2.4 behandeling van epilepsie Flashcards
wat wil je op cellulair niveau met anti-epileptica bereiken?
Algemeen:
Herstellen verstoorde balans tussen excitatie en inhibitie
- rationale strategie moeilijk, omdat epileptogenese nog onvoldoende begrepen is!
- je wilt bovendien zo min mogelijk in het normale synaptische verkeer ingrijpen, om bijwerkingen zo veel mogelijk te vermijden.
Concreet
- Langdurige depolarisatie voorkomen.
- Hoog-frequent, synchroon vuurgedrag voorkomen.
wat zijn basismechanismen van enkele anti-epileptica?
- (vrijwel) alle anti-epileptica hebben meerdere aangrijpingspunten.
- (vrijwel) alle voorgeschreven anti-epileptica werken anders.
- de bijwerkingen bepalen vaak de keuze
met anti epileptica verminder je de prikkelbaarheid van neuronen. hoe doe je dat?
- Modulatie spannings-afhankelijke ionkanalen
(bijv. remming Na+, Ca, K kanalen) - Versterken inhibitie
(bijv. toename GABA concentratie, stimuleren
GABAa receptorkanalen) - Remmen excitatie
- Remmen transmitterafgifte
- Remmen metabolisme
Anti-epileptica hebben meerdere aangrijpingspunten
welke cyclus doorloopt een natriumkanaal contint
na een actiepotentiaal moet een natriumkanaal weer herstellen voordat het beschikbaar is voor de volgende. dit draagt bij aan de refractaire periode. hierin is de cel verminderd prikkelbaar (relatief) of helemaal niet prikkelbaar (absoluut)
cyclus die een natriumkanaal continu doorloopt:
C= closed–> rusttoestand (dicht)
O= open–> geactiveerd (open)
I= inactivated–> geinactiveerd (dicht)
hoe verder een cel depolariseert, hoe groter de kans dat natrium of kaliumkanalen open gaan staan
wat is het effect van fenytoine/ carbamazepine/ lamotrigine?
fenytoïne/carbamazepine/lamotrigine remmen Na-kanalen door de tijd dat ze open staan te verminderen door:
- remmen activatie
- versnelde inactivatie
- vertraagd herstel van inactivatie
ze doen dit o.a. door te binden aan het open kanaal, met als gevolg een ‘use- dependent block’
hoe werken use dependent block?
als kanaal open staat kan geneesmiddel (zoals carbamazepine) erin gaan en in het kanaal binden.
bij epileptica staat kanaal vaak open en kan medicatie dus makkelijk naar binnen.
wanneer heeft lamotrigine effect?
geen effect op een enkele actiepotentiaal
wel op refractaire periode
wat is een GABAa receptor?
het is een chloridekanaal
target van o.a. benzodiazepines, alcohol, barbituraten, anaesthetica
wat is effect van benzodiazepines op GABAa receptorkanaal?
- Toename GABA stromen
- Geen effekt bij hoge concentraties agonist
=> Verhoogt affiniteit GABA voor de receptor
cl- kanalen gaan al bij lage concentraties GABA open staan–> inhibitie
wat doen vigabatrine en tiagabine?
vigabatrine remt
mitochondriale GABA transaminase
tiagabine remt GABA transporter
werking van GABA wordt hierdoor versterkt, de inhibitie wordt dan duss ook versterkt en balans tussen excitatie en inhibitie wordt hersteld
wat doet een EEG?
- Bepalen herhalingsrisico na eerste aanval
- Tijdens aanval bepalen of het epileptisch is
- Epilepsiesyndroom diagnose
piekgolf is teken voor epilepsie
EEG kan ook gebruikt worden om herhalingsrisico te bepalen. als je het ziet op EEG meer herhalingsrisico
wat zijn kanttekeningen van een EEG
- 1% gezonde schoolkinderen afw EEG maar geen epilepsie
- 3-5% kinderen met ‘iets’ (migraine, ADHD,
ontwikkelingsachterstand, autisme) - 0,5% gezonde jong volwassenen
- Bij epilepsie 40-50% in 1x gevangen
vertel wat over beeldvorming bij epilepsie?
Niet nodig bij bekend kinderepilepsiesyndroom
MRI verreweg beter dan CT
Correleren aan EEG
Juiste MRI protocol
Wanneer een radioloog gespecialiseerd in MRI en epilepsie kijkt gaat sensitiviteit van 39% > 91%
Standaard MRI (1,5T MRI) meestal niet adequaat om kleine dysplasie uit te sluiten
hoeveel % van epileptische gevallen is genetisch?
bij kinderen 30-40% genetisch
hoe gaat behandeling van epilepsie/ welke stappen?
1) Behandeling van een epileptisch insult
2) Voorlichting en leefregels
3) Medicamenteuze onderhoudsbehandeling
- 1) Wanneer starten
- 2) Welke middel kies je?
- 3) Wanneer stoppen
- 4) Ongeveer 2/3 van de patienten wordt aanvalsvrij op medicatie. Andere opties:
epilepsiechirurgie, ketogeen dieet, nervus vagus stimulatie, deep brain stimulation
wat is algemene uitleg van de behandeling van een epileptisch insult?
- Rustig blijven, tijd opnemen, zorgen dat patiënt zich niet bezeert en bloed of slijm uit de mond kan lopen.
- Aanvallen duren meestal niet langer dan 3 minuten.
- > 5 min: dreigende status epilepticus: noodmedicatie toedienen
- Bij geen effect 112 bellen
protocol opname epilepsie?
- ABC, glucose, temp
Vitale functies, NO
O2 geven - Midazolam 5 mg IV
of 10 mg nasaal - Korte anamnese
lab, Alcohol, ondervoeding? Thiamine IM, Overweeg LP/CT - Midazolam 5 mg IV
- Levetiracetam IV of
fenytoine IV of
valproinezuur IV - Refractaire status
epilepticus, naar IC
wat zijn leefregels
Uitleg over epilepsiesyndroom van de patiënt
consequenties voor dagelijks leven, beroepskeuze, vrije tijd, anticonceptie, zwangerschap en erfelijkheid
Eisen rijgeschiktheid groep 1:
- Eerste insult: 6 maanden geen rijbewijs
- Eenmalig insult, normaal EEG: 3 maanden geen rijbewijs
- Meer dan 1 insult: jaar aanvalsvrijheid nodig voor rijbewijs
- Bij stoppen medicatie > 2 jaar blijft rijbewijs geldig
- Uitzondering: uitsluitend in slaap of geen invloed op rijgeschiktheid
- Groep 2: 10 jaar aanvalsvrij zonder medicatie (of 5 jaar met 2x EEG en MRI
wanneer starten we niet met anti-epileptica?
- koortsstuipen (mensen alleen gevoelig voor medicatie tijdens koorts periode)
- acuut symptomatische aanvallen (of alleen kortdurend)
- gelegenheidsinsult
wanneer starten we medicatie wel?
Als diagnose zeker is
Shared decision making
- 50% aanvalsvrijheid op eerste middel, 70% op 2e en 3e middel
- 15% ervaart bijwerkingen
-1:2000 SUDEP (plotselinge dood) risico (kinderen 1:5000)
- Streven naar monotherapie
Bij epileptische encefalopathie zeker wel
hoe kiezen we voor een middel?
kijken naar
karakteristieken van de epilepsie
- Focaal of gegeneraliseerd
- Etiologie/epilepsiesyndroom
karakteristieken van de patient:
- Man/vrouw
- Afkomst
- Vruchtbaarheid
- Co-medicatie
- Nier- of leverproblemen
- Psychiatrie
wat is eerste keuze bij
- focale epilepsie
- gegeneraliseerde epilepsie
- absences
Eerste keus bij focale epilepsie: levetiracetam, lamotrigine, carbamazepine/oxcarbazepine, lacosamide, valproinezuur
Eerste keus bij gegeneraliseerde epilepsie: levetiracetam, lamotrigine, valproinezuur
Absences: ethosuximide, lamotrigine, valproinezuur
bijwerkingen van de medicatie
- carbamazepine
- lamotrigine
- benzodiazepine
- levetiracetam
- lacosamide
- vigabatrin
Ernstige rash bij carbamazepine bij 15% (HLA-B*1502, Azie)
Bij snel opbouwen lamotrigine, risico op ernstige huidreactie
Benzodiazepines: risico op sufheid, meer slijm/kwijlen
Levetiracetam: agressie, boosheid bij daarvoor gevoelige personen
Lacosamide kan soms eufoor gevoel en verslaving geven
Vigabatrin kan bij langdurige gebruik retina schade geven
waardoor wordt de lamotrigine spiegel beinvloedt?
door anti-conceptie
aan wie schrijf je valproinezuur niet voor?
valproinezuur is teratogeen; niet voorschrijven aan vrouwen in vruchtbare levensfase
Foetaal valproaat syndroom
- neurale buisdefecten
- verminderd IQ/ADHD/ASD
- hartafwijkingen
- dysmorfe kenmerken
wanneer stoppen met medicatie?
na 2 jaar aanvalsvrijheid bespreek je of er gestopt kan worden. kans op recidief neemt dan niet meer heel erg af
Recidiefkans na 2 jaar aanvalsvrijheid (en normaal EEG) :
- Bij volwassenen 40%
- Bij kinderen 30%
- Recidiefkans na 0,5 of 1 jaar aanvalsvrijheid: bij volwassenen: niet bekend, bij kinderen: 50%
Afbouwen: in 4 tot 8 weken
wat doen als medicatie niet werkt?
epilepsie chirurgie
- 1 focus, goed te identificeren op EEG en liefst MRI
- veilig te reseceren
- 70-90% goed resultaat
ketogeen dieet
- hersenen hebben zelf geen energievoorraad, gebruikt glucose uit bloed
- als brandstof op is ga je over op vetverbranding, je maakt dan ketonen ipv glucose
- ketonen ook gebruikt als energiebron voor hersenen en is signaal voor hersenen dat ze rustiger aan moeten doen waardoor de processen langzamer gaan lopen–> minder epilepsie
neuromodulatie
- nervus vagus stimulatie
- deep brain stimulation
hoe kom je in ketose?
- Vasten
- voeding vooral vet, weinig koolhydraten: Atkins+, klassiek ketogeen
- Met toevoegen van medium chain triglycerides (MCT dieet)
- Bijwerkingen/risico’s: hypoglycemieen, groeivertraging, vitamine
deficiëntie, osteoporose - 50% kans op succes (=50-100% aanvalsreductie)
