235 - Epilepsie Flashcards
Quelles sont les 3 phases d’une crise généralisée tonico-clinique ? Les décrire
- Phase tonique : contraction musculaire généralisée d’environ 10 à 20 secondes débutant par une perte de connaissance brutale avec chute
- Phase clinique : secousses musculaires rythmiques bilatérales et généralisées
- Phase résolutive : coma hypotonique, respiration stertoreuse puis confusion post-critique qui peut durer plusieurs heures
Quels sont les 3 facteurs déclenchants à rechercher à l’interrogatoire après une crise généralisée tonico-clonique chez un patient épileptique connu ?
- Privation de sommeil
- Prise excessive d’alcool
- Interruption brutale d’un traitement antiépileptique
Quels sont les examens complémentaires à réaliser devant une première crise d’épilepsie ?
- NFS plaquettes
- Bilan d’hémostase : TP, TCA
- Ionogramme sanguin
- Créatininémie
- GLYCÉMIE À JEUN
- Bilan phosphocalcique
- ALCOOLÉMIE et/ou toxiques urinaires selon le contexte
- TDM cérébral
- EEG : peut être normal à distance de la crise
Quelles sont les 5 caractéristiques de l’institution d’un traitement antiépileptique de fond ?
- Monothérapie
- Augmentation de la dose progressive jusqu’à dose minimale efficace
- Information et éducation du patient : doses, observance, efficacité, durée du traitement, éviction des facteurs déclenchants, conduite à tenir en urgence
- Suivi régulier
Quelles sont les 2 molécules recommandées en première intention en traitement de fond d’une épilepsie généralisée idiopathique ?
- Lamotrigine (lamictal)
- Valproate (dépakine)
Quelles sont les 3 molécules recommandées en première intention en traitement de fond d’une épilepsie partielle ?
- Carbamazépine (tégrétol)
- Valproate (dépakine)
- Lévétiracétam (keppra)
Quels sont les 3 traitements de fond envisageables chez une patiente qui souhaite poursuivre une contraception par pilule oestroprogestative ?
- Valproate (dépakine)
- Gabapentine (neurontin)
- Lamotrigine (lamictal) : attention au risque de diminution de l’effet de la lamotrigine
- -> Ne sont pas inducteurs enzymatiques
Quelle est la molécule à privilégier en traitement de fond d’une patiente enceinte ?
Lamotrigine (lamictal)
Quelles sont les 5 précautions à prendre durant la grossesse d’une patiente traitée par valproate ?
- Acide folique PO à partir de 2 mois avant la conception et durant toute la grossesse : prévention des malformations du tube neural
- Vitamine D PO pendant les 2 derniers mois de grossesse
- Dosage régulier du taux plasmatique de valproate
- Dépistage des anomalies de fermeture du tube neural :
. Echographies obstétricales répétées
. Dosage sérique de l’alphaprotéine et de la cholinestérase
Que devez-vous prescrire le dernier mois de la grossesse d’une patiente traitée par un antiépileptique inducteur enzymatique ?
Vitamine K PO
Quelles sont les 4 conditions à réunir avant d’envisager le traitement chirurgical curatif d’une épilepsie ?
- Epilepsie partielle sévère
- Crises persistantes malgré un traitement adapté
- Foyer épileptogène à l’origine des crises limité et bien repéré
- Séquelles fonctionnelles post-op absentes ou peu invalidantes
Quelles doivent êtres vos 7 actions immédiates devant un état de mal épileptique en milieu hospitalier ?
- Mise en POSITION LATÉRALE DE SÉCURITÉ
- DÉSOBSTRUCTION DES VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES
- O2 au masque
- Scope cardiorespiratoire + oxymètre de pouls
- VVP
- Rechercher et traiter une HYPOGLYCÉMIE
- Introduction d’un traitement anticonvulsivant de courte durée d’action en 1ère intention : CLONAZEPAM IV (rivotril)
Quels sont les 2 antiépileptiques d’action prolongée recommandés en cas d’échec du rivotril dans la prise en charge de l’état de mal épileptique ?
- Phénytoïne (prodilantin) IV
- Phénobarbital (gardénal) IV (toujours associé au rivotril IV)
Quels sont les 3 types de crise d’épilepsie généralisée ?
- Crise tonico-clinique
- Crise myoclonique
- Absences
Quels sont les 3 examens biologiques à prescrire pour la surveillance d’un traitement par dépakine ?
- Transaminases : risque d’hépatite cytolytique
- NFS plaquettes : risque de thrombopénie
- TP
Quelle est l’effet indésirable aigu grave dont il faut avertir le patient au cours d’un traitement par lamictal ?
- ERUPTIONS CUTANÉES GRAVES : toxidermie médicamenteuse –> risque de syndrome de Stevens-Johnson/Lyell
- Arrêter le traitement en urgence devant toute éruption cutanée : éducation du patient
Quels sont les différents types de crise épileptique ?
- Crise généralisée : . Tonico-clonique . Myoclonique . Absence - Partielles : . Motrices : Bravais-Jacksonienne, focale, versive, phonatoire . Sensitive . Sensorielles : visuelle, auditive, olfactive . Végétative . Psychique . Partielle avec automatisme - Parmi les crises partielles : . Simple : sans perte de connaissance . Complexe : avec perte de connaissance . Simple secondairement généralisée
Quelles étiologies doivent être évoquées devant une crise d’épilepsie ?
- Idiopathiques : toujours rechercher un facteur déclenchant associé
- Métaboliques :
. Hypoglycémie
. Dysnatrémie
. Dyscalcémie
. Insuffisance rénale ou hépatique sévère - Toxiques :
. Ethylique : ivresse convulsivante, crise de sevrage, épilepsie alcoolique
. Médicaments : sevrage ou surdosage
. CO
. Cocaïne - Infectieuses : méningite, méningoencéphalite, abcès, abcès palustre grave
- Vasculaire : AVC, hématome cérébral, thrombophlébite cérébrale, hémorragie méningée, malformation artério-veineuse, encéphalopathie hypertensive
- Tumorale : métastase, tumeur cérébrale primitove
- Traumatique : trauma crânien, hématome sous-dural
Comment mener l’interrogatoire face à une crise d’épilepsie ?
- Atcd médicaux personnels et familiaux
- Développement psychomoteur et intellectuel antérieurs
- Circonstances de la crise : facteur déclenchant, médicaments et sevrage, trauma crânien récent, type de crise et mode de début (focal ou généralisé)
Que rechercher à l’examen clinique face à une crise d’épilepsie ?
- Fièvre
- Syndrome méningé
- Signes de localisation
- Déficit post-critique (paralysie de Todd)
- HTIC : fond d’oeil
- HTA
- Signes de déshydratation
Quels examens paracliniques demander face à une crise d’épilepsie ?
- Biologiques :
. NFS, plaquettes, hémostase
. Ionogramme sanguin, urée, créatininémie
. Glycémie
. Calcémie et albuminémie, phosphorémie, magnésémie
. Alcoolémie, dosage de médicaments et de toxiques dans le sang et les urines (selon le contexte clinique)
. PL APRES le TDM si syndrome méningé fébrile
. Hémocultures (si syndrome méningé fébrile) - Imagerie :
. TDM cérébrale sans et avec injection –> à refaire 3 mois plus tard si normale
. IRM cérébrale avec gado - EEG de veille, sommeil, voire EEG + vidéo
Quelles sont les indications du dosage plasmatique des anti-épileptiques ?
- Initial de référence (une fois l’équilibre atteint et les crises contrôlées)
- Persistance ou récidive sous traitement
- Grossesse
- Interaction médicamenteuse potentielle
- Effets indésirables liés à un possible surdosage, ou mauvaise tolérance
- Insuffisance rénale ou hépatique sévère
- -> A faire le matin à jeun
- -> Pas d’indication pour les anti-épileptiques de seconde génération
Quelle est votre attitude face à une crise d’épilepsie aiguë ?
- Urgence thérapeutique
- Mettre en PLS
- Libérer les VADS
- Oxygénothérapie aux lunettes nasales
- Vérifier la glycémie capillaire
- Si persistance > 3 min : benzodiazépine par voie rectale ou orale (face interne de la joue) –> diazépam 0,5 mg/kg sans dépasser 10 mg
- Surveillance rapprochée
Comment instituer un traitement antiépileptique de fond ?
Traitement indiqué si plus d’une crise spontanée, avec diagnostic certain (clinique et EEG) :
- Monothérapie
- Augmentation progressive des doses (sauf phénytoïne et valproate)
- Surveiller les interactions médicamenteuses
- Attention aux traitements inducteurs enzymatiques si contraception orale (carbamazépine, lévétiracétam…)
- Suivi de :
. L’efficacité : fréquence des crises
. La tolérance : effets indésirables
. En cas d’effet idiosyncrasique : toxidermie, aplasie médullaire –> ARRÊT immédiat et définitif du médicament + pharmacovigilance
- Si échec : autre anti-épileptique en monothérapie, avec substitution progressive
- Si échec de toutes les monothérapies : polythérapie
Quelles mesures associées sont indispensables dans le cadre de l’épilepsie ?
- Education thérapeutique :
. Régularité des prises
. Eviter les facteurs déclenchants (café, alcool, privation de sommeil)
. Eviter les sports potentiellement dangereux, accompagnement pour la baignade - Soutien psychologique
- Contre-indication à la conduite automobile :
. Incompatibilité définitive pour les poids louds
. Si pas de crise > 1 an : compatibilité temporaire pour véhicule léger accordé par une commission d’aptitude après avis d’experts - Contre-indication des métiers avec un risque vital (pilote, poste de sécurité, travail en hauteur)
- Prise en charge à 100 %
Votre patiente épileptique connue vous demande si une grossesse est envisageable, que lui répondez-vous ?
Oui une grossesse est envisageable mais attention car le traitement expose au risque malformatif :
- Prise en charge multidisciplinaire
- Grossesse programmée
- Epilepsie stabilisée
- Traitement en monothérapie
- Préférer la Lamotrigine (mais ne pas changer de traitement si épilepsie bien équilibrée)
- Apports :
. Acide folique 5 mg/jour de 2 mois avant la grossesse jusqu’à la fin (indispensable au 1er trimestre)
. Vitamine K 20 mg/jour le dernier mois si inducteur enzymatique (pas Lamotrigine)
. Vitamine D 3 gouttes/jour les 2 derniers mois
- Surveillance :
. Dosage plasmatique des antiépileptiques
. Echographies répétées
. Dosage de l’α-foeto-protéine et de la cholinestérase érique (évaluation du risque d’anomalies de fermeture du tube neural)
Qu’est-ce qu’un état de mal épileptique ?
- Crise > 30 min
- Ou rapprochées sans retour normal à la conscience entre les crises
- Particularité de l’état de mal épileptique tonico-clonique généralisé :
. Etat de crise si > 5 minutes ou subintrante
. Etat de mal réfractaire si > 30 minutes
Quel est le traitement d’un état de mal épileptique ?
- Etat de mal épileptique < 30 minutes :
. Clonazépam –> réévaluation à 5 min
Si persistance :
. Clonazépam + Fosphénitoïne –> réévaluation à 30 minutes
ou
. Clonazépam + phénobarbital –> réévaluation à 20 minutes
Si persistance : essayer l’autre association et réévaluation selon les mêmes modalités
Si persistance : anesthésie générale + Thiopental ou Propofol ou Midazolam
- Etat de mal réfractaire > 30 minutes :
D’emblée :
. Clonazépam + Fosphénitoïne –> réévaluation à 30 minutes
ou
. Clonazépam + phénobarbital –> réévaluation à 20 minutes
Si persistance : anesthésie générale + Thiopental ou Propofol ou Midazolam
