256 - Protéinurie et syndrome néphrotique de chez l'adulte et de l'enfant Flashcards
Protéinurie : dgc positif
Protéinurie = Albuminurie + autres protéines (Ig ++)
Albuminurie normale < 30 mg/24h
Micro-albuminurie : 30-300 mg/24h
Albuminurie > 300 mg/24h
Protéinurie physiologique < 150 mg/24h = Albumine + protéines de bas poids moléculaire (lysozyme, ß2microglob, chaines légères 60% / protéines de Tamm-Horsfall : sécrétée par le tubule 40%)
Protéinurie pathologique > 300 mg/24h ou BU positive (> 300 mg/L)
Protéinurie clinique > 500 mg/24h
Equivalence unités de protéinurie
protéinurie / créatinurie = mg/g = g/g = 10 x mg/mmol
Analyses quantitatives (protéinurie)
→ BU : méthode semi-quanti = détecte uniquement de l’albu (si ≥ 0,1 g/L)
- N ou non significative : ø, traces, 1+ (< 0,3 g/L)
- aN : 2+ (1g/L), 3+ (3g/L), 4+ (>20g/L)
→ Dosage pondéral en g/24h : échantillon d’urine (Pu des 24h)
- Systématiquement pour confirmer la BU
- Protéinurie pathologique si > 150 mg/j
- Micro-albuminurie si [Alb]u = 30 – 300 mg/24h
- Albuminurie si [Albumine]u > 300 mg/24h
/!\ Hématurie (= Pu ≈ 1-2g/j) et pyurie abondant gênent l’interprétation
/!\ ↓ débit de Pu quand DFG < 50ml/min
Analyses qualitatives (protéinurie)
= Electrophorèse des protides urinaires (EPPU) avec immunofixation :
- protéinurie glomérulaire sélective ( > 80% albu) ou non selective (toutes les classes de globulines, albu entre 50 et 80%)
- protéinurie tubulaire (albu minoritaire)
- protéinurie de surcharge
/!\ si chaine légère = myélome
Caractériser la protéinurie
- Ancienneté
- Permanente (dgc dépend du débit urinaire de protéine, de sa composition et des anomalies associées)
- ou intermittente (orthostatique, d’effort, fièvre élevée, infection urinaire, IVD, polyglobulie)
+ EPPS/EPPU
Pu orthostatique : période pubertaire, disparition de la Pu en clinostatisme, pas pathologique
Type de protéinurie
→ Protéinurie glomérulaire :
- Pu > 1,5 – 2g/j
- Pu sélective ≥ 80% d’albumine (En faveur d’une LGM)
- Pu non sélective : Tte néphropathie
NB : μalb = Spé d’une atteinte glomérulaire
→ Protéinurie tubulaire :
- Pu < 2g/l
- Protéines de petit PM
- Sd Fanconi
→ Protéinurie de surcharge : - Chaînes légères /!\ BU négative Rechercher une hémopathie (myélome +++) - MGUS à traduction rénale = MGRS - Myoglobine (Rhabdomyolyse) - Hb (Hémolyse) - Amylose
Protéinurie : enquête étiologique et paraclinique
→ Etiologies :
- ATCD personnels/familiaux de néphropathie - Hu macroscopique
- HTA – OMI – Signes de connectivite
- Infection/manif allergique récente
- TTT : AINS – Lithium – D-Pénicillamine – Sels d’or – IFN
- Mode de début
Brutal : LGM - Prolifération cellulaire intraglomérule
Progressif : Dépôts sans prolifération cellulaire (Diabète, amylose, GEM)
→ Paraclinique : - BU – ECBU avec sédiment urinaire /!\ cylindres = glomérulaire - Pu des 24h et/ou Pu/Cu - Créatininémie - Echo rénale et des voies urinaires - EPP/EPU si > 45 ans - GAJ – HbA1c - AAN - Complément - Sérologie VHB - VHC
NB : Néphropathie sans Pu : Tubulaire – Interstitielle – Vasculaire
NB : Si IRé sans Pu ⇒ Rechercher obstacle des voies urinaires
SYNDROME NEPHROTIQUE : définition
- Protéinurie > 3g/24h [> 50mg/kg chez l’enfant]
- ET Albuminémie < 30g/l
→ Pur :
- Pas d’HTA (ou d’aggravation d’HTA pré- existante)
- Pas d’Hu (macroscopique ou microscopique dès > 10 GR/mm3 ou 10000 GR/mL)
- Pas d’IRé organique (pas d’IRA fonctionnelle prise en compte !)
→ Impur
HTA et/ou Hu et/ou IR organique
Autres :
- Augmentation alpha2globulines, ßglobulines, fibrinogène, vitesse de sédimentation
- Hypogammaglobulinémie et hypocalcémie
La gravité est évaluée par la sélectivité :
- Protéinurie sélective (> 80% d’Albumine) = SNI ou Néphropathie Glomérulaire (NG) modérée
- Protéinurie non sélective (= Albumine + autres protéines de haut PM) = NG sévères
SYNDROME NEPHROTIQUE : physiopath
Les glomérules sont imperméables aux protéines de PM > 60 kDa (dont l’Albumine). Si protéinurie avec albuminurie = anomalie du glomérule :
- Fonctionnelle : Syndrome néphrotique idiopathique +++
- Organique : toutes les autres néphropathies glomérulaires
= Perte rénale de protéines par lésions glomérulaires, donc hypoalbuminémie.
→ Diminution de pression oncotique et passage excessif de liquide plasmatique vers le secteur interstitiel = Œdèmes
→ Hypovolémie efficace → Stimulation du SRAA avec hyperaldostéronisme secondaire et rétention hydrosodée (cercle vicieux).
SYNDROME NEPHROTIQUE : Clinique
→ Hyperhydratation extracellulaire par hypovolémie efficace =
- Oedèmes mous, blancs, déclives, prenant le godet, indolores
- Rare anasarque avec épanchement des séreuses
- Oedèmes palpébraux typiques chez l’adolescent (au réveil++)
→ Dlr abdominale si :
- Thrombose veine rénale (surtout amylose et GEM)
- Péritonite primitive
- Pancréatite aiguë
- Oedème mésentérique
- UGD perforé (corticoïdes pour la LGM+++)
- Pneumopathie (++ pneumocoque)
- Ascite
SYNDROME NEPHROTIQUE : cpct° AIGUES
→ IRA : fonctionnelle (hypovolémie relative) puis NTA (hypovolémie sévère et prolongée - peut être causé par thrombose veines rénales)
→ Thrombose veine rénale :
- Doppler / TDM / AngioIRM
- Par hypercoagulabilité (perte des facteurs anticoagulants)
- TTT : HBPM ou héparine puis relais AVK (INR entre 2 et 3)
→ Trouble de la coagulation :
- par fuite urinaire de l’antithrombine III et augmentation de la synthèse des facteurs de la coagulation
- Les AVK seront donc plus difficiles à équilibrer du fait de la fuite d’albumine (ce qui augmentera leur fraction libre)
- Thrombose artérielle : embolectomie ou héparine + aspirine
- Prevention thrombose veineuse : pas de décubitus prolongé, anticoagulation (AVK) efficace si albuminémie < 20g/L
→ Infections : par fuite des Ig ⇒ immunodépression humorale (germes encapsulés type pneumocoque, méningocoque, H. influenzae)
+ Immunodépression cellulaire associée:
- Pas d’ATB prophylaxie
- Discuter vaccin grippe/pneumo
→ Mortalité : infection et thrombose essentiellement
SYNDROME NEPHROTIQUE : cpct° CHRONIQUE
→ Dyslipidémie (type mixte) :
- HyperLDLémie par augmentation de la production hépatique et diminution du catabolisme des lipoprotéines = athérogène ++
- Traitement uniquement si SN prolongé (6mois) : statines
→ HTA (obj < 13/8 - IEC/ARA2 puis diurétique)
→ IRéC : surtout par HTA et protéinurie chroniques non traitées
→ Dénutrition protéique, atrophie musculaire si CTC prolongé
→ Retard de croissance (dénutrition et corticoïdes)
→ Iatrogénie par augmentation de la fraction libre des médicaments (AVK, AINS, statines…) : Rq surdosage, effet toxique
→ Carences : fer, cuivre, zinc, vit D, hypothyroïdie
SYNDROME NEPHROTIQUE : Dgc étiologique
→ SN Primitif = Absence d’étiologie retrouvée (GEM primaire avec AntiPLA2R+++ et LGM)
→ SN IIR :
- maladie de système (DT, amylose)
- infections
- néoplasie (Kr et hémopathie)
- iatrogénie (AINS, lithium, D-pénicillamine)
- post-transplantation rénale
- toxémie gravidique (pré-éclampsie)
⇒ Caractériser la Pu (BU, ECBU avec sédiment, EPPU, EPPS)
⇒ Echographie rénale et des voies urinaires : systématique devant toute protéinurie
- Recherche une hydronéphrose (= dilatation des cavités pyélo-calicielles) = NTA +++
- Elimine une uropathie obstructive (= dilatation des voies urinaires)
⇒ PBR ++++ SAUF 5 exceptions :
- SN pur chez l’enfant de 1 à 10 ans
- Diabète avec SN pur (de type 2 avec rétinopathie, de type 1 depuis > 5 ans)
- Amylose suspectée : faire biopsies moins invasives (BGSA, graisse rectale, ombilicale…) d’abord
- Glomérulopathie héréditaire identifiée chez un parent sans traitement existant
- Si dangerosité de la biopsie
⇒ Histologie = microscopie optique (MO) : Recherche d’une prolifération cellulaire
⇒ Immunologie = IF : Recherche un dépôt d’Ac
⇒ Bilan en 1ere intention :
- Glycémie à jeun (GAJ) : pour une néphropathie diabétique
- Sérologies VIH, VHB et VHC (GEM II ou GMP sur cryo)
- Exploration du complément : C3, C4 et CH50
- EPPS et EPU avec immunofixation des Ig (amylose-myélome)
- Bilan immunologique : AAN +/- anti-DNA natif / ANCA et Ac anti-MBG en 2e intention
- Cryoglobulinémie
SYNDROME NEPHROTIQUE : Paraclinique des cpct°
- Hémostase : TP / D-dimères / fibrinogène / AT.III / facteurs de la coagulation
- Infectieux : CRP / ECBU / Rx thorax
- Dyslipidémie : EAL avec [Cholesterol / LDL / HDL / Triglycérides]
- Complément : Exploration C3 – C4 – CH50 (enfant ++)
- Hématologique : NFS/Plaquettes (Hémoconcentration) / EPPS (hyper-α2)
SYNDROME NEPHROTIQUE : Education patient, évolution SN et suivi
→ Education : au moins 1 BU/semaine
→ Evolution :
- Rémission : Albumine > 30g/L (partielle si protéinurie reste >0,3g/j sinon totale)
- Rechute : Protéinurie > 3g/j
Cortico-dépendance : rechute lors de la diminution des doses ou dans les 2 semaines suivant l’arrêt
→ Suivi :
- Auto-surveillance +++ : recherche d’une protéinurie à la BU quotidienne / cahier de suivi (poids, œdèmes, BU)
- Clinique : poids / PA / diurèse / œdèmes / tolérance du TTT
- Paraclinique : [Protéinurie 24h / Ionogramme-Urée-Créatininémie / ECBU / EAL] 1x/3mois
SYNDROME NEPHROTIQUE : PEC : Néphroprotection
→ Arrêt des néphrotoxiques :
- CI aux TTT néphrotoxiques
- Adapter les posologies à la fonction rénale
- Eviter la déshydratation et les IU
→ Rechercher et TTT les FdR CV
→ Lutte contre le Pu :
- Objectif < 0,5g/24h
- RHD : Régime hyposodé et hypoprotidique (sauf risque de dénutrition : normoprotidique)
- IEC/ARA2 si SN durable résistant au TTT spécifique
→ Contrôle tensionnel :
- Régime hyposodé + IEC en 1ère intention
- Objectifs : TA < 130/80mmHg
→ Education :
Apprendre aux patients à arrêter/diminuer diurétiques/IEC/ARAII dans les situations de
DEC
SYNDROME NEPHROTIQUE : PEC : symptomatique des oedèmes
- Restriction sodée
- Repos au lit transitoire non strict
- IEC chez l’adulte pour diminuer la protéinurie
- Diurétiques de l’anse :
En 1ère intention : Furosémide PO ou IVSE à dose minimale efficace + supplémentation potassique si nécessaire
Si résistance : Thiazidique +/- Anti-aldostérone
SYNDROME NEPHROTIQUE : PEC des cpct°
→ Hypovolémie efficace :
- Lutte contre la Pu
- TTT anti-oedémateux lent et progressif
- Tolérer de petits oedèmes
→ Infections à germes encapsulés :
- Eradication des foyers infectieux
- Vaccination à jour
- Hygiène dentaire et cutanée
- Cs en urgence si signes infectieux
- ATB probabiliste par amoxicilline dès les prélèvements effectués
→ Thromboses :
- Pas de repos au lit strict
- Pas de déplétion brutale
- Bas de contention
- Anticoagulation préventive
- Anticoagulation curative si alb < 20g/l (par HNF puis AVK à faible dose à distance de la phase aiguë)
→ Hypercholestérolémie : RHD - Statines
→ Dénutrition :
- Pas de régime hypoprotidique si risque de dénutrition
- Régime hyperprotidique si dénutrition
→ Prévention escarre par nursing
SYNDROME NEPHROTIQUE : PEC : TTT curatif en fonction de l’étiologie
⇒ SNI de l’enfant :
= Corticothérapie (Prednisone) pendant 4 mois ½ (18 semaines) avec mesures associées :
- TTT d’attaque à forte dose pendant 4 semaines
- Réévaluation à 4 semaines :
- Rémission complète : disparition totale du SN → TTT d’entretien à dose alternée pendant 8 semaines puis décroissance progressive sur 6 semaines
- Si persistance du SN : 3 bolus IV de corticoïdes sur 6 heures à 48h d’intervalle
- Cortico-résistance : Absence de rémission complète après les bolus IV → PBR (recherche HSF ou PMD) + Analyse génétique (Podocine)
- Modifications du traitement si besoin : TTT Immunosuppresseur par Ciclosporine (mais néphrotoxicité ++)
/!\ Cortico-dépendance : Rechute à la décroissance ou dans les 3 mois après l’arrêt (50%)
⇒ SNI à LGM ou HSF chez l’adulte :
- TTT d’attaque : Prednisone 1 mg/kg/j PO pendant 16 semaines
- TTT d’entretien : décroissance sur 3 mois (rémission complète) ou 6 mois (partielle)
⇒ Glomérulonéphrite extra-membraneuse :
- TTT symptomatique (œdèmes et prévention des complications) pendant la 1ère année (Espoir d’une rémission spontanée)
- TTT Immunosuppresseur si SN sévère ou IRéC débutante : Prednisone/Chlorambucil ou Prednisone/Ciclophosphamide en alternance pendant 6 mois
SYNDROME NEPHROTIQUE : Etiologies
⇒ SN de l’enfant = idiopathique +++ (SNI = néphrose lipoïdique) :
- Entre 1 et 10 ans
- H > F
- Syndrome œdémateux généralisé explosif + douleurs abdominales
LGM (Lésions glomérulaires minimes) (80%) : Bon pronostic : cortico-sensible
HSF (Hyalinose segmentaire et focale) (10%) : cortico-résistant / IRéC (35% des cas)
PMD (Prolifération mésangiale diffuse) (10%) : cortico-sensible et pronostic intermédiaires
⇒ SN de l’adulte :
→ Néphropathies glomérulaires primitives (60%)
- SN idiopathique : LGM (Lesions Glomérulaires Minimes) ou HSF (Hyalinose Ségmentaire et Focale)
- GEM primitive (Glomerulopathie Extra-Membraneuse)
- GMP primitive (Glomérulonéphrite Membrano-Proliférative)
- Maladie de Berger (rarement)
→ Néphropathies glomérulaires secondaires (40%)
- Diabète +++ : 20%
- Amylose (AL ou AA) : 5%
- Lupus érythémateux disséminé (LED) : 5%
- Formes secondaires (10%) de LGM / HSF / GEM / GMP
- GN héréditaire < 1%
SYNDROME NEPHROTIQUE : SNI par lésions glomérulaires minimes (LGM)
- Principale cause chez l’enfant: 2-7 ans +++
- Plus rare chez l’adulte : 10% des SNI
- Toujours primitif chez l’enfant
- Parfois secondaire chez l’adulte (Médicaments : AINS et Interféron / Maladie de Hodgkin)
- SN pur ++ / Protéinurie sélective
- Apparition brutale et généralisée chez l’enfant (« explosive »)
- Œdèmes +
SYNDROME NEPHROTIQUE : SNI par hyalinose segmentaire et focale (HSF)
- Chez enfant = 10-15% des SNI
- Chez adulte = 15-20% (facteur ethnique : africains ++)
Primitif +++ / parfois secondaire:
- Réduction néphronique : Agénésie rénale ++ / Néphrectomie
- Post-inflinflammatoire : LGM, diabétique, vascularites
- NéphroP tubulo-interstitielles : reflux vésico-urétéral +++
- VIH, drépanocytose, conso d’héroïne, obésité ++
SYNDROME NEPHROTIQUE : GEM
- Rare chez l’enfant (< 5% des SN)
- 1er type histologique des SN de l’adulte
→ GEM primitive idiopathique ++ (mais reste un diagnostic d’élimination)
→ GEM secondaire (4)
- Cancers solides (Adénocarcinome ++ : poumon, sein, CCR / Mélanome)
- Infections : VHB - VHC / syphilis
- Inflammation : LED / Sarcoïdose / PR
- Iatrogénie : sels d’or / D-pénicillamine
Etiologies protéinuries permanentes
→ Défaut de filtration glomérulaire = Néphropathie Glomérulaire (NG) : Protéinurie > 2 g/j = majorité de protéine à fort PM (Albumine/Ig).
- Syndrome néphrotique (SN) = SN idiopatique (SNI) de l’enfant / Glomérulopathie I ou II / Néphropathie diabétique
- Syndrome néphritique aigu (SNA) = Glomérulonéphrite post-SGA
- GloméruloNéphrite Rapidement Progressive (GNRP) type I / II / III (Item 258)
- Syndrome des hématuries macroscopiques (HMR) : Maladie de Berger
→ Défaut de réabsorption tubulaire = Néphropathie Tubulo-Intersititielle (NTI) : Protéinurie < 1g/j = majorité de protéines de faible poids moléculaire (β2-microglobuline).
- Hydronéphrose chronique : Reflux vésico-urétéral / Syndrome de jonction / Lithiase
- Iatrogène : Analgésiques (AINS !) / Lithium
- Héréditaires : Syndrome de Fanconi = Anomalie du tube contourné proximal (TCP)
→ Protéinurie de surcharge : protéinurie < 1g/j = excès de production de protéines de bas poids moléculaire → absorption par TCP dépassée d’où protéinurie
- Myélome (évoquer systématiquement si > 50 ans) : chaînes légères d’Ig = Protéinurie de Bence Jones
- Leucémie : lyzozyme
- Rhabdomyolyse : myoglobinurie
- Hémolyse aiguë : hémoglobinurie
- Pancréatite aiguë : amylasurie
