234 - Troubles de la conduction Flashcards
Quelle molécules utiliser en 1ère intention dans les troubles de la conduction ?
Isoprénaline en 1ère intention (catécholamines)
Atropine en 2ème intention (anticholinergique )
Dans quels cas utiliser l’atropine en 1ère intention ?
- BSA aigu
- BAV sur IDM inférieur
- Malaise vaso-vagal avec trouble de la conduction
- Intoxication aux digitaliques
Fréquence d’échappement selon la localisation de celui-ci ?
- NAV ↔ 40-50 bpm.
- His ↔ 35-45 bpm.
- Branches & ventricules ↔ < 30 bpm.
Par quelle artère peut être vascularisé le neuf sinusal ?
Coronaire Droite ou Circonflexe
Causes extrinsèques de dysfonction sinusale :
HyperK
Prise médicamenteuse (anti-arythmiques +++)
Hypertonie vagale ou réflexe vagal
Quelles peuvent êtres les origines des causes intrinsèques de dysfonction sinusale ?
Causes cardiaques
Causes post-chirurgicales
Causes neurologiques
Autres pathologies
Comment différencier les DS par hypervagotonie des autres causes ?
➢ Test à l’atropine ou test d’effort normalisent la situation
ECG d’un BSA I ?
- Allongement de la conduction sino-auriculaire SANS anomalies ECG.
ECG d’un BSA II ?
Blocage complet & intermittent de la conduction sino-auriculaire :
• Ø ondes P de manière intermittente à l’ECG :
➢ Aspect de pause avec tracé plat :
• Longueur de la pause variable.
dans le type 1
dans le type 2 : Intervalle RR sans onde P ↔ multiple du RR de base.
Quels sont les deux types de BSA II :
Type 1 : périodes de Wenckebach : les intervalles RR s’allongent ou se raccourcissent jusqu’à ce que ça saute
Type 2 : BSA fixe : onde P disparait au rythme 2/1 ou 3/1 …Intervalle RR sans onde P ↔ multiple du RR de base.
Aspect ECG d’un BSA III :
- Blocage complet et total de la conduction sino-auriculaire :
• Ø ondes P sur plusieurs QRS avec le plus souvent échappement jonctionnel (parfois atrial bas situé )
Que faire en cas de découverte d’un BSA sur un ECG ?
• Confirmer que les anomalies ECG sont responsables des symptômes :
➢ Holter +++ avec journal des symptômes.
+ ETT : étiologie ?
+/- rechercher une insuffisance chronotrope : test d’effort
Que faire en cas de découverte d’un BSA sur un ECG si suspicion d’un mécanisme vagal chez le jeune ?
- Test d’inclinaison.
* Test à l’atropine
Que faire en cas de découverte d’un BSA sur un ECG si suspicion d’hyperréflectivité chez le sujet âgé ?
• Compression prudente d’une carotide puis l’autre :
➢ Pendant 5 secondes après vérification de l’Ø de souffle.
➢ Positif si pause > 3sec ou ↓ TA > 50 mmHg :
• Normalement modeste bradycardie.
PEC d’un BSA aigu ?
JAMAIS de PM en aigu
Atropine IV +++
Indications à un stimulateurs dans les BSA chroniques ?
Indiscutable:
Dysfonction sinusale documentée symptomatique et sans cause réversible
si pas de dysfonction sinusale mais bradycardie sinusale < 40/min on peut le discuter si :
- symptômes
- si diurne chez le sujet âgé pauci-symptomatique
on le discute aussi si
- Syncope non documentée sans autre explication retrouvée
- TRSC >800ms
- pause > 3-4 secondes chez le sujet âgé
Quel stimulateur utiliser dans les BSA ?
stimulateur double chambre type DDDR
Par quelles artères peut être vascularisé le Noeud AV ?
Par une artère septale inférieure venue de la coronaire D dans 90 % des cas ou par la circonflexe dans 10 % des cas
Comment savoir dans les BAV si le siège est intranodal ou infrahissien ?
S’aider de la largueur des QRS, du type de BAV
Confirmation avec l’EEP et l’étude de la durée de AH et de HV.
Qu’est ce qu’un bloc de haut degré ?
- Plusieurs ondes P bloquées consécutives.
* Ou conduction rythmées type 3/1 ,.. ( on peut pas savoir pour le 2/1)
Vers quel TDR peut évoluer un BAV ?
Le BAV ralentit la FC donc augmente le QT donc risque majoré de torsade de pointes
pour le BAV III ++++
PEC d’un BAV complet sur infarctus inférieur ?
➢ TTT par atropine : Une des rares indications avec le malaise vaso-vagal & l’intoxication aux digitaliques.
➢ Stimulation temporaire parfois nécessaire :Risque d’asystolie.
Exceptionnellement si non régressif à J15 :
• Discuter la pose d’un stimulateur.
• Surtout vu si revascularisation tardive
Quelles maladies sont fréquemment en cause dans les BAV congénitaux ?
• Dans 30% des cas :
➢ Mère atteinte de LED ou du syndrome de Goujerot Sjogren avec :
• Ac anti-SSA chez la mère.
• AntiRNP soluble chez l’enfant.
Quel bilan étiologique de 1ère intention réaliser devant la découverte d’un BAV ?
- ETT.
- Marqueurs de nécrose ♥ → TnUs.
- Kaliémie.
TTT de la torsade de pointes ?
➢ Magnésium.
➢ Isoprénaline & SEES → ↑ FC et donc diminuer le QT
TTT du BAV symptomatique dans l’urgence ?
- Devant une bradycardie symptomatique due à un BAV → souvent 3 ou 2 de haut degré :
• 1e intention :
➢ Isoprénaline (Isuprel) IVL/IVSE :
• Objectif de fréquence > 50bpm.
• 2e intention :
➢ SEES posée via la veine jugulaire ou fémorale droite.
Intérêt des coups de poings sternaux
éventuellement voire MCE en l’atteinte des catécholamines & SEES
Indications indiscutables de pose de PM dans les BAV :
BAV 2 ou 3 symptomatique
BAV3 sans cause curable/réversible
BdB alternant même asymptomatique
BAV 2 ou 3 asymptomatique persistant après chirurgie valvulaire ou TAVI
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BAV 3 congénital si Asymptomatique avec FC < 50 chez l’enfant Retentissement hémodynamique Pauses prolongées QT long
BAV 2 ou 3 asymptomatique avec myopathie de Steinert
Que suspecter devant un bloc de branche avec symptômes ?
BAV paroxystique associé ou cardiopathie
Bloc de branche isolé → toujours asymptomatique
Quel BdB peut parfois être bénin ?
Le BDB droit
BDB G : JAMAIS bénin → correspond à un marqueur
Définition d’un bloc alternant ?
• BdB D complet + BdB G complet.
Ou
• Alternance HBAG & HBPG + BdB D complet
Dans quelles situations retrouve t on un bloc alternant ?
- Bilan de syncope du sujet âgé.
* IDM antérieur.
Définition d’un HBAG :
Déviation axiale : GAUCHE -45 à -75° QRS : 80-120ms DI-aVL : qR DII-DIII-aVF : rS S3>S2 en profondeur
V6 : s
Définition d’un HBPG :
Déviation axiale : DROITE >100° QRS : 80-120ms DI-aVL : RS ou Rs DII-DIII-aVF : qR S1Q3
Définition d’un bloc trifasciculaire :
• Annonce le bloc infra-hissien complet. • Terme utilisé abusivement : ➢ Forme incontestable : • Alternance de BdBD & BdBG. • Alternance HBAG & HBPG sur fond de BdBG. ➢ Dénomination abusive : • PR allongé avec bloc bifasciculaire.
Quel examen en cas de
- BdB isolé associé à une syncope avec cardiopathie
- BdB associé à une perte de conscience sans mise en évidence d’un BAV 2/3 :
EEP ++++
Quand discuter le PM triple chambre en cas de BDB chez l’IC ?
- FEVG < 35% & NHYA>II malgré un TTT médical optimal bien conduit (IEC + βB + anti-aldostérone).
- Rythme sinusal.
- QRS > 130ms.
Définition d’un bloc de branche fonctionnel ou fréquence dépendant ?
Toute tachycardie peut faire apparaître un bloc de branche fonctionnel
→ vérifier les ECG antérieurs de repos
- Bloc apparaissant :
• Pour une certaine valeur de FC → disparaît en dessous.
• Ou lors du raccourcissement du cycle :
➢ Dans ce dernier cas le bloc est appelé aberration.
Quelle est la première cause de BAV paroxystique ?
Bloc de branche bradycardie dépendant
Que signifient les 3 lettres dans la classification des PM ?
• 1e lettre → cavité stimulée : ➢ A – V – D (auricule + ventricule). • 2e lettre → cavité détectée : ➢ A – V – D • 3e lettre → fonctionnement du PM après détection d’un rythme spontané) : ➢ I (inhibition du PM à la détection). ➢ T (trigger soit stimulation du PM à la détection). ➢ D (les 2).
À partir de quelle valeur de Temps de Récupération Sinusale (TRS) suspecte-on une dysfonction sinusale ?
> 550 ms
Valeur des intervalles du diagnostic de localisation des troubles de conduction atrioventriculaires à l’EEP ?
➢ AH (auricule-His) :
• Bloc nodal si > 150ms (normale < 150ms)
➢ H (His) :
• Bloc hisien si > 40ms.
• Présence de 2 potentiels hisiens H1H2.
➢ HV :
• Bloc infra-hisien si > 70ms (normale < 55ms) :
o Entre les 2 valeurs pas de conclusion formelle possible.
