

20
Q

PEC : Calcul

A

1) Abstention thérapeutique :
- Calcul asymptomatique de < 5 mm
- TTT si symptomatique ou > 5 mm après ECBU négatif

2) Lithotritie extra- corporelle (LEC)
 → Indications : 1ère intention sauf calcul > 20mm ou calcul pelvien ou enfant
 → CI :
- Infection urinaire
- Trouble de l’hémostase
- Grossesse
- Anévrysme de l’aorte abdominale 
- Obstacle en aval du calcul
 → Cpct° :
- Hématurie
- Colique néphrétique
- Hématome sous-capsulaire – Ecchymose
cutané 
- PNA
3) Urétéroscopie (extraction ou fragmentation laser) :
 → Indication : Calcul pelvien ou >1000UH, < 15mm
 → CI :
- Infection urinaire
- Trouble de l’hémostase 
- Grossesse
- CI à l’AG
 → Cpct° : Lésion urétérale
4) Néphrolithotomie percutanée (NLPC) :
 → Indication : 
- Calcul rénal > 20 mm 
- Calcul du calice inférieur ou calcul complexe
du rein
 → CI : Grossesse – Tb de l’hémostase
 → Cpct° : Plaie vasculaire ou digestive

5) Chirurgie ouverte :
→ Indications : Rare ++
Si destruction parenchymateuse, calculs coralliformes, anomalies anatomiques, échec NLPC
→ CI : Trouble de l’hémostase

21
Q

PEC : Etiologique

A

→ Indications PEC spécialisée : maladie lithiasique active à bilan négatif en première intention, néphrocalcinose, IR, diabète, syndrome métabolique, hypercalcémie, ostéoporose, hypercalciurie sous régime hyposodé

→ RHD : diurèse > 2L/j, Calcium 1g/j, sel <6g/j, protéines animales <1,2g/kg/j, diminuer apport en oxalates, purines, sucres rapides

→ Alcalinisation (eau de vichy) / acidification (acide phosphorique) des urines selon étiologie (cf facteurs favorisants)

→ Médicaments (allopurinol si hyperuricémie, thiazidiques si hypercalciurie, sulfhydrite si ttt lithiase cystinique insuffisant)

→ Suivi/6 mois pendant un an puis /ans avec bilan métabolique

22
Q

Rappel pH et lithiase

A

pH acide favorise les calculs : oxalate de Ca, acide urique, cystine
→ Alcalinisation des urines ++ : obj 6-7 pour lithiase urique / obj > 7,5 pour lithiase cytinique

pH alcalin favorise les calculs : infectieuses, phosphocalcique, médicamenteux

pH urinaire N : 5,8

23
Q

MALADIE DE CACCHI RICCI

A

→ Définition = Ectasies canaliculaires précalicielles (“rein en éponge”)

→ Clinique

  • CN récidivantes avec calculs de natures différentes
  • Destruction rénale progressive

→ Paraclinique
ASP : Néphrocalcinose péripapillaire