133 - AVC Flashcards
Quelles sont les principales étiologies d’accidents ischémiques cérébraux ?
- Athérosclérose (cause n°1) : sténose, embolie
- Cardiopathie emboligène : ACFA, valvulopathie, infarctus du myocarde, endocardite infectieuse
- Infarctus lacunaire
- Dissection artérielle
- Thrombophilie
- bascularites du SNC inflammatoires et infectieuses
Quels sont les 3 réseaux anastomotiques permettant une suppléance vasculaire cérébrale en cas d’ischémie ?
- Polygone de Willis
- Anastomoses extra-intracrâniennes via l’artère ophtalmique
- Anastomose corticales entre les branches distales des artères cérébrales
Quelles sont les signes cliniques d’un accident ischémique sylvien superficiel ?
Troubles neurologiques de début brutal
- Troubles sensitivo-moteurs et visuels controlatéraux à la lésion :
. Hémiplégie brachiofaciale
. Hémianesthésie superficielle et profonde
. HLH ou quadranopsie
- Troubles neuropsychologiques (hémisphère-dépendants) :
. Atteinte de l’hémisphère majeur :
- Aphasie de Broca (branches antérieures de la sylvienne)
- Aphasie de Wernicke (branches postérieures de la sylvienne)
- Apraxie idéomotrice
- Syndrome de Gerstmann : anosognosie digitale, indistinction droite/gauche, acalculie, agraphie
. Atteinte de l’hémisphère mineur :
- Syndrome d’Anton Babinski : anosognosie, hémiasomatognosie
- Anosodiaphorie
- Héminégligence motrice ou visuelle
- Parfois : syndrome confusionnel
Citez 2 caractéristiques qui opposent les aphasies de Broca et de Wernicke
- Broca : aphasie non fluente avec manque du mot mais compréhension conservée
- Wernicke : fluente voire logorrhéique mais troubles de la compréhension
Quelles sont les 6 composantes du syndrome alterne de Wallenberg ?
Infarctus dans le territoire de l’artère de la fossette latérale du bulbe
- Débute par des vertiges, céphalées postérieures, vomissements, possible hoquet
- Homolatéral à la lésion :
. Atteinte du V : anesthésie faciale dissociée (thermoalgique)
. Atteinte des IX X XI : troubles de la déglutition, phonation, hoquet, paralysie de l’hémivoile, hémipharynx, corde vocale
. Syndrome de CBH
. Hémisyndrome cérébelleux
. Syndrome vestibulaire
- Controlatéral à la lésion :
. Hémianesthésie thermo-algique uniquement, respectant la face
Quelles sont les 3 composantes du syndrome de Claude-Bernard-Horner ?
- Ptosis
- Myosis
- Enophtalmie
Quelles sont les 5 séquences IRM demandées en urgence devant un AVC ?
- Diffusion
- T1
- T2*
- T2 FLAIR
- ARM du polygome (TOF)
Quels examens complémentaires demandez-vous devant un AVC ou AIT ?
PREMIÈRE INTENTION : - Imagerie cérébrale en URGENCE : . IRM et ARM cérébrale : diffusion, T1, T2*, FLAIR . TDM non injecté - Biologiques préthérapeutiques : . NFS, plaquettes . Hémostase (TP, TCA) . Ionogramme sanguin, fonction rénale - Biologiques étiologiques : . Syndrome inflammatoire : VS, CRP . Glycémie, HbA1C . Bilan lipidique : cholestérol total, LDL, HDL, triglycérides . Enzymes cardiaques - ECG (troubles du rythme ou insuffisance coronarienne aiguë) - Radio de thorax - Imagerie cervico-thoracique : . Echodoppler des vaisseaux du cou (athérome, dissection) . Doppler transcrânien . ETT ± ETO (cardiopathie emboligène)
DEUXIÈME INTENTION :
- Artériographie cérébrale (suspicion vascularite cérébrale)
- PL (suspicion pathologie infectieuse ou inflammatoire)
- Holter cardiaque
- Hémocultures si fièvre
- Hémostase complète, bilan de thrombophilie
- Bilan immunologique
- Sérologies VIH, TPHA-VDRL
Quelles sont les 4 cardiopathies emboligènes les plus fréquemment rencontrées en cas d’AVC ?
- ACFA
- Valvulopathie : rétrécissement mitral
- Endocardites
- Infarctus du myocarde
Quelles sont les 3 manifestations cliniques locales d’une dissection carotidienne extra-crânienne (en dehors des signes dus à l’ischémie cérébrale) ?
- Céphalées fronto-orbitaires homolatérales
- Cervicalgies
- Syndrome de CBH homolatéral par atteinte du faisceau sympathique péricarotidien
Quel traitement mettez-vous en place dans les 24 premières heures face à un AVC ?
URGENCE THÉRAPEUTIQUE
- Transfert en USINV
- Traitement antithrombotique : APRÈS ÉLIMINATION d’une hémorragie cérébrale
. Thrombolyse IV si délai < 4h30 et hors contre-indications
. Anti-agrégant plaquetttaire par Aspirine (160 à 300 mg/jour) à débuter précocement
- Mesures associées :
. Repos au lit strict (jusqu’à vérification TSA)
. Liberté des voies aériennes supérieures :
- O2 si besoin
- Kiné si besoin
. Arrêt de l’alimentation orale et SNG si troubles de déglutition
. Respect de la TA jusqu’à 220/120 mmHg
. Lutte contre l’hyperglycémie, l’hyperthermie, l’ulcère de stress
. Prévention des complications thrombo-emboliques : anticoagulation à dose préventive
. Rééquilibration hydro-électrolytique
. Nutrition hypercalorique hyperprotidique
. Nursing, soins de bouche, soins oculaires, matelas anti-escarre
. Rééducation précoce motrice et orthophonique
- Surveillance :
. Monitoring cardiorespiratoire, tensionnel, saturation en continu
. Examen neurologique pluriquotidien (+ vigilance)
. Déglutition avant chaque repas
. Signes de phlébite et embolie pulmonaire
. Diurèse
. Température
. Examens biologiques (NFS, hémostase, glycémie, fonction rénale et ionogramme sanguin…)
Quelles sont les 2 composantes du traitement préventif des des récidives après un AVC ischémique d’origine indéterminée ?
- PRISE EN CHARGE DES FR CV :
. Contrôle de la TA (objectif < 14/9) : diurétiques thiazidiques ± inhibiteurs de l’enzyme de conversion et diminution des apports en sel (< 6 g/jour)
. Statine pour LDL < 1 g/L
. Sevrage tabagique
. Equilibration d’un éventuel diabète : TA < 130/80, HbA1C < 6,5
. Réduction du poids corporel envisagée si tour de taille > 88 cm chez la femme / 102 cm chez l’homme
. Activité physique régulière (30 min/jour) - Antiagrégant plaquettaire au long cours : aspirine 250 mg/jour
- Traitements hormonaux : arrêter traitements de la ménopause, contre-indication formelle et définitive à contraception oestroprogestative
- Si cardiopathie emboligène : anticoagulant à dose efficace par AVK (INR cible 2-3)
Quelles sont les 4 composantes d’un “état lacunaire” secondaire à un maladie des petites artères ?
- Syndrome pseudobulbaire : . Troubles de la phonation . Troubles de la déglutition . Rires et pleurs spasmodiques - Marche à petits pas - Troubles sphinctériens - Détérioration des fonctions cognitives
Quels sont les 4 tableaux cliniques les plus fréquents d’une maladie des petites artères ?
- Hémiplégie motrice pure le plus souvent proportionnelle : atteinte de la capsule interne
- Hémianesthésie pure touchant les sensibilités superficielles et/ou profondes : atteinte du thalamus
- Dysarthrie + main malhabile : atteinte du pied de la protubérance
- Hémiparésies + hémisyndrome cérébelleux : atteinte de la protubérance ou de la capsule interne
Quels sont les 3 principaux diagnostics différentiels à évoquer devant un AIT ?
- Crise d’épilepsie partielle
- Aura migraineuse
- Hypoglycémie
Quelles sont les 3 manifestations cliniques retrouvées en cas de thrombophlébite cérébrale ?
- HTIC : nausées/vomissements, céphalées +++, troubles de la vigilance, oedème papillaire au FO
- Crises d’épilepsie partielles ou généralisées
- Signes déficitaires neurologiques focaux : déficit moteur, aphasie, exophtalmoie, ophtalmoplégie douloureuse
Quel est le traitement médicamenteux de la thrombophlébite cérébrale ?
ANTICOAGULATION À DOSE EFFICACE par héparine avec relais par AVK pour une durée de 3 mois minimum
Quelles sont les 4 manifestations pouvant être associées à un hématome cérébral intraparenchymateux à rechercher au scanner cérébral sans injection ?
- Hémorragie méningée et/ou ventriculaire associées
- Evaluation de l’importance de l’oedème péri-lésionnel (hypodensité entourant l’hématome)
- Effet de masse
- Hydrocéphalie aiguë : fréquente dans les hématomes cérébelleux ou en cas d’inondation ventriculaire
Quelles sont les 5 causes les plus fréquentes d’hémorragie intraparenchymateuse cérébrale non traumatique ?
- HTA CHRONIQUE : hématomes profonds le plus souvent
- Rupture de malformation vasculaire : MAV, anévrysme
- Tumeur cérébrale
- Traitements anticoagulants
- Angiopathie amyloïde : hématomes lobaires le plus souvent
Quel est l’objectif tensionnel en cas d’hématome cérébral intraparenchymateux ?
TA < 185/110
Quels sont les signes cliniques d’un AVC sylvien profond ?
Début brutal
- Hémiplégie massive et proportionnelle controlatérale
- Troubles de la vigilance fréquents
- Absence de troubles sensitifs en général (sauf atteinte des fibres sensitives de la capsule interne)
- Absence d’HLH
Qu’est-ce qu’un AVC sylvien total ?
Superficiel + profond = gros risque d’engagement cérébral
Quels sont les signes cliniques d’un infarctus du territoire de l’artère cérébrale antérieure ?
Début brutal, rarement seul (association à atteinte sylvienne)
- Troubles controlatéraux à la lésion :
. Monoplégie crurale ou hémiparésie prédominant sur le membre inférieur
. Mutisme
. Syndrome frontal : apathie, indifférence, euphorie, troubles de l’attention, grasping, persévérations, comportements de préhension, troubles du comportement sphinctérien
- Parfois bilatéral :
. Mutisme akinétique
. Incontinence urinaire
. Hémiparésie bilatérale
. Grasping bilatéral
Quelles sont les contre-indications de la thrombolyse face à un AVC ?
- Délai > 4h30
- Hémorragie cérébrale
- Maladie hémorragique ou trouble de l’hémostase
- Troubles de la vigilance
- Œdème cérébral de grande taille
- Endocardite infectieuse
- AVC étendu (NIHSS > 25)
- Crise convulsive
- HTA sévère
- Hypo/hyperglycémie sévère
Quels examens complémentaires demandez-vous en cas de thrombophlébite cérébrale ?
En URGENCE :
- TDM cérébrale sans et avec injection + AngioTDM
. Signe du Delta
. Hypodensité ou hyperdensité spontanée
- IRM et ARM = meilleur examen non invasif
- Artériographie cérérbale : uniquement si examens non invasifs négatifs
- Biologiques : NFS, plaquettes, hémostase, VS, CRP (troubles de l’hémostase et sd inflammatoire)
Quelles sont les étiologies de thrombophlébite cérébrale ?
- Causes générales : . Post-op ou post-partum . Contraception oestroprogestative . Thrombophilie . Cancers . Connectivite : Behcet - Infection loco-régionale : . Foyer ORL . Méningite infectieuse
Qu’évoquez-vous devant une aggravation récente d’un AVC ischémique ?
- Œdème cérébral / engagement cérébral
- Transformation hémorragique
- Extension de l’infarctus / récidive
- Epilepsie
- Hyperthermie
- Métabolique : hypoxie, hyponatrémie, hypoglycémie
Quelles sont les indications u traitement anticoagulant dans un AVC ?
A débuter 48h après le début :
- AIT à répétition (syndrome de menace)
- Dissection extra-crânienne des vaisseaux du cou
- Thrombophlébite cérébrale
- Cardiopathie emboligène avec AIT ou AVC ischémique de petite taille
